李萍 韓志強(qiáng) 張承亮 盛建輝 王敏焱

慢性肺源性心臟病（下稱肺心病）急性發(fā)作患者由于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心功能和（或）結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使左心室受壓，加之酸中毒、缺氧等因素，還會(huì)影響左心功能[1-2]。目前臨床處理慢性肺心病急性發(fā)作的原則是積極控制急性加重的誘發(fā)因素、改善呼吸功能、通暢呼吸道、糾正二氧化碳潴留/缺氧，控制心力衰竭，防治并發(fā)癥[3]。一般認(rèn)為經(jīng)過(guò)以上處理后，心力衰竭便能得到改善，尿量增多，水腫消退，所以利尿藥物不作為常規(guī)用藥[4]。但根據(jù)相關(guān)指南[5]，慢性肺心病一旦急性發(fā)作，病情兇險(xiǎn)，為早期緩解病情，可結(jié)合患者實(shí)際情況，酌情使用利尿藥物?，F(xiàn)階段關(guān)于慢性肺心病急性發(fā)作患者使用利尿藥物與未使用者比較，是否能增加臨床獲益尚未明確，加之利尿藥物種類多樣，選取何種藥最佳亦無(wú)統(tǒng)一的意見?；谝陨媳尘?，本研究通過(guò)分析利尿藥物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性肺心病急性發(fā)作的效果，旨在為臨床利尿藥物的使用決策提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年1 月至2021 年10 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院住院治療的慢性肺心病急性發(fā)作的患者92 例，按病案號(hào)奇偶數(shù)分為對(duì)照組、觀察組，各46 例。觀察組年齡、體重指數(shù)、性別、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、病程、病因與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性肺心病急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；具有無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)藥物過(guò)敏史者；伴有惡性腫瘤者；肝腎功能不全者；惡性心律不齊者；心肌梗死者；伴有出血類疾病者；休克者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、平喘、擴(kuò)張氣道、氧療、抗凝、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等。（1）對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣，應(yīng)用雙水平氣道正壓呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司，Espirt 型），選取S/T 模式，口鼻全面罩，呼氣相壓力3～5 cmH2O，吸氣相壓力10～25 cm H2O，20 min 內(nèi)將通氣支持壓力自低至高調(diào)至10～20 cm H2O，通氣量6～10 mL/（kg·min）。密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，待呼吸功能改善后，逐漸降低通氣支持壓力及通氣時(shí)間至完全脫機(jī)。若無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后患者病情無(wú)明顯改善或加重，在與家屬充分溝通后，改為有創(chuàng)氣管插管通氣。（2）觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣（方法同對(duì)照組）聯(lián)合利尿藥。螺內(nèi)酯（規(guī)格：20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020841，上海福達(dá)制藥有限公司）口服，20～40 mg，1～2 次/d；氫氯噻嗪（規(guī)格：25 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H21 021822；東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司）口服，25mg/次，1～3 次/d。利尿藥物應(yīng)用遵循量出為入的原則，并注意監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。兩組患者治療時(shí)間均為10 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）觀察并比較兩組患者治療總有效率。顯效：呼吸困難、咳嗽、咳痰、肢體水腫等臨床癥狀消失，NYHA 心功能分級(jí)提高≥2 級(jí)或達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：臨床癥狀明顯緩解，NYHA 心功能分級(jí)提高1 級(jí)；無(wú)效：與顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)不一致者[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）觀察并比較兩組患者癥狀改善情況，包括咳嗽緩解時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間、下肢水腫消失時(shí)間、體力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。（3）采用肺功能檢測(cè)儀（德國(guó)耶格，Master Screen 型）檢測(cè)兩組患者治療前后用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積占FVC 比值（the ratio of the forced expiratory volume in one second and the forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）；行血?dú)夥治鰴z測(cè)兩組患者動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。（4）采用超聲診斷儀（德國(guó)西門子，ACUSON S2000）檢測(cè)兩組患者治療前后舒張末期右心室橫徑（right ventricular transaction diameter，RVTD）/ 左心室橫徑（left ventricular transaction diameter，LVTD）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（fractional area change，F(xiàn)AC）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、右心室流出道內(nèi)徑（right ventricular outflow tract，RVOT）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（5）觀察并比較兩組低氯性堿中毒、低鉀、惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道脹氣等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為95.65%，高于對(duì)照組的82.61%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者癥狀改善情況比較 觀察組咳嗽緩解時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組呼吸困難緩解時(shí)間、下肢水腫消失時(shí)間、體力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者癥狀改善情況比較（d）

2.3 兩組患者呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組患者治療后FVC、FEV1/FVC、PaO2均高于治療前，Pa-CO2均低于治療前（均P＜0.01）；觀察組治療后PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者呼吸功能及血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組患者右心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較 兩組治療 后RVTD/LVTD、PASP、RVOT 均低于治療前，TAPSE、FAC 均高于治療前（均P＜0.01）；觀察組治療 后RVTD/LVTD、PASP、RVOT 均低于對(duì)照組，TAPSE、FAC 均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者右心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

2.5 兩組患者左心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較 兩組治療后LAD、LVEDd、LVESd 均低于治療前，LVEF 均高于治療前（均P＜0.01）；觀察組治療后LAD、LVEDd、LVESd 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者左心結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組應(yīng)用利尿藥物后未發(fā)生低氯性堿中毒、低鉀等不良反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐2 例，腹瀉1 例；對(duì)照組出現(xiàn)胃腸道脹氣1 例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%（3/46），與對(duì)照組2.17%（1/46）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.261，P＞0.05）。

3 討論

慢性肺心病常繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病等，是我國(guó)常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，冬春季節(jié)、氣候驟然變化、呼吸系統(tǒng)感染等可導(dǎo)致病情急性加重，其發(fā)病機(jī)制與肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)，造成右心室做功增加、右心室代償性肥厚、右心功能衰竭，并進(jìn)一步影響左心功能[6]。肺、心功能障礙是引起患者病情惡化及不良預(yù)后的重要因素，因此改善呼吸功能、心功能意義重大[7]。

控制呼吸衰竭是慢性肺心病急性發(fā)作的重要治療原則之一，因此無(wú)創(chuàng)正壓通氣成為常用的一種治療策略，其能有效糾正缺氧、二氧化碳潴留，增強(qiáng)肺通氣量，改善缺氧性肺動(dòng)脈高壓，并能在一定程度上減輕心臟前后負(fù)荷，增加心肌氧供，促進(jìn)心功能障礙緩解[8]。但部分患者即使糾正二氧化碳潴留/缺氧后，心功能仍不能明顯改善[9]。利尿藥物能通過(guò)抑制腎臟鈉、水重吸收，增加尿量，消除水腫，減輕心臟前后負(fù)荷[10]。鑒于慢性肺心病急性發(fā)作患者存在咳嗽、咳痰、血栓高風(fēng)險(xiǎn)等，宜選用溫和的利尿藥物。本研究選用螺內(nèi)酯+氫氯噻嗪，不僅具有利尿作用，還能起到保鉀效果，結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，呼吸困難緩解時(shí)間、下肢水腫消失時(shí)間、體力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，表明利尿藥物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性肺心病急性發(fā)作能提高療效，促進(jìn)病情改善。孫艷輝等[11]報(bào)道，氫氯噻嗪輔助治療急性肺心病能有效緩解患者病情，加快患者康復(fù)，本研究觀點(diǎn)與之相似，佐證了利尿藥物具有臨床實(shí)用價(jià)值。趙智東等[12]報(bào)道，慢性肺心病急性加重患者PaO2低于緩解期患者，PaCO2高于緩解期患者，是評(píng)價(jià)患者病情急性發(fā)作的重要參考。根據(jù)高婧等[13]報(bào)道，無(wú)創(chuàng)正壓通氣能提高肺心病患者PaO2，降低PaCO2，本研究結(jié)論與之一致。同時(shí)在以上基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)，利尿藥物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣能進(jìn)一步提高PaO2，降低PaCO2，這與利尿藥物降低肺動(dòng)脈壓力有關(guān)，肺動(dòng)脈壓力改善后，可改善患者呼吸困難、疲勞、乏力、活動(dòng)后氣短等癥狀，有利于病情的恢復(fù)。

控制心力衰竭是慢性肺心病急性發(fā)作的另一個(gè)治療目標(biāo)。對(duì)伴有嚴(yán)重心力衰竭或治療反應(yīng)性較差患者，常規(guī)積極控制急性發(fā)作誘因、改善呼吸功能等措施無(wú)法有效改善心功能障礙，所以需要臨床給予相關(guān)干預(yù)[14]。擴(kuò)血管藥物、正性肌力藥物、利尿藥物是控制心力衰竭的主要措施，其中擴(kuò)血管藥物對(duì)慢性肺部疾病繼發(fā)的肺心病的療效不佳，且擴(kuò)張肺動(dòng)脈同時(shí)亦會(huì)擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，造成PaCO2升高、PaO2降低、體循環(huán)血壓降低等不良反應(yīng)[15]；正性肌力藥物應(yīng)用于慢性肺心病患者可因感染、缺氧等因素影響，導(dǎo)致心律失常、對(duì)洋地黃類耐受性降低，所以利尿藥物成為首選方法[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后RVTD/LVTD、PASP、RVOT、LAD、LVEDd、LVESd 低于對(duì)照組，TAPSE、FAC、LVEF 高于對(duì)照組，說(shuō)明利尿藥物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣可改善慢性肺心病急性發(fā)作患者右心和左心功能，增加患者臨床獲益。螺內(nèi)酯具有保鉀利尿效果，氫氯噻嗪系中效利尿劑，兩者協(xié)同可較溫和地降低肺動(dòng)脈壓力，消除水腫，緩解心力衰竭，并能減少電解質(zhì)紊亂發(fā)生[17-18]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相似，提示利尿藥物聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣安全可靠。值得注意的是，對(duì)慢性肺心病急性發(fā)作患者，利尿藥物的應(yīng)用需遵循量出為入的原則，并優(yōu)先選用溫和的利尿藥物，聯(lián)合小劑量保鉀利尿使用，并注意監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況、血液濃縮狀態(tài)、痰液黏稠度，以保證有效性與安全性。

綜上所述，利尿藥物輔助無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性肺心病急性發(fā)作，在遵循量出為入原則和密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況下，可提高療效，加快患者康復(fù)進(jìn)程，改善呼吸功能、心功能，增強(qiáng)患者臨床獲益，具有一定安全性。