蔣超超 章元 胡夷 蘇強 張云天 辛志成

高血壓腦出血是由于長期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致小動脈血管硬化進而引起血管破裂的一種自發(fā)性出血疾病，好發(fā)于老年群體，其致死率及致殘率均較高，系危急重癥[1]。目前臨床治療以外科手術(shù)為主，而傳統(tǒng)開顱手術(shù)雖然血腫清除率較高，但術(shù)中出血量也較多，且長時間暴露腦組織會增加感染風(fēng)險，往往導(dǎo)致患者預(yù)后較差[2]。利用神經(jīng)內(nèi)鏡可在直視下進行手術(shù)，具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點，已在多種腦部疾病的治療中取得成果[3]。本文對神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效作一觀察，并分析預(yù)后影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年11 月至2021 年11 月中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院收治的122例老年高血壓腦出血患者為研究對象，其中實施神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)60 例，為內(nèi)鏡組；實施開顱血腫清除術(shù)62 例，為開顱組。內(nèi)鏡組男27 例，女33 例；年齡62～82（70.17±8.01）歲；病程4～16（8.14±2.39）年；血腫量30～60（40.14±4.12）mL；出血部位為基底核區(qū)29 例，腦葉10 例，小腦21 例。開顱組男27 例，女35 例；年齡62～80（70.12±7.97）歲；病程4～16（8.14±2.39）年；血腫量30～60（40.14±4.12）mL；出血部位為基底核區(qū)30 例，腦葉12 例，小腦20 例。兩組患者性別、年齡、病程、血腫量及出血部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓腦出血符合《神經(jīng)病學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）經(jīng)顱腦CT 血管造影（CT angiography，CTA）或MRI 檢查確診，血腫量30～60 mL；（3）年齡≥65 歲；（4）既往有高血壓病史；（5）術(shù)后隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并外傷、感染或腦動脈瘤等相關(guān)性出血；（2）不能耐受全身麻醉手術(shù)；（3）認(rèn)知障礙或精神障礙，意識不清晰而配合度較差；（4）中途退出或失訪。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023009），所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：利用CTA、MRI 檢查找到血腫位置，在全身麻醉下快速建立靜脈通道，靜脈滴注甘露醇以降低患者顱內(nèi)壓，予氣管插管保證患者呼吸道通暢。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)：使用德國Storz 神經(jīng)內(nèi)鏡，根據(jù)頭顱CTA、MRI 檢查顯示的定位結(jié)果，在距離血腫部位最近的頭皮位置作3～4 cm 長的定位切口，鉆取直徑1.0～1.5 cm 的骨孔，逐漸擴大至2 cm；于硬腦膜作十字形切口，雙極電凝止血。沿血腫方向使用一次性腦穿刺針套進行血腫腔穿刺，穿刺效果滿意后拔除套管內(nèi)芯并立即建立手術(shù)通道；在高清成像系統(tǒng)輔助下清除血腫；清除血腫后，0.9%氯化鈉溶液沖洗；檢查無出血點后，使用止血材料覆蓋血腫壁，置引流管，退出內(nèi)鏡套管，關(guān)閉腦硬膜，縫合皮膚。（3）開顱血腫清除術(shù)：根據(jù)頭顱CTA、MRI 檢查顯示的定位結(jié)果，在距離血腫部位最近的頭皮位置作5 cm 長的顳部馬蹄形切口；星狀剪開硬腦膜，選取合適位置，利用雙極電凝和吸引器邊止血邊深入，直至看到血腫。在顯微鏡下利用吸引器清除血腫，若出現(xiàn)小血管活動性出血，則雙極電凝止血；清除血腫后，0.9%氯化鈉溶液沖洗；在血腫腔內(nèi)置引流管，將美國強生公司EXPRESS 顱內(nèi)壓傳感器置入患者側(cè)腦室內(nèi)或硬膜下，行常規(guī)關(guān)顱操作，縫合皮膚。（4）術(shù)后處理：監(jiān)測顱內(nèi)壓1 周，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，予降血壓、止血及抗感染等對癥處理，隨訪6 個月。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、手術(shù)情況、近期療效、顱內(nèi)壓變化、神經(jīng)功能、日常生活能力、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況等指標(biāo)。（1）采用GCS 評估患者術(shù)前意識障礙情況，內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3 個部分，分值3～15 分，評分越低提示意識障礙越嚴(yán)重。（2）手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后甘露醇使用量等指標(biāo)。（3）手術(shù)療效評價依據(jù)李壽衛(wèi)等[5]報道的相關(guān)研究：血腫清除干凈，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，生活能自理，無不良反應(yīng)為顯效；血腫未完全清除，有輕微的不良反應(yīng)，經(jīng)針對性處理后好轉(zhuǎn)為有效；血腫未清除甚至惡化，神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)為無效。（4）采用神經(jīng)功能缺損程度評分（neurological deficit score，NDS）評估神經(jīng)功能，評分越低提示神經(jīng)功能改善越明顯[5]。（5）采用日常生活活動能力量表（activities of daily living scale，ADL）評估患者進餐、洗澡、穿衣、如廁、平地行走45 m 等日常生活能力[6]。該量表總分0～100 分，根據(jù)依賴程度分為獨立（100 分）、輕度依賴（71～99 分）、中度依賴（46～70 分）、重度依賴（21～45 分）、完全依賴（0～20 分），評分越高提示日常生活能力越強。（6）術(shù)后并發(fā)癥主要統(tǒng)計術(shù)后疼痛、局限性腦積水、硬膜下積液等。（7）采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者術(shù)后6 個月預(yù)后[7]：基本恢復(fù)正常生活為5 分；輕度殘疾，但能夠獨立生活與工作為4 分；重度殘疾，日常生活難以自理為3 分；植物性生存狀態(tài)為2 分；死亡為1 分。其中GOS 評分1～3 分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t 檢驗；組內(nèi)手術(shù)前后多時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗，兩時點比較采用配對樣本t 檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。內(nèi)鏡組患者預(yù)后不良的影響因素分析采用多因素logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與開顱組比較，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間明顯較短，術(shù)中出血量及術(shù)后甘露醇使用量均較少，血腫清除率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者近期療效比較 內(nèi)鏡組患者總有效率明顯高于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 兩組患者術(shù)前顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3 d 及術(shù)后1 周顱內(nèi)壓均明顯降低，且內(nèi)鏡組均明顯低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較（mmHg）

2.4 兩組患者手術(shù)前后NDS、ADL 評分比較 兩組患者術(shù)前NDS、ADL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者術(shù)后6 個月ADL 評分均明顯升高，且內(nèi)鏡組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；內(nèi)鏡組患者術(shù)后6 個月NDS較術(shù)前明顯降低，且低于開顱組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后NDS、ADL 評分比較（分）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 內(nèi)鏡組術(shù)后發(fā)生疼痛、局限性腦積水各1 例；開顱組發(fā)生術(shù)后疼痛3 例，局限性腦積水4 例，硬膜下積液2 例。內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于開顱組的14.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 內(nèi)鏡組術(shù)后發(fā)生疼痛、局限性腦積水各1 例；開顱組發(fā)生術(shù)后疼痛3 例，局限性腦積水4 例，硬膜下積液2 例。內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于開顱組的14.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.7 兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后比較 內(nèi)鏡組預(yù)后不良22 例（36.67%），預(yù)后良好38 例（63.33%）；開顱組預(yù)后不良33 例（53.23%），預(yù)后良好29 例（46.77%）；內(nèi)鏡組預(yù)后良好率明顯高于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.8 內(nèi)鏡組患者預(yù)后不良的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組預(yù)后不良患者高血壓病史≥10 年、出血破入腦室、入院時CT 顯示血腫量≥50 mL 的比例均明顯高于預(yù)后良好患者，術(shù)前GCS評分明顯低于預(yù)后良好患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；預(yù)后不良與預(yù)后良好患者在性別、年齡、出血部位等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。多因素分析顯示，高血壓病史≥10 年、出血破入腦室、入院時CT 顯示血腫量≥50 mL、術(shù)前GCS 評分是內(nèi)鏡組患者預(yù)后不良的獨立影響因素（均P＜0.05），見表6。

表5 內(nèi)鏡組患者預(yù)后不良的單因素分析

表6 內(nèi)鏡組患者預(yù)后不良的多因素logistic 回歸分析

3 討論

高血壓腦出血是臨床危急重癥，發(fā)病早期若未及時予以臨床干預(yù)，則患者顱內(nèi)出血后血塊凝結(jié)會壓迫神經(jīng)細胞，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，加快病情進展，易導(dǎo)致腦疝或繼發(fā)神經(jīng)功能障礙的發(fā)生[8-10]。研究表明，當(dāng)患者腦出血量≤30 mL 時，采用藥物保守治療可達到理想的臨床效果；當(dāng)腦出血量＞30 mL 時，需采取手術(shù)方式改善血腫占位情況[11]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)具有視野廣的優(yōu)勢，能在直視下找到并清除血腫，但同時也存在手術(shù)切口較大、對腦組織損傷較大的缺點，另外過度暴露腦組織也會增加感染風(fēng)險，不利于術(shù)后恢復(fù)，往往治療效果不理想[12-13]。因此對于血腫部位較淺、情況危急需即刻手術(shù)治療的患者，采取傳統(tǒng)開顱手術(shù)較為適宜[14]。而高血壓腦出血患者的血腫部位較深，由于傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，往往術(shù)后致殘率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，利用內(nèi)鏡技術(shù)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作便捷等優(yōu)勢，能為患者提供更好的治療方案選擇[15-16]。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一種新型手術(shù)方式，利用一次性微創(chuàng)套管快速建立手術(shù)通道，手術(shù)過程中腦外室引流管保持開放狀態(tài)，能保護小腦組織和周圍血管，且無需利用腦壓板進行牽拉，手術(shù)創(chuàng)傷范圍就能得到有效控制[17-18]；另一方面，神經(jīng)內(nèi)鏡獲得的腦深部結(jié)構(gòu)影像清晰，有利于操作者觀察腦深部結(jié)構(gòu)及確定血腫位置，有利于血腫清除，同時對腦組織及周圍血管的影響較小，減少術(shù)中出血量，快速有效降低顱內(nèi)壓[19-20]。同時神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)也能避免開顱、關(guān)顱等操作，在一定程度上能縮短手術(shù)時間，同時因過度暴露腦組織而發(fā)生感染的風(fēng)險也降低，患者日常生活能力及生存預(yù)期明顯提高[21]。本研究顯示，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量和術(shù)后甘露醇使用量均明顯減少，血腫清除率明顯提高，近期手術(shù)療效更顯著；且與開顱組比較，內(nèi)鏡組患者術(shù)后6 個月NDS 明顯降低，ADL 評分明顯升高，術(shù)后疼痛、局限性腦積水等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低，預(yù)后良好率升高，與王孟鈞等[22]報道一致。以上結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等方面具有明顯優(yōu)勢，它不僅能提供清晰的腦深部結(jié)構(gòu)影像，視野開闊，而且能夠有效控制腦損傷范圍，有效清除深部血腫。相關(guān)研究報道，顱內(nèi)壓治療效果與甘露醇使用量存在密切關(guān)系，按照常規(guī)劑量進行治療的部分患者可能存在感染風(fēng)險，或?qū)е滦g(shù)后顱內(nèi)壓控制不佳[23]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組術(shù)后3 d 及術(shù)后1 周顱內(nèi)壓均明顯低于開顱組，術(shù)后甘露醇使用量明顯減少，這說明神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)降顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于開顱手術(shù)，并通過術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果進行合理用藥，減少甘露醇使用量，減輕對腦功能的損傷。腦出血患者術(shù)前GCS 評分、出血量是反映病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[24]。本研究對神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的預(yù)后不良影響因素進行分析，結(jié)果顯示高血壓病史≥10 年、出血破入腦室、入院時CT 顯示血腫量≥50 mL 及術(shù)前GCS 評分是獨立影響因素，提示臨床上可根據(jù)上述相關(guān)因素及時制定針對性的診療方案進行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血療效明顯，能提高血腫清除率，降低顱內(nèi)壓，減少甘露醇使用量；臨床上可根據(jù)高血壓病史、出血破入腦室、入院時CT 顯示血腫量、術(shù)前GCS 等因素及時對患者制定針對性的診療方案進行干預(yù)，以改善患者預(yù)后。