王萌 胡廣柱 倪子英 盧卿 吳英

心絞痛可分為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和穩(wěn)定型心絞痛。急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）中大部分患者為UAP，其發(fā)生通常是由易損斑塊破裂和血栓形成所致[1]。一旦斑塊破裂，心肌損傷和主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）就不可避免[2]。既往研究中，診斷易損斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)是血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS），但I(xiàn)VUS 屬于侵入性檢查，成本高，較難推廣[3]。冠狀動(dòng)脈（下稱冠脈）CT 血管成像（coronary CT angiography，CCTA）是臨床觀察冠脈斑塊組成、形狀和分布以及評(píng)估管腔狹窄嚴(yán)重程度的一種影像學(xué)方法[4]。已有研究報(bào)道證實(shí)CCTA 斑塊定量分析技術(shù)與IVUS 有良好相關(guān)性，可明確指導(dǎo)介入治療，降低MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。本研究探討CCTA 在斑塊類型鑒定、MACE 預(yù)測(cè)中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017 年6 月至2019 年4 月西湖大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院治療的UAP患者100 例，男55 例，女45 例，年齡46～75（63.9±7.2）歲，根據(jù)冠脈斑塊的性質(zhì)，將任一斑塊為易損斑塊的患者納入易損組57 例，其他為穩(wěn)定組43 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病、高血壓、血脂異常比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受CTA 及CCTA 檢查，兩種檢查的間隔時(shí)間＜2 周；具有典型的UAP 臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社第8 版《內(nèi)科學(xué)》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能疾?。缓喜⑿?、肝、腎等器官的嚴(yán)重內(nèi)科疾??；心肌炎、瓣膜置換、心臟起搏器植入；血液、凝血功能疾病；過敏病史，對(duì)比劑過敏等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：ZN-20221121-0185-02）。兩組患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CCTA 檢查 采用德國西門子SOMATOM Definition Flash 雙源螺旋CT 對(duì)兩組患者進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，從胸廓口至心臟隔面對(duì)患者行冠脈掃描；掃描前，對(duì)兩組患者均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。根據(jù)定位相位確定掃描范圍，上界自氣管隆嵴下1～2 cm水平（根據(jù)患者體型調(diào)整），下界達(dá)心臟膈面（注意部分患者膈面抬高，CT 采集范圍需低于膈?。?，左右各大于心緣兩側(cè)10～20 mm。采用CareBolus 技術(shù)在升主動(dòng)脈內(nèi)設(shè)置一個(gè)感興趣區(qū)（region of interest，ROI），設(shè)定一個(gè)CT 值為100～120 HU，ROI 內(nèi)的CT 值達(dá)到該值時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)延遲4～6 s 啟動(dòng)掃描，獲取檢查圖像記錄保存。

1.2.2 圖像后處理 應(yīng)用西門子后處理工作站對(duì)兩組患者數(shù)據(jù)圖像后處理，1 位3 年以上CCTA 相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)影像醫(yī)師進(jìn)行操作和測(cè)量，另1 位醫(yī)師驗(yàn)證測(cè)量過程中選擇的管腔中心線和斑塊內(nèi)外壁準(zhǔn)確。分別計(jì)算并記錄血管內(nèi)斑塊的脂質(zhì)體積、脂質(zhì)百分比、纖維體積、纖維百分比、鈣化體積、鈣化百分比。

1.2.3 隨訪 對(duì)兩組患者進(jìn)行電話或門診隨診，隨訪持續(xù)時(shí)間為3 個(gè)月，以非致死性心肌梗死、需要住院、心源性死亡、惡性心律失常等MACE 為終點(diǎn)，分為發(fā)生MACE 患者（MACE 組）與未發(fā)生MACE 患者（非MACE 組），計(jì)算兩組患者的脂質(zhì)體積、脂質(zhì)百分比、纖維體積、纖維百分比、鈣化體積、鈣化百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析CCTA 參數(shù)鑒別診斷易損斑塊和穩(wěn)定斑塊及預(yù)測(cè)UAP 患者發(fā)生MACE 的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 易損組和穩(wěn)定組的CCTA 參數(shù)比較 易損組的脂質(zhì)百分比大于穩(wěn)定組，纖維體積、鈣化體積、鈣化百分比低于穩(wěn)定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者斑塊的脂質(zhì)體積、纖維百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 易損組和穩(wěn)定組的CCTA 參數(shù)比較

2.2 MACE 組、非MACE 組CCTA 參數(shù)比較 MACE組脂質(zhì)百分比大于非MACE 組，纖維體積、鈣化體積、鈣化百分比低于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者的脂質(zhì)體積、纖維百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 MACE 組、非MACE 組CCTA 參數(shù)比較

2.3 CCTA 參數(shù)鑒別診斷易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的效能 鈣化體積診斷易損斑塊的價(jià)值最高，其次為鈣化百分比、纖維體積、脂質(zhì)百分比。見表4、圖1。

圖1 CCTA 參數(shù)鑒別診斷易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的ROC 曲線

表4 CCTA 參數(shù)鑒別診斷易損斑塊和穩(wěn)定斑塊的價(jià)值

2.4 CCTA 參數(shù)預(yù)測(cè)UAP 患者發(fā)生MACE 的效能鈣化體積預(yù)測(cè)MACE 的效能最高，其次為鈣化百分比、纖維體積、脂質(zhì)百分比。見表5、圖2。

圖2 CCTA 參數(shù)預(yù)測(cè)UAP 患者發(fā)生MACE 的ROC 曲線

表5 CCTA 參數(shù)預(yù)測(cè)UAP 患者發(fā)生MACE 的價(jià)值

3 討論

目前國內(nèi)外的研究已將冠心病影像學(xué)的研究重點(diǎn)逐漸從血管狹窄轉(zhuǎn)向斑塊的定量研究[8-9]。定量斑塊研究是從定量的角度研究斑塊，具有很好的潛力。CCTA 的多平面重組功能可直觀地顯示管腔和管壁的結(jié)構(gòu),清楚地顯示斑塊的位置，并提供大量有關(guān)冠脈斑塊的附加信息，如斑塊形態(tài)特征、重塑指數(shù)等，多項(xiàng)研究表明這些信息有助于斑塊定性[10-12]。本研究基于CCTA，采用半自動(dòng)斑塊定量分析軟件測(cè)量ACS 患者斑塊定量參數(shù)，探討CCTA 對(duì)ACS 的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，易損組和穩(wěn)定組的年齡、性別、糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有一定的可比性。

有研究已經(jīng)證實(shí)了冠脈粥樣硬化斑塊特征與心肌缺血之間的相關(guān)性[13]。冠脈粥樣硬化斑塊中較大體積的脂質(zhì)斑塊造成冠脈狹窄程度與心肌缺血的不匹配[14]。脂質(zhì)斑塊的特征在于壞死核的存在，其容易心肌梗死和心源性猝死。本研究結(jié)果顯示，易損組的脂質(zhì)百分比測(cè)定值明顯大于穩(wěn)定組，且發(fā)生MACE的患者脂質(zhì)百分比測(cè)定值明顯大于未發(fā)生MACE患者。脂質(zhì)核心的大小是易損斑塊的重要預(yù)測(cè)因子，脂質(zhì)積聚使得斑塊的穩(wěn)定性降低。原因是血管具有積極的重塑特征，導(dǎo)致大量易損斑塊，斑塊局部剪切和軸向應(yīng)力增加，纖維帽變薄；其次，存在于核心中的脂質(zhì)顆粒被酶促修飾、氧化并觸發(fā)促炎介質(zhì)的釋放，這也增加了斑塊的進(jìn)展；最后，深部病變?nèi)菀兹毖?，?dǎo)致壞死。脂質(zhì)核的形成和血管新生使斑塊容易滲漏和內(nèi)出血，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和斑塊破裂。因此，斑塊脂質(zhì)比例的定量測(cè)量就顯得尤為重要。而本研究中易損組的纖維體積、鈣化體積、鈣化百分比明顯低于穩(wěn)定組。分析原因，一是易損斑塊脂質(zhì)成分較多，二是UAP 穩(wěn)定斑塊組含有纖維和鈣化斑塊，其臨床意義在于非鈣化斑塊中的纖維斑塊難以依賴傳統(tǒng)CCTA 檢查區(qū)分，但可以通過定量方式有效檢測(cè)。本研究中CCTA 參數(shù)在易損斑塊和穩(wěn)定斑塊鑒別診斷中的靈敏度和特異度均較高，表明CCTA 斑塊的定量分析可用于鑒別UAP 患者的斑塊類型。需要指出的是，目前CT 檢查中冠脈斑塊成分分析可確認(rèn)鈣化和非鈣化斑塊，CCTA 斑塊定量分析技術(shù)目前尚不成熟。近年來，隨著高分辨率CT 的應(yīng)用和相關(guān)斑塊分析軟件的發(fā)展，本研究認(rèn)為該技術(shù)具有良好的應(yīng)用前景[15]。

CCTA 檢查是定量監(jiān)測(cè)冠脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷進(jìn)展的有效方法。心血管危險(xiǎn)因素可促進(jìn)穩(wěn)定型心絞痛患者的斑塊進(jìn)展，有易損斑塊進(jìn)展的患者易發(fā)生MACE[16]。本研究結(jié)果顯示，隨訪3 個(gè)月，發(fā)生MACE 患者的纖維體積、鈣化體積、鈣化百分比低于未發(fā)生MACE，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。斑塊負(fù)荷的進(jìn)展和冠脈狹窄的進(jìn)展與MACE 的發(fā)生相關(guān)。此外，CCTA 參數(shù)預(yù)測(cè)易損斑塊患者M(jìn)ACE 的結(jié)果顯示預(yù)測(cè)靈敏度和特異度較好。通過CCTA 檢查結(jié)果，患者更加關(guān)注自己的身體，主治醫(yī)生更了解患者病情，對(duì)癥治療，合理降低了危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的嚴(yán)重MACE 發(fā)生率。這與已有研究結(jié)果相似[17-18]。即使在冠脈正?；蚪咏５幕颊咧?，仍有相當(dāng)比例的患者發(fā)生MACE，可見及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別冠脈疾病的重要性。本研究在已有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證了CCTA 斑塊定量分析技術(shù)對(duì)冠脈斑塊類型和預(yù)測(cè)MACE 發(fā)生的價(jià)值[19-20]，有利于為識(shí)別斑塊類型提供臨床依據(jù)。但本研究存在一定的局限性，樣本量較少；沒有獲得組織學(xué)活檢或IVUS 被用作“金標(biāo)準(zhǔn)”來證實(shí)冠脈斑塊的組織學(xué)成分。后續(xù)研究中需擴(kuò)大樣本量，以IVUS為驗(yàn)證，增加非致病性病變的易損斑塊以供進(jìn)一步研究。