賈旭晨，許妍妍，李遇伯

天津中醫(yī)藥大學中藥學院，天津 301617

復方青黛丸（膠囊、片）是由青黛、蒲公英、白鮮皮等14 味中藥組成，具有清熱解毒、消斑化瘀等功效，已被《中國藥典》2020 年版收錄[1]。臨床用于治療進行期銀屑病、玫瑰糠疹等。雖然復方青黛被廣泛用于臨床研究，但因復方青黛制劑引起的如胃腸道不適、肝損傷等不良反應開始引起關注。國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）在2013 年發(fā)布的第54 期《藥品不良反應信息通報》中，提示關注復方青黛制劑引起的消化系統(tǒng)不良反應[2]。通報共收集復方青黛制劑的不良反應344 例，其中重癥23 例。重癥病例的主要臨床表現(xiàn)為藥物性肝損傷和胃腸管大出血。然而，對于該復方制劑毒性產(chǎn)生的原因與毒性機制系統(tǒng)性研究鮮有報道。根據(jù)已有對復方青黛制劑臨床應用與臨床療效開展的相關研究，現(xiàn)從藥味組成、不良反應、單味藥毒性成分、毒性機制等對復方青黛制劑進行綜述。初步探討復方青黛制劑的潛在毒性，為復方青黛制劑的臨床安全用藥奠定基礎。

1 藥味組成

復方青黛丸是由青黛、丹參、白鮮皮、焦山楂等14 味藥材組成。該藥材具有清熱涼血、解毒消斑等功效，臨床上用于血熱挾瘀、熱毒熾盛證，及進行期銀屑病、玫瑰糠疹等。復方青黛制劑以青黛瀉火解毒作為君藥；土茯苓、綿萆薢、蒲公英、馬齒莧、綿馬貫眾、紫草清熱解毒，白鮮皮、白芷、烏梅、五味子散風除濕止癢、生津潤膚，丹參可活血祛瘀，共為臣藥；建曲、山楂健脾開胃，二藥相伍又可防止苦寒傷正，是為佐藥[3]。全方共達清熱解毒、化瘀消斑、祛風止癢的作用，主要針對血熱挾瘀、血瘀風燥和熱毒熾盛證銀屑病具有良好的治療作用。復方青黛制劑中各味藥材性味歸經(jīng)、功效、主要藥效成分見表1。

表1 復方青黛制劑藥味組成Table 1 Composition of Compound Qingdai preparations

2 基于臨床報道的不良反應

復方青黛制劑作為中藥復方制劑，長期以來因價格低廉，臨床療效好深受患者歡迎。但隨著該藥在臨床的廣泛應用，不良反應報道也有所增加，包括消化系統(tǒng)不良反應（便血、腹瀉、腸黏膜潰瘍、腹痛、全身虛脫等）[43-50]、肝損傷（乏力、皮膚或鞏膜黃染）[51-57]、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應（頭暈、頭痛）[58]和其他不良反應（停經(jīng)、紅斑型藥疹、指甲黑染）[59-61]等。

本文收集報道的相關病例中，患者多因患有進行期銀屑病，或銀屑病復發(fā)后服用復方青黛丸出現(xiàn)不良癥狀。其中，男性的不良反應病例略多于女性，但無統(tǒng)計學意義?；颊吣挲g范圍集中在17～68 歲，經(jīng)過停藥等相關措施干預治療后癥狀均有所改善[43-57,59,60,61]?，F(xiàn)將報道的復方青黛制劑臨床不良反應病例進行歸納，見表2。

表2 臨床報道的不良反應病例Table 2 Clinical reports of adverse reactions

3 毒性成分與毒性機制分析

通過文獻調研發(fā)現(xiàn)，復方青黛制劑中表現(xiàn)的不良反應主要是胃腸道不適及肝損傷，主要癥狀為腹瀉、腹痛和皮膚黃染等。同時發(fā)現(xiàn)青黛、白鮮皮等對胃腸道與肝臟具有一定毒性。然而，現(xiàn)有研究對復方青黛制劑毒性與毒性機制鮮有報道。因此，從復方青黛制劑中幾種單味藥材毒性成分及其潛在毒性機制等方面進行分析討論。

3.1 青黛

青黛的活性成分是靛玉紅和靛藍?，F(xiàn)有研究表明，青黛存在一定的胃腸毒性，動物實驗表明，其引起胃腸道不適的主要成分是靛玉紅。此外，毒性試驗證明靛玉紅具有一定的肝毒性，在靛玉紅毒性劑量的作用下，肝細胞出現(xiàn)腫脹、裂解壞死和萎縮性變性，在腫脹的肝細胞中，腫脹越明顯，RNA 含量越少，甚至消失[62]。

不同研究者對于青黛毒性研究結論存在爭議，但動物實驗均表明青黛是導致小鼠產(chǎn)生胃腸不適的主要因素，隨著藥物濃度的升高和給藥周期的延長，不良癥狀將變得愈加嚴重。而在停藥后，小鼠的胃腸功能恢復正常。朱璋佩等[63]通過研究不同劑量青黛對大鼠的消化道的影響，發(fā)現(xiàn)ig 青黛2.4、1.2、0.6 g 生藥/kg（相當于臨床劑量的48、24、12 倍）于大鼠后，高劑量組出現(xiàn)稀便，顏色呈青黛色；中、高劑量組大鼠體質量和攝食量皆顯著降低，但均未發(fā)現(xiàn)病理性損傷，在停藥后自行恢復。石婭萍等[64]通過觀察單次ig 青黛1 g/kg（相當于臨床劑量20倍）對正常小鼠腸推進、胃排空及排便的影響，發(fā)現(xiàn)青黛可促進小鼠腸道推進和排便等功能。劉麗娟等[65]研究青黛中主要成分靛藍的抗炎作用時，發(fā)現(xiàn)靛藍對小鼠RAW264.7 細胞具有一定抑制性，當濃度大于40 mol/L 時，細胞的抑制率顯著升高。

青黛的毒性研究鮮有報道，僅對于青黛毒性產(chǎn)生原因，有報道推測是由于大劑量服用，使腸道產(chǎn)生機械性刺激導致腹瀉與急性腸炎等癥狀，但對于具體明確的毒性機制研究仍有待開展。在已有的動物實驗中，給予動物的用藥劑量是臨床劑量的數(shù)十倍，根據(jù)報道的不良反應，提示臨床使用中對于胃腸虛弱或有胃腸道病變的人群應謹慎使用。

3.2 綿馬貫眾

綿馬貫眾的主要活性成分為間苯三酚衍生物類化合物，如綿馬素、綿馬貫眾素、綿馬酸等[66]。此類化合物也是抗病毒流感、抗真菌感染等藥理作用的活性成分，復方青黛制劑主治由病毒或細菌感染引起的銀屑病。根據(jù)《中國藥典》2020 年版記載，綿馬貫眾有小毒，其性味苦寒，若患者體質虛寒或無實熱癥狀，使用不當可能會加重病情，表現(xiàn)出一系列的不良反應。輕度中毒癥狀包括頭疼、腦暈、嘔吐、腹瀉，嚴重中毒可引起驚厥、昏迷、黃疸與視力損害等[67]。服用過量含綿馬貫眾的復方制劑可能導致永久性的肝腎損傷，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭。

相關動物實驗均表明綿馬貫眾是一類低毒、可靠且能在安全用量范圍內使用的中藥材。楊美蘭等[68]通過研究云南貫眾提取物對小鼠的影響，發(fā)現(xiàn)其提取物的半數(shù)致死量為22.617 g/kg。張智等[69]研究表明綿馬貫眾的半數(shù)致死量為170.65 g/kg，Chen 等[67]研究結果顯示綿馬貫眾水提取物的半數(shù)致死量為104.1 g/kg。上述實驗中所用的藥物劑量均超過了《中國藥典》2020 年版規(guī)定的臨床用量（0.15 g/kg）。同時證實了綿馬貫眾具有低毒性的特點。而羅喜東等[70]通過對鯽魚動物模型的急性毒性試驗發(fā)現(xiàn)，綿馬貫眾對鯽魚的半致死質量濃度為2.254 g/L。提示不同來源的綿馬貫眾藥材和不同研究模型其半數(shù)致死量不同。

此外，楊美蘭等[68]對云南貫眾提取物進行了蓄積毒性試驗，在一定范圍內，未出現(xiàn)明顯的毒性蓄積作用。在慢性毒性實驗中，實驗組大鼠的心臟和肺臟出現(xiàn)明顯腫大，提示綿馬貫眾對一些臟器具有特異性損傷。Chen 等[67]研究表明，綿馬貫眾中的綿馬素與頭痛、頭暈、惡心等不良反應有關，但是具體的毒性機制尚待研究。對于綿馬貫眾的細胞毒性，已有研究表明綿馬貫眾素具有誘導白血病細胞凋亡的作用，可較好的抑制人急性淋巴細胞性白血病細胞增殖，臨床上可用于抗急性淋巴細胞白血病[71]。

綿馬貫眾雖有小毒，可能引起腹瀉和肝損傷等不良反應，但也有研究表明，綿馬貫眾還具有保肝的功效。韋四煌等[72]發(fā)現(xiàn)貫眾提取物對四氯化碳和D-氨基半乳糖誘導的小鼠肝損傷具有一定保護作用。然而對于臨床上使用含貫眾藥材的制劑時，需要根據(jù)患者的身體狀況和既往病史進行合理用藥。如肥胖患者容易因脂肪含量高而加速有毒成分在體內積累，產(chǎn)生中毒癥狀[73]。同時肝臟是人體的代謝器官，有毒成分堆積會造成不同程度肝損傷，所以，服用含有綿馬貫眾的藥物時，應忌食脂肪含量較高的食物。

3.3 白鮮皮

白鮮皮又名山牡丹、羊鮮草，是一類清熱解毒藥，但其性寒，脾胃虛寒者應慎用。其主要活性成分包括生物堿、檸檬苦素、倍半萜及其苷類等。臨床主治銀屑病、胃潰瘍等，也可與其他藥材合用治療黃疸與風濕性關節(jié)炎。

大量研究表明白鮮皮及其制劑存在較大的肝毒性。Wang 等[74]研究發(fā)現(xiàn)，白鮮皮水提物在慢性毒性試驗中對大鼠肝功能指標等具有選擇性毒性，可對肝臟造成直接毒性。張晶璇等[75]通過研究白鮮皮提取物對SD 大鼠和ICR 小鼠肝臟的影響，發(fā)現(xiàn)高劑量組動物的肝組織出現(xiàn)輕度小泡型脂肪變性，肝細胞腫大，肝細胞凋亡量升高。黃琳艷[76]通過單次ig 白鮮皮醇提物60 g/kg 于小鼠，發(fā)現(xiàn)其肝細胞嚴重壞死，并驗證了其毒性大小與作用時間和劑量相關。戰(zhàn)奕巍等[77]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮水煎劑70 g/kg 可對小鼠造成急性肝損傷。王姝廷[78]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮中的呋喃類化合物白蠟樹酮可引起斑馬魚的肝損傷。

根據(jù)文獻報道，白鮮皮對包括胃癌細胞在內的幾種人類癌細胞均有細胞毒性，抑制癌細胞的增殖，在體內、外都具有抗癌活性。其主要活性成分為檸檬苦素、白鮮堿和梣酮類化合物。Park 等[79]研究表明，白鮮皮甲醇提取物具有抑制人胃癌細胞增殖和誘導細胞凋亡的作用，另有研究表明白鮮皮中的黃柏酮對人胰腺癌和結腸癌細胞具有抑制增殖作用[80]。

白鮮堿和呋喃類化合物是白鮮皮中主要毒性成分，在臨床使用中，容易造成藥源性肝損傷。2008年，NMPA 發(fā)布的通報指出，主要成分為白鮮皮的痔血膠囊存在肝損傷的風險。鑒于其肝毒性等不良反應，痔血膠囊現(xiàn)已被撤市。研究表明，白鮮皮可能是導致痔血膠囊產(chǎn)生肝毒性的主要原因，因此對含白鮮皮藥物的毒性研究至關重要。進一步的研究還揭示了白鮮皮中的白鮮堿、白蠟樹酮、黃柏酮、異斑點沸林草堿等可能是其導致肝損傷的主要有毒成分。

白鮮堿可能是白鮮皮導致肝損傷的主要有毒成分之一，其通過誘導細胞凋亡造成肝損傷。戰(zhàn)奕巍等[77]發(fā)現(xiàn)白鮮皮水煎劑對小鼠既造成急性肝損傷，還使肝組織中丙二醛含量顯著升高，還原型谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽的值顯著降低，表明白鮮皮可以通過氧化損傷而產(chǎn)生肝毒性。石偉[81]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮具有免疫特異質肝損傷性屬性，白鮮堿具有較強的直接毒性，但是白鮮堿在造成肝細胞輕微損傷同時會釋放ATP、mtDNA 等，使含NOD 樣受體熱蛋白結構域3（NOD like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）炎癥小體持續(xù)活化，表明白鮮皮中多種成分可協(xié)同增強炎癥小體的活化。進一步證明白鮮皮中異斑點沸林草堿可促進炎癥小體NLRP3 的活化，引發(fā)特異質肝損傷。

黃琳艷[76]實驗表明，白鮮皮造成的肝損傷可能是由于細胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）介導的代謝激活所導致。呋喃類化合物是白鮮皮主要的毒性成分，但是一種呋喃化合物并不會造成肝損傷，這些化合物是通過“疊加”效應共同作用，導致肝損傷。在外源性化合物經(jīng)肝臟內藥物代謝酶（以CYP450 為主）催化結構轉化中，形成親電反應代謝物中間體，如醌、環(huán)氧化合物、醛等過程，這些中間體迅速與肝臟上功能性蛋白質中富含電子親核性基團產(chǎn)生共價結合，進而破壞肝臟的正常生理功能或是產(chǎn)生免疫反應，最終導致肝損傷[82-83]。王姝廷[78]研究發(fā)現(xiàn)白鮮皮中的呋喃類化合物白蠟樹酮導致肝損傷的具體機制為：白蠟樹酮通過上調c-Jun 氨基末端激酶（c-JunN-terminal kinase，JNK）/p53/B 淋巴細胞瘤-2 相關X 蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X protein，Bax）通路，促使線粒體膜電位失衡，致使活性氧增加，并且通過下調P-糖蛋白、膽酸鹽外排泵和牛黃膽酸鈉共轉運蛋白的表達，介導膽汁淤積性肝損傷表達，產(chǎn)生肝損傷。相關機制見圖1。

圖1 白鮮皮肝損傷相關機制Fig. 1 Related mechanism of Dictamni Cortex in liver injury

4 結語與展望

復方青黛制劑臨床應用產(chǎn)生的不良反應主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)不良反應及肝損傷，通過藥物篩選發(fā)現(xiàn)，復方青黛制劑中青黛、綿馬貫眾、白鮮皮可能是其產(chǎn)生不良反應主要原因。損傷機制主要包括氧化損傷性肝損傷、膽汁淤積性肝損傷及誘導免疫損傷等。

在臨床應用時應密切關注復方青黛制劑的服藥周期及給藥劑量。通過不良反應病例收集，多數(shù)患者的不良反應出現(xiàn)在服藥半個月以上，因病情反復自行用藥后產(chǎn)生，毒性研究也表明復方青黛制劑的毒性劑量高于臨床劑量。該藥方中有多味藥材性寒，對于體質虛寒患者，應謹慎用藥，適當降低服藥劑量與服藥周期以防出現(xiàn)胃腸道不適。綜上，患者須在醫(yī)生指導下嚴格按照用藥說明和指導劑量服藥，根據(jù)既往病史等進行適度調整，用藥過程中注意監(jiān)測肝臟生化指標。若出現(xiàn)肝臟生化指標異常、便血、腹瀉等，應立即停藥，及時就醫(yī)。

目前，盡管已知該制劑中青黛、白鮮皮、綿馬貫眾等具有一定的肝毒性，但關于單味中藥對肝臟損害的程度和不同藥味間的協(xié)同毒性效應目前研究較少，仍需進一步研究。對于復方青黛制劑的整方毒性研究還尚未開展，藥方中潛在有毒中藥的毒性機制和毒性成分研究仍待完善。很多經(jīng)典復方制劑中藥材產(chǎn)生毒性的原因復雜，可采用當下研究熱點代謝組學等多組學相關知識進行探討，為進行早期干預，防止不良反應產(chǎn)生奠定基礎。

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