沈林華 滕鴻 王衛(wèi)彪 韓紅燕

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為發(fā)病率和病死率均較高的一種疾病，常在病情嚴重時伴發(fā)肺源性心臟?。ㄏ路Q肺心?。?。兩者互相作用使患者病情惡化，病死率增加。COPD 合并肺心病診斷和治療常用的檢測手段有動脈血氣分析和超聲心動圖[1]，但動脈血氣分析需反復采血，超聲心動圖檢查過程較復雜且費用較高。為盡早診斷COPD 合并肺心病患者，本研究分析COPD 合并肺心病的危險因素并構(gòu)建Nomogram 預測模型，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年6 月至2021 年6 月紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院收治的COPD 合并肺心病患者52 例為觀察組，男15 例，女37 例，年齡54～80（69.35±6.39）歲；另擇同期本院收治的COPD 且未合并其他并發(fā)癥的患者52 例為對照組，男13 例，女39 例，年齡56～81（68.90±7.20）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：符合2013 年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD 的診斷[2]；符合2018 年版《慢性肺源性心臟病基層診療指南》中肺心病診斷[3]。排除標準：合并患有其他系統(tǒng)及器官的重大疾?。唬?8 歲；因精神類疾病不能配合參與研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：紹二醫(yī)倫審2023 研第006 號），患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集兩組患者的一般資料，包括：COPD 病程、吸煙史、吸煙時間。

1.2.2 血清指標檢測 入院次日清晨抽取兩組患者空腹靜脈血。3 000 r/min，離心15 min 后取上清液，采用上海Tanon 5200 全自動化學發(fā)光分析儀檢測兩組患者入院24 h 血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）和C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.2.3 超聲心動圖檢查 采用北京天惠華數(shù)字有限公司全數(shù)字化彩超儀，兩組患者取左側(cè)臥位，探頭參數(shù)2.5～5.0 MHz。檢查指標包括：右心房橫徑（right atrium，RA）、右心室橫徑（right ventricle，RV）、右心室前壁厚度（right ventricular anterior wall thickness，RVAWT）、肺動脈主干內(nèi)徑（main pulmon aryartery，MPA）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。

1.2.4 動脈血氣分析 采用丹麥雷度PICO70 動脈血氣針于兩組患者動脈搏動明顯處采集動脈血2 mL，混勻，半小時內(nèi)使用血氣分析儀測定兩組患者血pH 值、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SaO2）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件及R 語言。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析獲取各因素的最佳截斷值及AUC，各因素先采用多因素logistic 回歸分析，使用校正曲線對Nomogram模型進行內(nèi)部驗證，應用決策曲線評估Nomogram 模型的預測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組COPD 病程和吸煙時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組吸煙患者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者血清指標比較 觀察組入院24 h 血清BNP 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者入院24 h 血清CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院24 h 血清指標比較

2.3 兩組患者超聲心動圖指標比較 觀察組RA、RV、PASP 值大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者RVAWT、MPA 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者超聲心動圖指標比較

2.4 兩組患者動脈血氣指標比較 觀察組PCO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者pH 值、PaO2、SaO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者動脈血氣指標比較

2.5 COPD 合并肺心病危險因素的ROC 曲線分析ROC 曲線分析結(jié)果顯示，COPD 病程、吸煙時間、BNP、PaCO2、RA、RV、PASP 均為COPD 合并肺心病的危險因素（P＜0.05），見表5。

表5 COPD 合并肺心病危險因素的ROC 曲線分析

2.6 COPD 合并肺心病的多因素logistic 回歸分析logistic 回歸模型結(jié)果顯示，COPD 病程＞10 年、BNP＞193.58 ng/mL、RA＞39.4 mm 均是COPD 合并肺心病的危險因素（均P＜0.05），見表6。

2.7 COPD 合并肺心病危險因素的Nomogram 模型構(gòu)建 將病程、BNP、RA 納入到Nomogram 模型的構(gòu)建中，作為預測COPD 合并肺心病發(fā)生的預測因子，模型見圖1。

圖1 預測的COPD 合并肺心病風險的Nomogram 模型

2.8 Nomogram 模型校正曲線及臨床凈收益分析內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，本研究構(gòu)建的Nomogram 模型的C 指數(shù)為0.796（95%CI：0.514～0.973），校正曲線的波動幅度較小，且實際曲線靠近校正曲線，表明該Nomogram 模型的校正能力較強；校正曲線趨近于理想曲線，表明實際風險值與預測風險值之間具有較好的一致性，見圖2。決策曲線結(jié)果顯示，風險閾值＞0.25 時，此Nomogram 模型所提供的臨床凈收益均高于COPD 病程、BNP、RA 單獨提供的臨床凈收益，表明該Nomogram 模型在預測COPD 合并肺心病的高風險方面可以獲得較高的收益比，見圖3。

圖2 Nomogram 模型校正曲線

圖3 Nomogram 模型決策曲線

3 討論

COPD 主要表現(xiàn)為不完全可逆的進行性發(fā)展的氣流受限，引發(fā)COPD 的確切病因未明確。費小強等[4]研究認為香煙煙霧等有害氣體及顆?？烧T發(fā)COPD，且存在一定的個體易感差異以及環(huán)境因素的額外影響。病理改變?yōu)橹夤莛つど掀ぜ毎冃浴乃?，潰瘍形成，杯狀細胞?shù)目增多肥大[5-8]。各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤。急性發(fā)作期可見大量中性粒細胞，這些病理改變均導致了COPD 患者氣流受限[9-10]。

COPD 具有發(fā)病緩慢、病程長的特點[11]。在漫長的COPD 病程發(fā)展過程中可引發(fā)許多危險的并發(fā)癥，其中肺心病由于COPD 導致的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，肺血管阻力增加及缺氧致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終導致右心功能不全[12-14]。嚴重者引發(fā)心力衰竭，嚴重威脅患者的生命安全。在確診COPD合并肺心病時，常用到的檢測手段有肺功能檢查、胸部X 線檢查、胸部CT 檢查及血氣檢查。存在著檢測手段繁瑣，成本較高，且無法提前對患者出現(xiàn)COPD合并肺心病進行預測。本研究聯(lián)合分析受試者的一般臨床資料和血氣分析和超聲心動圖數(shù)據(jù)，構(gòu)建一個可用于預測COPD 合并肺心病的模型。

本研究通過對兩組患者的臨床一般資料進行對比分析，結(jié)果顯示，觀察組COPD 病程和吸煙時間長于對照組，觀察組入院24 h 血清BNP 水平高于對照組，觀察組RA、RV、PASP、PaCO2高于對照組。將單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標納入logistic 多元回歸模型中，結(jié)果顯示：COPD 病程＞10 年、BNP＞193.58 ng/mL、RA＞39.4 mm 是COPD 合并肺心病的危險因素。Nomogram 模型預測COPD 合并肺心病的C 指數(shù)為0.796（95%CI：0.514～0.973），當風險閾值＞0.25 時，此Nomogram 模型所提供的臨床凈收益均高于COPD 病程、BNP、RA 單獨提供的臨床凈收益。對實驗數(shù)據(jù)進行進一步分析：ROC 曲線分析結(jié)果顯示各指標具有較好的評價性能。多因素logistic 回歸分析顯示COPD 病程、BNP、RA 是COPD合并肺心病的危險因素。以此為基礎構(gòu)建的Nomogram 模型的觀測值與預測值的一致性較好且模型提供臨床凈收益、收益水平超過各項單獨指標的收益水平。

綜上所述，本研究構(gòu)建的Nomogram 模型可用于COPD 合并肺心病患者在確診發(fā)病前的預測，指導患者進行進一步的預防、治療和預后，具有較高的實用價值。