陳薇薇 余丹華 俞偉飛 岳弘偉

缺血性腦卒中在腦血管病中很常見，多數(shù)患者伴有不同程度的肢體功能障礙，現(xiàn)已成為我國成年人殘疾的首要病因[1]。缺血性腦卒中發(fā)病后未遺留顯著殘疾的輕型患者預(yù)后良好，但仍有部分患者在短時間內(nèi)病情進(jìn)展，遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[2]。研究顯示，早期強化治療是預(yù)防輕型缺血性腦卒中病情加重的有力措施，早期識別疾病進(jìn)展的危險因素并及時干預(yù)對改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要意義[3]。既往研究多從傳統(tǒng)危險因素探討缺血性腦卒中遠(yuǎn)期疾病進(jìn)展，且對早期進(jìn)展的研究較少[4]。本研究分析輕型缺血性腦卒中患者早期疾病進(jìn)展的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年3 月至2021 年11 月義烏市中心醫(yī)院收治的輕型缺血性腦卒中患者135 例，其中男59 例，女76 例，年齡54～86（69.91±7.84）歲。根據(jù)疾病進(jìn)展情況，將入院后7 d 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale score，NIHSS）評分較入院時增加≥2 分的33例患者歸為觀察組，將發(fā)病7 d 內(nèi)NIHSS 評分較入院時增加不足2 分的102 例歸為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；NIHSS≤3 分；發(fā)病48 h 內(nèi)入院；新發(fā)腦卒中或繼發(fā)腦卒中但未遺留明顯神經(jīng)功能缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦出血、動脈瘤、心源性腦梗死等其他腦血管疾??；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、惡性腫瘤者；既往有腦外傷、腦部手術(shù)史；需立即溶栓、取栓或支架植入治療；精神疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：K2020-IRB-200），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、既往卒中史、家族史、血壓晝夜節(jié)律異常情況、是否存在多發(fā)病灶、住院期間是否并發(fā)急性感染以及血清學(xué)指標(biāo)甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipo-protein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、尿酸、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、D-二聚體水平。血壓晝夜節(jié)律異常判定標(biāo)準(zhǔn)：入院72 h 內(nèi)行24 h 血壓監(jiān)測，記錄晝夜血壓差值百分比，若晝夜差值百分比≥10%則判定為血壓晝夜節(jié)律異常。

1.2.2 早期疾病進(jìn)展評估 分別于入院時、入院后7 d 評估兩組患者NIHSS 評分，若入院后7 d NIHSS評分較入院時增加≥2 分則判定為早期疾病進(jìn)展。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸評估輕型缺血性腦卒中早期疾病進(jìn)展的影響因素。采用ROC 曲線評估血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測早期疾病進(jìn)展的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者高血壓、糖尿病、血壓晝夜節(jié)律異常比例、多發(fā)病灶比例、并發(fā)急性感染比例、尿酸、Hcy、D-二聚體水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 影響患者早期疾病進(jìn)展的多因素回歸分析以高血壓、糖尿病、血壓晝夜節(jié)律異常、多發(fā)病灶、并發(fā)急性感染、尿酸、Hcy、D-二聚體為自變量，以是否出現(xiàn)早期疾病進(jìn)展為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血壓晝夜節(jié)律異常、多發(fā)病灶、Hcy、D-二聚體均是患者早期疾病進(jìn)展的影響因素（均P＜0.05），高血壓、糖尿病、并發(fā)急性感染、尿酸與輕型缺血性腦卒中早期疾病進(jìn)展不相關(guān)（均P＞0.05）。見表2。

表2 影響輕型缺血性腦卒中早期疾病進(jìn)展的多因素回歸分析

2.3 Hcy、D-二聚體預(yù)測患者早期疾病進(jìn)展的效能ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Hcy 聯(lián)合D-二聚體預(yù)測患者早期疾病進(jìn)展的AUC 高于Hcy、D-二聚體。見表3、圖1。

圖1 Hcy、D-二聚體預(yù)測患者早期疾病進(jìn)展的ROC 曲線

表3 Hcy、D-二聚體預(yù)測患者早期疾病進(jìn)展的效能

3 討論

急性缺血性腦卒中是我國中老年群體最常見的腦血管疾病，致殘率較高，患者多伴有不同程度的認(rèn)知障礙和肢體障礙。雖然輕型患者發(fā)病后未遺留顯著殘疾癥狀，但約有15.2%的輕型患者仍會出現(xiàn)早期疾病進(jìn)展[6]。早期疾病進(jìn)展是患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的影響因素，指南也建議此類患者應(yīng)在2 周內(nèi)就診[7]。由此可見，輕型缺血性腦卒中亟需臨床干預(yù)，而急性期則是最佳防控窗口，早期識別疾病進(jìn)展風(fēng)險并給予有效干預(yù)對減輕病情、改善預(yù)后有積極意義。

本研究回顧性分析輕型缺血性腦卒中患者的一般資料，輕型患者早期疾病進(jìn)展發(fā)生率為24.44%（33/135），略高于既往研究結(jié)果[6]，考慮可能與本研究納入患者年齡較高、合并基礎(chǔ)疾病較多有關(guān)。萬慧娟等[8]研究認(rèn)為，高血壓、糖尿病等慢性病與輕型缺血性腦卒中近遠(yuǎn)期不良預(yù)后顯著相關(guān)，高血壓、糖尿病不僅造成微血管病變、血管內(nèi)皮損傷，也會引起動脈粥樣硬化，脂代謝紊亂，加重腦缺血程度。另外，高血糖還會引起腦內(nèi)乳酸水平升高，腦組織處于酸中毒狀態(tài)，從而加速疾病進(jìn)展[9]。在本研究中，高血壓、糖尿病與輕型缺血性腦卒中早期疾病進(jìn)展不相關(guān)，可能與本研究患者合并的基礎(chǔ)疾病程度較輕。本研究顯示，血壓晝夜節(jié)律異常是早期疾病進(jìn)展的影響因素，血壓過度波動會造成腦血流灌注異常，缺血半暗帶血流難以快速恢復(fù)，病灶進(jìn)一步擴大，早期進(jìn)展風(fēng)險也增加[10]。由此可見，在疾病急性期應(yīng)關(guān)注血壓變異，維持血壓平穩(wěn)，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，多發(fā)病灶也是早期疾病進(jìn)展的影響因素，這提示在疾病急性期也要關(guān)注病灶數(shù)目，充分發(fā)揮影像學(xué)檢查的作用。

輕型缺血性腦卒中疾病進(jìn)展受多種因素，除了傳統(tǒng)高危因素外，本研究還從血清學(xué)方面進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，Hcy、D-二聚體是影響早期疾病進(jìn)展的主要因素。Hcy 是已知的心血管疾病的獨立危險因素，當(dāng)血清學(xué)水平達(dá)到6.3 μmol/L 時，提示患者可能會發(fā)生心腦血管事件，且隨著Hcy 水平的增加，心血管疾病風(fēng)險也逐漸升高[11]。Hcy 可使氧化自由基大量產(chǎn)生，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)脂質(zhì)過氧化，對血管造成破壞，破損的血管壁逐漸生成斑塊，加速動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管代償能力下降，從而加速疾病進(jìn)展。D-二聚體是評估肺栓塞、深靜脈血栓等血栓性疾病的重要因子，其水平升高說明機體存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶蛋白溶解亢進(jìn)，缺血風(fēng)險和血栓也越高，臨床表現(xiàn)為腦血管血流供應(yīng)不足，缺血程度加重，導(dǎo)致原有癥狀加重[12]。本研究ROC 曲線結(jié)果顯示，Hcy 聯(lián)合D-二聚體預(yù)測輕型缺血性腦卒中早期疾病進(jìn)展的AUC 高于Hcy、D-二聚體。這說明聯(lián)合檢測Hcy、D-二聚體水平有助于評估早期疾病進(jìn)展風(fēng)險，對制定臨床治療方案有重要意義。本研究初步確定了早期疾病進(jìn)展的影響因素，為臨床決策提供了參考依據(jù)，但不足之處在于本研究屬于單中心回顧性研究，可能存在選擇性偏移，結(jié)果缺乏代表性；疾病急性期治療方案未能統(tǒng)一，不同的治療藥物對疾病結(jié)局也可能存在影響，后期還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，多發(fā)病灶、血壓晝夜節(jié)律異常、高水平Hcy、高水平D-二聚體是輕型缺血性腦卒中早期疾病進(jìn)展的影響因素，臨床應(yīng)注重篩查高危人群，及時給予干預(yù)，降低早期疾病進(jìn)展風(fēng)險。