黃臻，鄧璐，鄒麗，舒舒，曾佳，彭于晏，楊成林，向成浩

（1.湖北民族大學(xué)風(fēng)濕性疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北恩施 445000；2.湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院骨科，湖北恩施 445000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心，上海 200093）

骨關(guān)節(jié)炎是成年人群中主要的肌肉骨骼疾病之一，主要由關(guān)節(jié)軟骨退變、磨損導(dǎo)致。與膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)不同，踝關(guān)節(jié)中高達(dá)90%的骨關(guān)節(jié)炎本質(zhì)上是創(chuàng)傷后引起的［1～3］。因此，有踝關(guān)節(jié)扭傷病史的個(gè)體占接受踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎（post-traumatic osteoarthritis,PTOA）手術(shù)患者的70%～85%［4］。由于運(yùn)動(dòng)損傷和創(chuàng)傷最常見(jiàn)于年輕人群，所以踝關(guān)節(jié)PTOA 通常影響年輕人。相比于髖關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)PTOA 患者在診斷時(shí)平均年輕14 歲，并且更快地進(jìn)展到終末期。踝關(guān)節(jié)PTOA 的最佳治療方案目前還沒(méi)有共識(shí)［5］。治療的首要目的是盡可能修復(fù)或保留關(guān)節(jié)剩余軟骨、保留關(guān)節(jié)功能，同時(shí)減輕或消除關(guān)節(jié)退變引起的疼痛。目前臨床上比較有效的治療方法是對(duì)踝關(guān)節(jié)PTOA 患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

近年來(lái)，再生醫(yī)學(xué)為骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了新的途徑，并逐步向膝關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）治療領(lǐng)域延伸。PRP 作為再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里最具代表性的治療方案之一［6］，對(duì)于預(yù)防和修復(fù)軟骨退變程度較低的KOA 患者，取得了較好的臨床效果［7～11］。其已廣泛應(yīng)用于輕中度KOA 的治療。然而，很少有研究報(bào)告PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療踝關(guān)節(jié)PTOA 的效果。本研究回顧性分析2019 年2 月—2021 年2 月收治的41 例PTOA 患者的臨床資料，評(píng)估關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理對(duì)踝關(guān)節(jié)PTOA 患者的療效及安全性，為臨床治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝關(guān)節(jié)外傷史，且保守治療3 個(gè)月無(wú)效；（2）典型踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后OA 表現(xiàn)；（3）初中以上文化程度，具有閱讀和理解能力；（4）X 線片K-L 分級(jí)II～I(xiàn)II 級(jí)以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、糖尿病、血液病、嚴(yán)重心血管疾病、感染者；（2）既往服用過(guò)抗凝劑、免疫抑制劑；（3）X 線片K-L 分級(jí)III 級(jí)以上或II 級(jí)以下，或合并畸形的患者；（4）未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效者；（5）資料不全者影響療效或安全性判斷者；（6）治療過(guò)程中發(fā)生意外事件而不能堅(jiān)持治療者。

1.2 一般資料

回顧性分析2019 年2 月—2021 年2 月收治并具有完整隨訪資料的41 例踝關(guān)節(jié)PTOA 患者的臨床資料。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，23 例采用踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合血小板血漿（platelet-rich plasma, PRP） 治療（PRP 組），18 例采用踝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合透明質(zhì)酸（hyaluronate acid, HA）治療（HA 組）。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。兩組性別、年齡、BMI、病程以及損傷側(cè)別的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方式

所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由資深外科醫(yī)生使用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，屈曲膝關(guān)節(jié)約45°置于軟墊，患肢大腿根部上止血帶，患肢常規(guī)消毒鋪巾，隔離術(shù)野。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路，術(shù)前標(biāo)記前外側(cè)入路位于第三腓骨肌踝穴水平外側(cè)，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌踝穴水平內(nèi)側(cè)。標(biāo)記處切開(kāi)切口，直鉗鈍性分離關(guān)節(jié)囊，穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水20～30 ml，使關(guān)節(jié)囊充盈。用鈍性穿刺帶套管穿刺關(guān)節(jié)鏡完成置鏡過(guò)程，兩入路可互換使用。關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜、充血水腫，關(guān)節(jié)軟骨面不同程度的損傷（圖1b）。清理增生滑膜，將損傷的關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨刨削至關(guān)節(jié)軟骨面平整，骨贅增生處磨平成形，軟骨剝脫處微骨折處理（圖1c），術(shù)中活動(dòng)踝關(guān)節(jié)無(wú)撞擊。手術(shù)后使用加壓繃帶，要求患者1 周內(nèi)避免下地負(fù)重。

圖1 患者，男，45 歲，右踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，右踝關(guān)節(jié)距骨骨囊腫，行關(guān)節(jié)鏡下右踝關(guān)節(jié)清理+距骨骨囊腫清除+微骨折+PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。1a: 術(shù)前MRI 矢狀位片示，踝關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨損傷，距骨骨囊腫形成；1b: 術(shù)中鏡下見(jiàn)軟骨損傷、剝脫，滑膜增生；1c: 鏡下微骨折；1d, 1e: 分別為患者自體靜脈血第1 次及第2 次離心；1f: 鏡下清理術(shù)后將制備好的PRP 注入到踝關(guān)節(jié)腔；1g: 術(shù)后6 個(gè)月返院復(fù)查MRI 矢狀位片示關(guān)節(jié)軟骨部分修復(fù)；1h: 術(shù)后12 個(gè)月返院復(fù)查MRI 矢狀位片示關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)，骨囊腫消失。

PRP 組：采用《富血小板血漿制備用套裝》，運(yùn)用二步離心法獲得約5 ml PRP 將獲得PRP（圖1d,1e）。于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，將PRP 注入踝關(guān)節(jié)（圖1f）。

HA 組：將5 ml 的玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后注入踝關(guān)節(jié)。兩組均于術(shù)后2、4 周再次關(guān)節(jié)穿刺注射。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用術(shù)后完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）踝及后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)度（range of motion,ROM）評(píng)價(jià)臨床效果。檢測(cè)血清CRP、IL-6 和TNF-α 的變化。行影像檢查，測(cè)量前距骨傾斜角（talar tilt,TT）以及外側(cè)脛骨遠(yuǎn)端機(jī)械角（mechanical lateral distal tibial angle, mLDTA），采用Kellgren-Lawrence（K-L）踝骨關(guān)節(jié)炎分期評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量采用±s表示，資料符合正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析；資料不符合正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或校正x2檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較使用Friedman檢驗(yàn)。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期資料

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長(zhǎng)度、切口愈合等級(jí)、下肢深靜脈血栓形成、住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HA 組術(shù)后發(fā)生1 例創(chuàng)口腫脹，經(jīng)穿刺引流積血后恢復(fù)正常，兩組均未發(fā)生其他并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲12 個(gè)月以上隨訪。兩組隨訪結(jié)果見(jiàn)表3，兩組恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨時(shí)間推移，兩組的VAS 評(píng)分均顯著減少（P＜0.05），而AOFAS 評(píng)分顯著增加（P＜0.05），踝背伸-跖屈ROM 無(wú)顯著變化（P＞0.05）。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月兩組上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后12 個(gè)月PRP 組的VAS 評(píng)分和AOFAS 評(píng)分均顯著優(yōu)于HA 組（P＜0.05），兩組踝背伸-跖屈ROM 的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過(guò)程中，兩組患者均無(wú)疼痛加重或者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)復(fù)發(fā)，無(wú)需手術(shù)翻修者。

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪資料（±s）與比較

指標(biāo)完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間(d)踝背伸-跖屈ROM(°)時(shí)間點(diǎn)治療前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值治療前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值治療前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值P 值0.875 0.632 0.832 0.311 VAS 評(píng)分(分)0.143 0.390＜0.001 AOFAS 評(píng)分(分)PRP 組（n=23）45.1±4.2 62.7±4.6 63.9±7.3 64.8±4.3 0.400 7.6±1.0 1.6±0.4 1.3±0.6＜0.001 42.3±4.7 81.3±5.6 80.9±6.5＜0.001 HA 組（n=18）43.9±4.1 61.9±5.5 63.4±8.4 63.3±5.1 0.754 7.0±1.5 1.8±1.2 2.7±1.1＜0.001 42.8±5.2 80.6±4.3 71.0±5.6＜0.001 0.770 0.684＜0.001

2.3 檢驗(yàn)結(jié)果

兩組患者檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表4。隨時(shí)間推移，兩組血清Hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月兩組患者上述指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個(gè)月PRP 組血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平均顯著低于HA 組（P＜0.05）。

表4 兩組患者檢驗(yàn)結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者檢驗(yàn)結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)Hs-CRR(mg/L)時(shí)間點(diǎn)治療前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值治療前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值治療前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12 個(gè)月P 值PRP 組（n=23）9.8±1.4 4.6±0.5 3.1±0.3＜0.001 6.7±0.3 2.7±0.6 3.0±0.3＜0.001 8.9±0.5 5.9±0.6 4.2±0.6＜0.001 HA 組（n=18）10.0±1.1 5.1±1.1 6.7±0.1＜0.001 6.3±1.0 3.0±0.5 4.0±0.3＜0.001 9.5±2.0 5.5±0.6 5.2±0.6＜0.001 P 值0.623 0.055＜0.001 IL-6(ng/L)0.623 0.055＜0.001 TNF-α(ng/L)0.217 0.059＜0.001

2.4 影像評(píng)估

兩組影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表5，與術(shù)前相比，術(shù)后6、12 個(gè)月兩組患者TT、mLDTA 無(wú)明顯變化（P＞0.05）；術(shù)后12 個(gè)月PRP 組K-L 分期較術(shù)前顯著改善（P＜0.05），HA 組無(wú)明顯變化（P＞0.05）。術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月兩組TT、mLDTA 及K-L 分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，PRP 組的K-L分期顯著優(yōu)于HA 組（P＜0.05），兩組間TT、mLDTA的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者影像評(píng)估結(jié)果與比較

3 討 論

由創(chuàng)傷引起的骨性關(guān)節(jié)炎，也稱為創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎，約占所有骨性關(guān)節(jié)炎的12%，比原發(fā)骨關(guān)節(jié)炎早近10 年發(fā)病。然而，繼發(fā)于創(chuàng)傷的骨關(guān)節(jié)炎的比例因解剖位置的不同而不同，踝關(guān)節(jié)占90%以上，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)僅占2%～10%［1，12，13］。任何損害踝關(guān)節(jié)面的因素都有可能發(fā)展為踝關(guān)節(jié)PTOA。創(chuàng)傷可以直接或間接地?fù)p傷踝關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)（即韌帶、肌腱和骨骼），踝關(guān)節(jié)周圍組織損傷和由此導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常都會(huì)影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面平整；從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨丟失、骨重塑和退行性改變，這些都是PTOA 的原因。

與主要影響老年人的原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎不同，踝關(guān)節(jié)PTOA 發(fā)病率年輕化，進(jìn)展更快，發(fā)病時(shí)間更短。隨著病情的加重，患者通常會(huì)經(jīng)歷更多的關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，最終導(dǎo)致終末期踝關(guān)節(jié)PTOA，這是北美慢性殘疾的主要原因之一［14］。與其他關(guān)節(jié)相比，踝關(guān)節(jié)PTOA 的研究很少。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合PRP 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在治療踝關(guān)節(jié)距骨軟骨損傷方面得到一定的應(yīng)用，具有良好的效果［15～17］。本研究顯示治療后6、12 個(gè)月，兩組AOFAS 踝-后足評(píng)分均較治療前顯著增加（P＜0.05），但治療后6 個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12 個(gè)月后，PRP 組顯著優(yōu)于HA 組（P＜0.05）。說(shuō)明踝關(guān)節(jié)鏡探查清理聯(lián)合PRP 注射可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)及下肢功能的恢復(fù)，且療效持久。

本研究表明，炎性因子在該病的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，以Hs-CRP、IL-6 和TNF-α 的作用最明顯［18～20］。Hs-CRP 在人體內(nèi)具有調(diào)節(jié)作用，主要參與發(fā)熱、炎癥反應(yīng)、疼痛感知、細(xì)胞生長(zhǎng)分化等多種生理病理過(guò)程。TNF-α 是人體內(nèi)重要的促炎因子,主要有激活的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎癥、免疫應(yīng)答等病理過(guò)程，其表達(dá)水平與發(fā)熱反應(yīng)有明顯的相關(guān)性。IL-6 主要由單核巨噬細(xì)胞及Th2 細(xì)胞產(chǎn)生，是白細(xì)胞介素家族的重要成員，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加重炎癥反應(yīng)的程度。因此，檢測(cè)hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平的變化有助于評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)PTOA 的治療效果［21，22］。本研究結(jié)果顯示治療后6 個(gè)月兩組血清Hs-CRP、IL-6 和TNF-α 水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），但兩組指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后12 個(gè)月PRP 組上述指標(biāo)顯著優(yōu)于HA 組（P＜0.05）?？赡苁怯捎赑RP 可分泌大量的炎性介質(zhì)拮抗劑，有助于降低血清中Hs-CRP、IL-6 和TNF-α 的表達(dá)，進(jìn)而改善踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)損傷程度［23］。Xu 等［24］一項(xiàng)前瞻性研究表明，PRP 可明顯降低關(guān)節(jié)炎患者血清中炎癥因子的表達(dá)。

關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)雖然早期療效顯著，可實(shí)現(xiàn)控制癥狀和改善功能的目的。但隨著時(shí)間的推移，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能會(huì)逐漸減退，病情會(huì)漸進(jìn)性進(jìn)展，最后仍要面臨關(guān)節(jié)置換甚至踝關(guān)節(jié)融合的局面。遠(yuǎn)期療效的好壞主要與患者初次損傷程度及首次治療效果密切相關(guān)［25］。PRP 作為再生醫(yī)學(xué)的重要代表之一，包含多種生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子具有刺激軟骨細(xì)胞修復(fù)與增殖、抑制炎性因子的作用，從而改善踝關(guān)節(jié)功能。而治療初期即關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合PRP 進(jìn)行治療，充分發(fā)揮兩種治療方式的優(yōu)勢(shì)，提高早期治療效果。本研究中除HA 組有1 例術(shù)后創(chuàng)口腫脹，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生其他并發(fā)癥，說(shuō)明治療方案安全有效。本研究不足之處：（1）本研究為臨床回顧性研究，可能存在選擇偏倚，且病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果需要由多中心隨機(jī)前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）目前為止尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的PRP制備方法，PRP 注射次數(shù)也存在差異，降低了本研究的可信度。因此，需要更多大樣本量、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證這一結(jié)果。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)探查清理聯(lián)合PRP 注射治療踝關(guān)節(jié)PTOA 效果滿意，可有效改善踝關(guān)節(jié)功能，延緩疾病的進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。