安學(xué)剛，古乾權(quán)，秦曾增，鄧開(kāi)

重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 普通外科，重慶 400060

隨著各種消化內(nèi)鏡的普及和應(yīng)用，十二指腸內(nèi)鏡已成為目前診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要方式，其中包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）[1]，具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、可反復(fù)操作等優(yōu)勢(shì)。EST通過(guò)切開(kāi)Oddi括約肌后人為擴(kuò)大膽胰管匯合處乳頭開(kāi)口，建立工作通道，利于球囊、網(wǎng)籃、支架等器械進(jìn)入膽胰管，進(jìn)行碎石、取石、腫瘤治療等進(jìn)一步操作。但是EST醫(yī)源性地破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)與功能，由此帶來(lái)了一系列術(shù)后并發(fā)癥，這種以犧牲Oddi括約肌功能為代價(jià)的“微創(chuàng)”手術(shù)，其實(shí)質(zhì)是“巨創(chuàng)”的。在有效診治膽胰系統(tǒng)疾病的過(guò)程中，如何保護(hù)Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能一直是膽胰外科研究的焦點(diǎn)。近年來(lái)有部分內(nèi)鏡醫(yī)師采用內(nèi)鏡下夾閉切開(kāi)的乳頭括約肌的方法來(lái)嘗試修復(fù)其功能[2-3]，但缺乏多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的高質(zhì)量報(bào)道。本研究前瞻性、探索性地應(yīng)用軟組織夾對(duì)EST切開(kāi)的Oddi括約肌進(jìn)行修復(fù)，并對(duì)修復(fù)后Oddi括約肌功能的恢復(fù)情況進(jìn)行分析，旨在探索內(nèi)鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術(shù)對(duì)Oddi括約肌功能恢復(fù)的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020 年3 月至2022 年4 月就診于重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院的膽總管結(jié)石患者87例，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石。隨機(jī)將患者分為兩組：42例同時(shí)接受十二指腸內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取出術(shù)和軟組織夾行十二指腸乳頭成型術(shù)（Oddi括約肌成型組），45例只接受十二指腸內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取出術(shù)（對(duì)照組）。本研究采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照的方式。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[醫(yī)研倫審（2020）第（09）號(hào)]，研究的進(jìn)行及數(shù)據(jù)的收集均獲得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石；（2）膽總管結(jié)石直徑＜2.5 cm；（3）患者知情并同意行內(nèi)鏡下取石手術(shù)；（4）術(shù)前評(píng)估預(yù)計(jì)可一次性手術(shù)取凈膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者拒絕行內(nèi)鏡下取石治療；（2）合并嚴(yán)重心肺等疾病，不能耐受及配合完成手術(shù)；（3）合并重癥胰腺炎；（4）合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石；（5）既往曾行內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)；（6）既往曾行胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、膽腸吻合術(shù)等。

兩組患者在年齡、性別、膽總管結(jié)石直徑等基線資料上的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組：患者取左側(cè)俯臥位，靜脈麻醉，十二指腸內(nèi)鏡進(jìn)至十二指腸乳頭，行乳頭插管，插管成功后造影了解膽總管及結(jié)石情況，然后送入測(cè)壓導(dǎo)管，先測(cè)量十二指腸壓力作為基線壓力（零位參考點(diǎn)，1 mmHg=0.133 kPa）；測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)入膽總管后，間隔1～2 mm緩慢回拉，到Oddi括約肌處時(shí)可出現(xiàn)高壓波形，測(cè)壓每次持續(xù)時(shí)間30 s以上，一個(gè)部位測(cè)壓至少2 次以減少誤差。測(cè)壓導(dǎo)管檢查數(shù)據(jù)包括Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力、時(shí)相性收縮頻率（Oddi括約肌每分鐘收縮次數(shù)）和時(shí)相性收縮幅度（Oddi括約肌最大收縮壓力值）。然后行Oddi括約肌小切開(kāi)（0.3 cm），依據(jù)結(jié)石直徑選擇球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張結(jié)束后使用取石球囊及取石/碎石網(wǎng)籃完成取石。取石結(jié)束后再次測(cè)Oddi括約肌壓力、Oddi括約肌時(shí)相性收縮頻率和時(shí)相性收縮幅度，檢測(cè)結(jié)束后安置膽管支架行膽汁內(nèi)引流，支架遠(yuǎn)端超出十二指腸乳頭約2 cm。術(shù)后6周返院行十二指腸內(nèi)鏡下膽管支架拔除，拔除支架后再次使用測(cè)壓導(dǎo)管測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。

Oddi括約肌成型組：十二指腸鏡操作及取石步驟同對(duì)照組，取石后安置膽管支架，在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾（規(guī)格：直徑2.6 mm，夾閉寬度≥10 mm，南京微創(chuàng)）行Oddi括約肌成型術(shù)，自遠(yuǎn)端至乳頭方向線形夾閉切開(kāi)的十二指腸乳頭，鉗夾深約0.3 cm，組織夾間距約0.2 cm。分別于Oddi括約肌切開(kāi)前、取石結(jié)束后、術(shù)后6周使用測(cè)壓導(dǎo)管測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術(shù)操作圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析軟組織夾行Oddi括約肌成型術(shù)對(duì)Oddi括約肌功能的影響。對(duì)比兩組患者EST術(shù)前、EST術(shù)后即刻、EST術(shù)后6周Oddi括約肌的基礎(chǔ)壓力、時(shí)相性收縮幅度、時(shí)相性收縮頻率，比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、術(shù)后出血、穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力對(duì)比

兩組在EST術(shù)前、EST術(shù)后即刻Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在術(shù)后6周時(shí)，Oddi括約肌成型組括約肌基礎(chǔ)壓力恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后Oddi括約肌時(shí)相性收縮幅度和時(shí)相性收縮頻率對(duì)比

術(shù)前及術(shù)后即刻，兩組時(shí)相性收縮幅度和時(shí)相性收縮頻率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后6 周時(shí)，兩組的時(shí)相性收縮幅度和時(shí)相性收縮頻率均有不同程度改善，Oddi括約肌成型組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后時(shí)相性收縮幅度和時(shí)相性收縮頻率對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后隨訪1年，記錄膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

Oddi括約肌是位于十二指腸乳頭的重要神經(jīng)肌肉復(fù)合體，它控制著膽汁和胰液排入十二指腸的量，同時(shí)還是膽胰管和十二指腸之間的重要“閥門”，能夠阻止十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入膽道[4]。EST操作會(huì)永久性地破壞Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致膽總管和十二指腸之間的壓力梯度消失，當(dāng)該括約肌的屏障作用消失后會(huì)引起一系列并發(fā)癥[5]；另外，Oddi括約肌的時(shí)相性收縮幅度和時(shí)相性收縮頻率降低可導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成[6]。

歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南[7]推薦應(yīng)用十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)代替EST，前者單獨(dú)應(yīng)用或與EST聯(lián)合應(yīng)用能保留部分Oddi括約肌的功能[8]，但這對(duì)Oddi括約肌功能的保護(hù)有限，術(shù)后仍有較高并發(fā)癥發(fā)生率[9-11]。腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)雖可保護(hù)Oddi括約肌功能，但術(shù)后有膽總管狹窄、膽漏等風(fēng)險(xiǎn)，如安置T管，則會(huì)降低患者生活質(zhì)量[12]。

本研究探索性地采用軟組織閉合夾將切開(kāi)的Oddi括約肌進(jìn)行夾閉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組比較，行Oddi括約肌成型術(shù)能恢復(fù)Oddi括約肌的基礎(chǔ)壓力，且能不同程度地改善Oddi括約肌的時(shí)相性收縮幅度和時(shí)相性收縮頻率，分析其原因，可能是行Oddi括約肌成型術(shù)后能促進(jìn)該括約肌的瘢痕愈合和重建，同時(shí)縮小了乳頭部開(kāi)口。該結(jié)論與國(guó)內(nèi)黃永輝等[13]的研究結(jié)論相符。本組病例術(shù)后隨訪1年，膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、術(shù)后出血、穿孔等總并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，行Oddi括約肌成術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，證明這是一種安全的治療手段。目前國(guó)內(nèi)外類似的臨床研究報(bào)道較少，用軟組織夾行Oddi括約肌成型術(shù)操作簡(jiǎn)便，在完成內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取出后即可進(jìn)行，不額外增加患者痛苦；另外該法對(duì)切開(kāi)的Oddi括約肌進(jìn)行夾閉有預(yù)防性止血作用，易于臨床應(yīng)用及推廣。

本研究還存在如下不足：（1）缺少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，未從病理及細(xì)胞組織層面對(duì)愈合情況進(jìn)行深入研究；（2）用軟組織夾重建Oddi括約肌時(shí)，夾閉組織的深度及間距對(duì)愈合情況的影響有待進(jìn)一步研究；（3）為防止軟組織夾夾閉膽總管開(kāi)口或夾閉后致開(kāi)口狹窄，需要安置膽管支架或胰管支架，術(shù)后需要再次手術(shù)取出支架，和留置鼻膽引流管相比，增加了患者的負(fù)擔(dān)；（4）本研究在術(shù)后6周時(shí)評(píng)估Oddi括約肌功能，隨訪時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期功能恢復(fù)情況有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在重視Oddi括約肌功能保護(hù)的今天，內(nèi)鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術(shù)有望成為EST術(shù)后恢復(fù)Oddi括約肌壓力、減少EST術(shù)后并發(fā)癥的有效方式。但因本研究為單中心研究，病例數(shù)少、術(shù)后隨訪時(shí)間短，其安全性及有效性有待多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪來(lái)驗(yàn)證。