周泉宇，賀偉，劉堯，廖波，梁勇，夏雨霄

1.西南醫(yī)科大學附屬三六三醫(yī)院 肝膽外科，四川 成都 610041；2.核工業(yè)四一六醫(yī)院 核醫(yī)學科，四川成都 610066

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病首選的外科治療方式[1]。隨著LC的廣泛普及，其適應證也在逐漸擴大，原來的相對禁忌證，也已逐步成為適應證。盡管如此，LC術后醫(yī)源性膽管損傷、血管損傷、出血、殘余結(jié)石和膽囊炎仍是人們關注的焦點。近年來國內(nèi)外大量關于LC的臨床研究報道中，均采用鈦夾、生物夾或體內(nèi)繞結(jié)法扎閉離斷膽囊動脈與膽囊管[2-4]。生物夾價格較昂貴，有時無法完全夾住水腫嚴重的膽囊管，還可能因松動、脫落導致術后膽瘺、出血等并發(fā)癥。而體內(nèi)常規(guī)繞結(jié)法，需使用雙手器械在體內(nèi)交替?zhèn)鬟f線頭做結(jié)，操作難度相對較大。我們在LC術中經(jīng)劍突單孔體內(nèi)繞線結(jié)扎膽囊動脈、膽囊管，安全可靠，且不增加硬件設備及人力成本?，F(xiàn)將初步經(jīng)驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月至2021年12月西南醫(yī)科大學附屬三六三醫(yī)院肝膽胰脾病區(qū)接受LC的1 226例患者臨床資料。研究組患者行經(jīng)劍突單孔體內(nèi)繞線結(jié)扎膽囊動脈、膽囊管的改良法（n=513），對照組患者采用生物夾夾閉膽囊動脈、膽囊管的傳統(tǒng)法（n=713）。兩組男女比例、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、病因、合并基礎疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 研究組與對照組患者一般資料比較

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)腹部超聲、腹部CT等影像學檢查提示膽囊良性疾??；（3）符合LC手術適應證：①有癥狀的膽囊良性疾?。懩医Y(jié)石、膽囊息肉、急性或慢性膽囊炎），②無癥狀的膽囊結(jié)石（結(jié)石直徑＞3 cm、充滿型膽囊結(jié)石、泥沙型膽囊結(jié)石），③瓷化膽囊、萎縮膽囊；（4）體能ECOG≤2分，一般情況可，無絕對手術禁忌；（5）肝功能Child-Pugh A級。

排除標準：（1）術中由于腹腔情況不能繼續(xù)進行腹腔鏡下操作需中轉(zhuǎn)開腹；（2）腹部多次手術，合并嚴重粘連和腸梗阻；（3）合并膽總管結(jié)石及損傷膽總管需放置T管。

1.3 手術方式

兩組均采用氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采取常規(guī)三孔法操作，必要時四孔法。

研究組手術過程如下。（1）氣管插管麻醉，常規(guī)取臍下、劍突下、右鎖骨中線肋緣下三孔法手術。（2）若膽囊周圍有粘連，則靠近膽囊切開、分離粘連，顯露小網(wǎng)膜孔，初步觀察膽總管、肝總管、膽囊管及膽囊動脈走行方向，解剖膽囊三角（圖1），分離膽囊管及膽囊動脈。（3）分離出膽囊管后以分離鉗擠壓確定膽囊管中無結(jié)石嵌頓，術者右手使用分離鉗夾持7 號絲線經(jīng)劍突下戳孔進入腹腔，另一端留在腹腔外。助手以右鎖骨中線操作孔使用膽囊抓鉗牽引膽囊保持膽囊管適當張力及顯露肝門部（圖2）。（4）主刀右手持腔鏡彎鉗在體內(nèi)繞線，收緊結(jié)頭，左手在體外拉線，腔鏡彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭。接下使用同法依次打后繼的第二和第三個結(jié)（圖3）。（5）若血管容易分離暴露，則先處理血管后再處理膽囊管（圖4）。（6）將膽囊從膽囊床上剝離。電烙膽囊床，直視無滲血后紗布條擦拭干凈腹腔。自臍部下戳孔取出膽囊。常規(guī)不放置腹腔引流管。清點紗布條無誤后關閉氣腹，撤離腹腔鏡器械，縫合戳孔（圖5～6）。

圖1 常規(guī)顯露及解剖膽囊三角

圖2 結(jié)扎離斷膽囊管

圖4 結(jié)扎離斷膽囊動脈

圖5 分離膽囊床

圖6 具體打結(jié)操作孔

對照組手術方式采用生物夾夾閉膽囊動脈、膽囊管的傳統(tǒng)法（圖7～9）。

圖7 鏤空膽囊三角

圖8 結(jié)扎夾離斷膽囊動脈

圖9 結(jié)扎夾離斷膽囊管

1.4 觀察指標

（1）術中情況：手術時間、術中出血量、醫(yī)源性肝外膽管損傷；（2）術后情況：術后住院時間，住院花費，出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。（3）出院后對患者進行定期隨訪。記錄患者術后消化不良癥狀、腹腔殘余感染、膽管狹窄、膽管炎、膽管結(jié)石等遠期并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0軟件完成。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術總體情況

與對照組相比，研究組手術時間更短，住院費用更少，術中膽管損傷更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在術中出血量、術后引流管放置、住院時間方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 研究組與對照組患者術中及術后情況比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況

隨訪截至2022 年12 月，兩組術后隨訪率均為100%，術后出血、膽瘺、腹腔感染發(fā)生率方面均無統(tǒng)計學差異（見表2）。研究組術后出血3例，其中2例為劍突下穿刺點肌肉出血，1例為膽囊床小靜脈滲血，均經(jīng)血管線縫合和電灼膽囊床確切止血；術后膽瘺7例，根據(jù)Strasberg分型均為膽管A型損傷，經(jīng)穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流治愈出院。對照組出血11 例，均為膽囊床小靜脈滲血，經(jīng)血管線縫合和電灼膽囊床確切止血；術后膽瘺10例，9例為A型損傷，經(jīng)穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流順利出院；1例為C型損傷，經(jīng)Roux-en-Y肝腸吻合術后出院。兩組術后并發(fā)腹腔感染者均系糖尿病、炎癥重患者，經(jīng)術后繼續(xù)調(diào)控血糖，抗感染等對癥處理，待病情穩(wěn)定后順利出院。

與傳統(tǒng)生物夾夾閉膽囊管、膽囊動脈的方法相比，研究組并未增加因絲線脫落而致膽瘺、出血發(fā)生的風險。此外對照組中5 例患者因長期炎癥刺激導致膽囊管增厚，組織水腫明顯，難以順利置入生物夾夾。遂先予以7#絲線雙重結(jié)扎，顯露更多空間后再予以生物夾夾閉，以確保無生物夾脫落風險。

3 討論

正確精準解剖膽總管、肝總管及膽囊管是LC手術的重點和成功的關鍵。由于Calot三角區(qū)結(jié)構(gòu)復雜，加之膽道先天性變異、膽囊三角嚴重炎癥和術者主觀因素把膽總管錯認為膽囊管等原因，解剖膽囊三角相對困難，容易發(fā)生膽管損傷，膽瘺、膽管狹窄及感染等不良后果[5-6]，嚴重影響術后恢復，導致再次手術甚至反復手術的嚴重后果，嚴重者還可導致患者死亡。同時術中精準解剖和顯露膽囊三角也是預防LC術后醫(yī)源性損傷的關鍵舉措[7]。

目前LC術中離斷膽囊動脈與膽囊管最常規(guī)方法是利用生物夾實施階梯法夾閉膽囊動脈與膽囊管[8]。盡管操作便捷，但生物夾價格較昂貴，在一定程度上會增加患者的經(jīng)濟負擔。并且急性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作合并結(jié)石嵌頓、化膿性結(jié)石性膽囊炎、壞疽性膽囊炎及萎縮性結(jié)石性膽囊炎等復雜困難型膽囊炎患者的膽囊常伴有充血、水腫或萎縮，膽囊壁增厚，膽囊管水腫變粗，Calot三角縮短，解剖不清，手術難度大，容易造成膽管、血管及腸管的意外損傷[9]。此時生物夾可能無法完全夾閉較粗大的膽囊管，在一定程度上增加了膽瘺的可能性[10]。對于炎性水腫的病例，夾閉膽囊管和血管的生物夾還可能因松動、脫落導致術后膽瘺、出血等并發(fā)癥。甚至有文獻報道生物夾全部脫落并游走進入膽總管引起梗阻性黃疸[11]。

我們認為外科用絲線相對于鈦夾或生物夾更“細”，需要利用的膽囊管更短，且沒有直接鉗夾和壓榨操作。采用絲線結(jié)扎可以縮窄增粗的膽囊管并進一步暴露膽囊三角周圍空間，術者對肝十二指腸韌帶右側(cè)出血點處理及肝總管、膽總管顯露將更加從容。尤其是對于某些慢性膽囊炎患者，膽囊管直徑甚至可達1.0 cm以上，且組織水腫明顯（見圖10）。此時采用膽囊管結(jié)扎法可有效避免傳統(tǒng)的生物夾可能帶來的夾閉不全、移位或組織切割等風險。并且采用絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈并不會延長手術時間，反而減少了手術時間。當然，作為先決條件，熟練的腹腔鏡打結(jié)技術是必需的。

圖10 粗大水腫的膽囊管，難以直接生物夾夾閉

目前的絲線結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈的文獻報道常采用體內(nèi)常規(guī)繞結(jié)法或者推結(jié)器[9，12]。體內(nèi)常規(guī)繞結(jié)法，需使用雙手器械在體內(nèi)交替?zhèn)鬟f線頭做結(jié)，操作難度相對較大，需要兩鉗之間反復遞線，影響操作流暢性，而且存在兩平行器械互相干擾的可能。而本改良結(jié)扎方法主刀右手持腔鏡彎鉗在體內(nèi)繞線，收緊結(jié)頭，左手在體外拉線，腔鏡彎鉗在體內(nèi)拉線，收緊結(jié)頭；接下使用同法依次打后繼的第二和第三個結(jié)。該法較傳統(tǒng)繞結(jié)方法更為快速、方便，可有效縮短手術時間，并且無需準備專用推結(jié)器。

研究組的手術時間、術中膽管損傷發(fā)生率與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在LC中，膽管損傷最常見的原因是將膽總管或肝總管誤認為膽囊管，尤其是在膽囊管增粗增長的病例中[13]。研究組未見膽管損傷報道，可能原因為有更多的顯露空間，術者可較為從容地進行解剖，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。這也說明絲線結(jié)扎和使用價格昂貴的生物夾具有一樣的可靠性，且適用于水腫嚴重、無法安置生物夾的情況。此外，該方法可在一定程度上降低住院費用，可在有傳統(tǒng)LC基礎的基層醫(yī)院順利開展，具有一定的推廣應用價值。