祝昌昊，張洪鵬*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

慢性盆腔炎是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病，一般繼發(fā)于急性盆腔炎，以下腹疼痛和帶下量多為主要臨床表現(xiàn)。本病病情較為頑固，不易徹底治愈，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給患者造成極大痛苦。對(duì)于慢性盆腔炎，臨床上尚未有統(tǒng)一、完備的治療方法，中醫(yī)藥在治療本病方面得到了廣泛認(rèn)同。柴胡類(lèi)方是《傷寒雜病論》中的代表方劑，下文通過(guò)概述其治療慢性盆腔炎的理論依據(jù)，綜述代表方劑小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯治療慢性盆腔炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究現(xiàn)狀，探尋中西醫(yī)結(jié)合治療慢性盆腔炎的更多可能，以期為今后的研究拓寬新的思路。

1 中西醫(yī)對(duì)慢性盆腔炎的認(rèn)識(shí)

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治愈或患者體質(zhì)虛弱、病程遷延所致，亦可無(wú)急性發(fā)病史，起病緩慢，病情頑固，反復(fù)不愈[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病變特點(diǎn)及部位不同，分別稱(chēng)為慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫和慢性盆腔結(jié)締組織炎等。研究發(fā)現(xiàn)，慢性盆腔炎的發(fā)病機(jī)制是由于炎性反應(yīng)因子的釋放，加速一系列連鎖反應(yīng)，引起異常免疫反應(yīng)，從而加劇盆腔內(nèi)的病理?yè)p傷[2]。中醫(yī)典籍對(duì)于慢性盆腔炎的描述最早見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)。”《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷或外受風(fēng)寒或恚怒傷肝，氣逆而血流……總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而由所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣。”其描述與慢性盆腔炎臨床特點(diǎn)相似。慢性盆腔炎隸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“癥瘕”“帶下病”“痛經(jīng)”“不孕癥”等疾病范疇[3]。本病的病位在沖任和胞宮，其發(fā)病臟腑與肝脾腎相關(guān)，主要病因病機(jī)是濕熱瘀結(jié)、氣虛血瘀、氣滯血瘀或寒濕凝滯，致胞宮受襲，沖任失調(diào)，證候表現(xiàn)常虛實(shí)夾雜，病情纏綿反復(fù)[4]。

2 柴胡類(lèi)方治療慢性盆腔炎的理論基礎(chǔ)

慢性盆腔炎病灶在盆腔，而中醫(yī)講盆腔乃肝膽經(jīng)循行所過(guò)部位，內(nèi)含胞宮胞絡(luò)，系沖任二脈。慢性盆腔炎以濕、熱、瘀、虛為基本病理特點(diǎn)，病程較長(zhǎng)，傷氣耗血，久病情志不暢，氣郁血瘀，心身俱病。柴胡類(lèi)方是《傷寒雜病論》中的一組經(jīng)典方劑，由小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減化裁而來(lái)。柴胡類(lèi)方中的核心藥物為柴胡、黃芩，二藥發(fā)揮著疏利少陽(yáng)的主導(dǎo)作用。柴芩合用，內(nèi)解半里之熱，外達(dá)半表之邪，清透并施，使少陽(yáng)邪氣內(nèi)外分消，肝膽調(diào)和，氣機(jī)暢通和諧，樞機(jī)升降有序[5]。少陽(yáng)病多病在肝膽，柴胡類(lèi)方對(duì)于慢性盆腔炎的治療，多從少陽(yáng)肝膽論治?！蹲x醫(yī)隨筆》云：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)血?dú)猓迂懺g，握升降之樞者也?！鄙訇?yáng)主樞理論與疾病發(fā)生的關(guān)鍵在于與之相關(guān)的臟腑辨證系統(tǒng)，具體而言，涉及肝臟、膽腑等，這正說(shuō)明了肝膽在少陽(yáng)病中發(fā)揮著重要的樞紐作用[6]。少陽(yáng)主樞，轉(zhuǎn)達(dá)表里、臟腑之氣血津液，肝膽互為表里，肝主疏泄，膽主決斷。肝失調(diào)達(dá)，生理功能怯弱，氣血運(yùn)行不暢，不通與不榮皆痛，可予柴胡類(lèi)方調(diào)理樞機(jī)以療疾[7]。

3 柴胡類(lèi)方與慢性盆腔炎證候聯(lián)絡(luò)

《傷寒雜病論》中有關(guān)治療慢性盆腔炎的柴胡類(lèi)方包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯3 首方劑，這一類(lèi)方劑或從少陽(yáng)論治，或少陽(yáng)陽(yáng)明同治，均離不開(kāi)少陽(yáng)樞機(jī)理論，通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)樞紐以暢達(dá)一身氣機(jī)，從而更好地發(fā)揮疏布運(yùn)行氣血津液的作用[8]。小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯在治療慢性盆腔炎方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

3.1 小柴胡湯

小柴胡湯主要是由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗組成。其在《傷寒論》首見(jiàn)第96 條，張仲景在后文提到“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，臨床應(yīng)用中出現(xiàn)小柴胡湯證候，病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利者，均可考慮用小柴胡湯?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》有關(guān)于“熱入血室”的描述，是指婦女經(jīng)期感受外來(lái)邪氣引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、胸脅脹滿(mǎn)、譫語(yǔ)等的一類(lèi)疾病，臨床上包括盆腔炎性疾病、產(chǎn)褥期感染以及某些經(jīng)期相關(guān)疾病，其中以盆腔炎性疾病急性發(fā)作最為常見(jiàn)[9]。胡希恕[10]提出小柴胡湯同時(shí)具備解熱驅(qū)邪與健胃生津之功，扶正氣、存津液，以達(dá)到正盛邪退的狀態(tài)，此為和法之核心。楊東霞等[11]應(yīng)用小柴胡湯加減治療慢性盆腔炎急性發(fā)作患者92 例，總有效率為92.39%。王飛兒[12]認(rèn)為慢性盆腔炎病位屬肝膽循經(jīng)部位，病理表現(xiàn)以濕、熱、瘀、虛為主，因此應(yīng)用小柴胡湯合仙方活命飲加減治療，和解扶正的同時(shí)配合清熱化濕、活血祛瘀、通絡(luò)散結(jié)而取效。李恒明[13]認(rèn)為本病因肝脾失調(diào)、氣滯血瘀、濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)下焦所致，證見(jiàn)虛實(shí)夾雜，故治宜調(diào)和肝脾、活血行氣、化濕解毒，標(biāo)本兼顧，方采用小柴胡湯合逍遙散加減，治療慢性盆腔炎患者20 例皆取得良好療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，小柴胡湯具有解熱、抗炎、抗病原體、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性盆腔炎抗炎止痛、清除病原體、調(diào)節(jié)免疫的治療作用機(jī)理相吻合[14]。

3.2 大柴胡湯

大柴胡湯在小柴胡湯的基礎(chǔ)上去甘溫之人參、甘草，加大黃、枳實(shí)以瀉熱逐瘀、行氣導(dǎo)滯，加白芍養(yǎng)血開(kāi)郁，較小柴胡湯活血行氣力量更強(qiáng)。對(duì)于濕熱瘀結(jié)的慢性盆腔炎患者，氣滯血瘀，肝郁化火，濕熱下注，少腹熱結(jié)，予大柴胡湯瀉熱利濕，破結(jié)消瘀。胡希恕[15]認(rèn)為少陽(yáng)失和、陽(yáng)明熱結(jié)為大柴胡湯核心病機(jī)，先生臨床善用大柴胡湯治療慢性肝炎、闌尾炎、盆腔炎等多種內(nèi)傷疾病。袁秋瑋[16]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯聯(lián)合膈下逐瘀湯治療慢性盆腔炎患者相較于單純西藥組能夠明顯縮短病程，提高臨床療效。樊學(xué)忠等[17]應(yīng)用大柴胡湯加減水煎液保留灌腸治療慢性盆腔炎85例，方中用大黃配伍敗醬草、蒲公英等清熱解毒，用當(dāng)歸、枳殼、赤芍等行氣化瘀，直抵巢穴，既能整體調(diào)節(jié)又起到局部治療作用，取得滿(mǎn)意療效。魏紹斌[18]以濕熱瘀結(jié)立論，在治療盆腔炎性疾病方面應(yīng)用大柴胡湯，取其運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、清熱瀉火、疏結(jié)破滯之力。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯可降低機(jī)體炎癥因子，改善免疫功能，且能減少盆腔積液和縮小盆腔包塊直徑[19]。

3.3 柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、黃芩、龍骨、牡蠣、半夏、茯苓、桂枝、大黃、生姜、人參、大棗、鉛丹12 味藥組成。其出自《傷寒論》第107 條“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！北痉街胁窈?、黃芩和解少陽(yáng)，瀉肝膽火；半夏、茯苓、生姜和胃化痰利濕；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)攝浮陽(yáng)，安神定驚；人參、大棗補(bǔ)脾和中；桂枝溫通經(jīng)脈；大黃苦寒通腑瀉熱。全方共奏清熱化痰，鎮(zhèn)驚安神，益氣補(bǔ)虛之功。馮世綸[20]認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯實(shí)為小柴胡湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯合苓桂術(shù)甘湯化裁而來(lái)，具有和解少陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、清泄里熱、平?jīng)_化飲之功效。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯在治療精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有突出優(yōu)勢(shì)，在治療女性慢性盆腔炎方面也取得較好療效[21]。周海軍[22]運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療323 例慢性盆腔炎患者，治療后總有效率達(dá)到94.7%。此外，現(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯具有調(diào)節(jié)女性生殖激素水平的功效，這可能是其治療慢性盆腔炎的作用機(jī)制之一[23]。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)發(fā)展，伴隨女性生活壓力增大及生活習(xí)慣的改變，慢性盆腔炎的患病率呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái)，關(guān)于慢性盆腔炎的臨床診療、實(shí)驗(yàn)研究和現(xiàn)代藥理學(xué)等方面的相關(guān)報(bào)道頗多，其中關(guān)于中醫(yī)藥治療本病的研究占有較大比重。中醫(yī)治療講究方證相對(duì)，根據(jù)慢性盆腔炎不同的臨床表現(xiàn)及體征，選用不同的柴胡類(lèi)方進(jìn)行辨證施治，是中醫(yī)同病異治特點(diǎn)的體現(xiàn)。本文僅論述柴胡類(lèi)方3首，而歷代醫(yī)家對(duì)柴胡類(lèi)方的認(rèn)識(shí)多有發(fā)揮，如柴胡桂枝干姜湯、柴胡疏肝散等在治療盆腔炎性疾病時(shí)也顯現(xiàn)出重要作用[24-25]。然而，目前臨床上使用柴胡類(lèi)方治療慢性盆腔炎的研究證據(jù)較少，有待大樣本實(shí)驗(yàn)、大數(shù)據(jù)分析來(lái)驗(yàn)證與支撐，而對(duì)于柴胡類(lèi)方治療慢性盆腔炎的機(jī)制研究也需要更進(jìn)一步探索。