李芷西，黃少堅(jiān)，賀卓，黃嘉明，張起帆，周杰，王愷

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州 510515

門靜脈高壓癥是指由各種原因引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，其中最常見(jiàn)的病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化[1]。在我國(guó)，慢性乙型病毒性肝炎是肝硬化最常見(jiàn)的病因[2]；而導(dǎo)致患者預(yù)后不良或死亡的原因通常是急性的消化道大出血或肝性腦病[3]。對(duì)于失代償期的門靜脈高壓癥治療，指南推薦有胃鏡治療、脾切除和或門-奇靜脈斷流術(shù)、經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)、血管介入治療和肝移植等方式[3]。脾切除手術(shù)作為一種成熟的術(shù)式，能夠很大程度上糾正門靜脈高壓癥所引起的脾功能亢進(jìn)、降低門脈血流和壓力[4]。腹腔積液作為脾切除術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，部分學(xué)者認(rèn)為可能與門靜脈血栓形成、術(shù)后肝功能異?；虻桶椎鞍姿接嘘P(guān)[5-7]，但其發(fā)生原因沒(méi)有總結(jié)性報(bào)道，也是一個(gè)亟待解決的臨床難點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析乙肝肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除患者的臨床數(shù)據(jù)，旨在建立能夠預(yù)測(cè)導(dǎo)致術(shù)后腹腔積液的模型，為腹腔積液的治療和預(yù)防提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院肝膽外科2017年1月1日至2023年2月28日收治的121例乙肝肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除患者資料。根據(jù)患者術(shù)后B超是否存在腹腔積液，將患者分為腹腔積液組（n=32）和無(wú)腹腔積液組（n=89）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乙肝肝硬化門靜脈高壓癥診斷明確，經(jīng)術(shù)前評(píng)估符合脾切除手術(shù)適應(yīng)證無(wú)絕對(duì)禁忌證，Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)或B級(jí)；簽署知情同意書(shū)；（2）術(shù)者為有開(kāi)展超過(guò)50 例腹腔鏡或開(kāi)放脾切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）圍術(shù)期死亡及術(shù)后出血、胰瘺及淋巴瘺患者；（2）因地中海貧血、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病而切脾患者；（3）合并腎病或心功能異?；颊?；（4）病例資料不完整。

1.2 術(shù)后腹腔積液診斷及分析指標(biāo)

所有患者在術(shù)前均接受上腹部CT和或B超，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，并在術(shù)后1 周時(shí)接受腹水B超檢查，若液性暗區(qū)深度＞3 cm或腹腔引流管每日引流量＞100 mL/d，則被認(rèn)為存在術(shù)后腹腔積液。

門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟長(zhǎng)徑及厚度數(shù)據(jù)來(lái)自于CT和或B超檢查；門靜脈血栓數(shù)據(jù)來(lái)自于術(shù)后B超評(píng)估；其余臨床資料包括患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、既往出血史（嘔血、黑便）、高血壓、糖尿病史、血紅蛋白（HB）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體、乙肝病毒定量、術(shù)后第1、5天白蛋白（POD1-ALB）等均來(lái)自于病歷文書(shū)及檢驗(yàn)結(jié)果；術(shù)前是否存在腹腔積液來(lái)自于CT及B超檢查及術(shù)中探查共同評(píng)估；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)方式、是否行賁門周圍血管離斷術(shù)來(lái)自于手術(shù)及麻醉記錄。

1.3 手術(shù)方式

開(kāi)放脾切除術(shù)：麻醉成功后取平臥位，取左上腹“L”型切口，長(zhǎng)約20 cm，逐層切開(kāi)；探查腹部情況后，首先打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露分離脾動(dòng)脈后結(jié)扎夾閉；依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，脾胃韌帶，離斷胃短血管后，打開(kāi)脾蒂后方間隙，絲線結(jié)扎提起，一次性切割吻合器穿過(guò)間隙后離斷脾蒂，再離斷脾膈韌帶上級(jí)后將標(biāo)本取出腹腔。徹底止血放置引流管后關(guān)腹。

腹腔鏡脾切除術(shù)：麻醉成功取“大”字位，頭高腳低左腰下墊高，使用氣腹針，于臍下穿刺建立氣腹，五孔法布局，使用3個(gè)12 mm Trocar及2個(gè)5 mm Trocar，氣腹壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入12 mm Trocar作為觀察孔。在腹腔鏡直視下于右鎖骨中線臍上2 cm水平線交點(diǎn)處置入12 mm Trocar。于左鎖骨中線臍上置入12 mm Trocar。再于劍突下置入5 mm Trocar，于左腋前線脾臟下極偏下2 cm處置入5 mm Trocar，其余操作步驟基本同開(kāi)放脾切除。

賁門周圍血管離斷術(shù)：將左半肝向右方牽拉，充分暴露胃壁，進(jìn)一步分離胃底及賁門左緣，從賁門切跡沿胃小彎向上逐步分離胃小彎側(cè)胃右動(dòng)靜脈及韌帶，游離并用超聲刀離斷胃冠狀血管至食管右緣，將胃向右側(cè)翻起，暴露食管后壁，依次分離食管旁靜脈，剝離食管右側(cè)靜脈叢，繼續(xù)分離左側(cè)，順著食管壁向上游離食管前后壁各6～8 cm，顯露胸膜，使食管下段長(zhǎng)6～8 cm處于游離狀態(tài)，檢查無(wú)殘留擴(kuò)張靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0、R語(yǔ)言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及圖形繪制。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料則采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。將P＜0.2的指標(biāo)采用向后逐步回歸法納入多因素Logistic回歸分析，采用方差膨脹系數(shù)（VIF）衡量模型中自變量是否存在多重共線性。將多因素分析結(jié)果引入R-4.2.1軟件建立列線圖預(yù)測(cè)模型，繪制校準(zhǔn)曲線并使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)以評(píng)估列線圖的一致性。使用Harrell’s C-index和ROC曲線下面積來(lái)評(píng)估列線圖的評(píng)估能力。繪制臨床決策曲線評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的臨床效用。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脾切除術(shù)后腹腔積液的單因素分析

腹腔積液組與無(wú)腹腔積液組患者性別、合并糖尿病、高血壓、出血史、血常規(guī)、術(shù)前肝功能、凝血功能、術(shù)前脾臟大小、手術(shù)方式及住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組年齡、BMI、術(shù)前脾靜脈直徑、術(shù)前門靜脈直徑、術(shù)前合并腹水、術(shù)中失血量、是否行賁周血管離斷術(shù)、術(shù)后第1天、第5天白蛋白等，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組基線數(shù)據(jù)比較及單因素分析結(jié)果詳見(jiàn)表1。此外，兩組患者術(shù)后5 d內(nèi)的肝功能指標(biāo)及血液三系指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未在表中列出。

表1 腹腔積液組與無(wú)腹腔積液組基線資料及圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 脾切除術(shù)后腹腔積液的多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，門靜脈直徑（OR=229.127，95%CI9.348-5 615.995）、術(shù)前合并腹水（OR=3.331 95%CI1.128-9.842）、行賁周血管離斷術(shù)（OR=6.745 95%CI1.334-34.093）為乙肝肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后腹腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后腹腔積液Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 脾切除術(shù)后腹腔積液的列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建與驗(yàn)證

根據(jù)Logistic回歸結(jié)果，將門靜脈直徑，術(shù)前是否合并腹水，有無(wú)行賁周血管離斷術(shù)三個(gè)指標(biāo)變量納入，構(gòu)建列線圖模型（圖1），該模型的校準(zhǔn)曲線在預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率有較好的一致性，繪制ROC曲線評(píng)估列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)能力，曲線下面積（AUC）為0.852（95%CI0.781-0.924），見(jiàn)圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P值為=0.779，說(shuō)明曲線的擬合程度良好；Bootstrap法經(jīng)1 000次重抽樣對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，校準(zhǔn)曲線的平均絕對(duì)誤差為0.016，準(zhǔn)確度良好。見(jiàn)圖3。臨床決策曲線表明預(yù)測(cè)模型有明顯的臨床凈效應(yīng)，見(jiàn)圖4。

圖1 乙肝肝硬化脾切除術(shù)后腹腔積液發(fā)生的預(yù)測(cè)模型列線圖

圖2 模型預(yù)測(cè)乙肝肝硬化脾切除術(shù)后腹腔積液發(fā)生的ROC曲線

圖3 乙肝肝硬化脾切除術(shù)后腹腔積液發(fā)生預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

圖4 乙肝肝硬化脾切除術(shù)后腹腔積液發(fā)生預(yù)測(cè)模型的臨床決策曲線

3 討論

脾切除術(shù)是治療失代償期門靜脈高壓癥的重要方式之一，通過(guò)切除功能亢進(jìn)的脾臟，一方面可以消除因此引起的三系減少癥狀，另一方面，離斷了胃脾區(qū)的門體側(cè)支，阻斷了側(cè)支的血流通道，可以有效防止或預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血。脾切除術(shù)較肝移植手術(shù)費(fèi)用低，對(duì)于反復(fù)出血或胃鏡食管胃底靜脈栓塞或套扎效果不理想患者，脾切除也幾乎是最優(yōu)的選擇。脾切除術(shù)后1 周內(nèi)腹腔積液的發(fā)生率較高[8-9]，本研究顯示術(shù)前門靜脈直徑、術(shù)前合并腹水、行賁周血管離斷術(shù)是門靜脈高壓癥患者脾切除術(shù)后產(chǎn)生腹腔積液的危險(xiǎn)因素。

賁周血管離斷術(shù)作為斷流手術(shù)的一種，常作為脾切除的合并手術(shù)，通過(guò)阻斷異常的側(cè)支血流，防止食管胃底靜脈曲張出血。國(guó)內(nèi)指南推薦斷流術(shù)作為內(nèi)鏡等治療曲張靜脈初次止血失敗時(shí)的補(bǔ)救措施，而國(guó)外的指南共識(shí)中，則將“藥物+內(nèi)鏡+介入”治療方案作為首選方案[10-13]。脾切除聯(lián)合斷流手術(shù)是否能降低門靜脈壓力，學(xué)術(shù)界未有定論，研究顯示門靜脈壓力有升高、有降低也有不變的[14-16]。筆者認(rèn)為，賁周血管離斷手術(shù)雖能夠有效解決門靜脈高壓癥所致的出血問(wèn)題，但并不能夠真正降低門靜脈壓力。具體機(jī)制可能包括以下兩個(gè)方面。（1）門靜脈主要由脾靜脈及腸系膜上、下靜脈匯合而成，而當(dāng)門靜脈高壓癥時(shí)，部分血流通過(guò)門脈與冠狀靜脈及奇靜脈間形成的側(cè)支循環(huán)，分流進(jìn)入下腔靜脈，從而緩解門靜脈高壓癥，也同時(shí)產(chǎn)生食管-胃底部的靜脈曲張，引起癥狀。（2）脾切除時(shí)門靜脈回流血流減少而導(dǎo)致門靜脈壓力下降，而后續(xù)賁周血管離斷異常的門奇靜脈交通支時(shí)，由于高壓血流失去了分流的途徑，則引起門靜脈壓力增高。二者綜合產(chǎn)生的變化則使門靜脈壓力總體保持不變或輕微下降，具體變化程度則取決于兩種來(lái)源血流量所占的比例。其最終結(jié)果則是脾切除聯(lián)合賁周血管離斷術(shù)所降低的門靜脈壓力不如行單純脾切除手術(shù)降壓效果顯著，脾切除聯(lián)合賁周血管離斷術(shù)后門靜脈壓力仍然較高，較單純脾切除術(shù)后更容易產(chǎn)生腹水。術(shù)后腹腔積液可能導(dǎo)致引流管延遲拔除，增加引流管壓迫、脫出、傷口愈合不良、傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，腹腔積液亦會(huì)導(dǎo)致腹痛及影響靜脈血液回流，甚至引起腹腔感染和腹膜炎[17]。因此是否需要合并行賁周血管離斷術(shù)及術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)和腹水問(wèn)題，需要術(shù)前術(shù)者權(quán)衡利弊，綜合評(píng)估。

多項(xiàng)研究提示較寬的門脈直徑是食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-20]。本研究結(jié)果也顯示，較寬的門脈直徑是導(dǎo)致脾切除術(shù)后腹腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前普遍認(rèn)為肝硬化腹水的產(chǎn)生原因與血管阻力增加和鈉水潴留相關(guān)[9，21]。而門靜脈的寬度能夠反映門脈的壓力及血管阻力，兩者呈正相關(guān)，表現(xiàn)為術(shù)后腹腔積液組患者術(shù)前門靜脈直徑較寬的比例更高[22]。本研究中兩組患者的術(shù)前白蛋白水平中位數(shù)都高于35 g/L，我們對(duì)術(shù)后白蛋白低于35 g/L的患者均采取了補(bǔ)充白蛋白策略來(lái)預(yù)防腹腔積液；無(wú)腹腔積液組術(shù)后第5 天白蛋白中位數(shù)為36.8 g/L，而腹腔積液組的患者術(shù)后第5 天白蛋白中位數(shù)也能達(dá)到34.7 g/L，但是在術(shù)后仍然出現(xiàn)的腹腔積液，提示該類患者術(shù)后腹腔積液的主要原因可能仍是門靜脈高壓癥而非白蛋白水平的降低。本研究多因素分析也證實(shí)術(shù)前及術(shù)后白蛋白水平并非產(chǎn)生腹腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前腹腔積液也可能代表了更高水平的RASS系統(tǒng)激活，但臨床開(kāi)展檢測(cè)較少[23]。故盡管所有低白蛋白患者在術(shù)后采取積極的措施，效果并不顯著，甚至可能出現(xiàn)頑固性和感染性腹水，而腹水的出現(xiàn)也會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[23-25]。長(zhǎng)期的腹腔積液無(wú)法吸收也可進(jìn)一步加重門靜脈高壓癥。

門靜脈直徑、術(shù)前是否合并腹水和是否合并行賁周血管離斷術(shù)三個(gè)危險(xiǎn)因素指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)門脈脾切除術(shù)后腹水的AUC分別為0.776，0.686，0.610，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的AUC為0.852，具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但由于本研究性質(zhì)為回顧性分析，所以還需要更高級(jí)別的證據(jù)驗(yàn)證。此外，乙肝病毒定量似乎不會(huì)影響術(shù)后腹水的產(chǎn)生。因此術(shù)前術(shù)者除了關(guān)注脾門部解剖變異及脾臟大小外，還應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前門靜脈壓力、術(shù)式和術(shù)前情況帶來(lái)的影響；既往研究基本僅是闡述了脾切除術(shù)后存在腹水的并發(fā)癥、而極少探究背后的影響因素，仍缺乏一個(gè)確切的預(yù)測(cè)模型。本研究基于Logistic回歸結(jié)果建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)能力和價(jià)值。臨床醫(yī)師可以在術(shù)前更好地評(píng)估患者情況而制定手術(shù)和術(shù)后治療方案，患者也可以更好地了解術(shù)后腹腔積液并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。