周國梁，宿樹蘭，華永慶，余 黎，朱 悅，段金廒

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇省中藥資源產(chǎn)業(yè)化過程協(xié)同創(chuàng)新中心，中藥資源產(chǎn)業(yè)化與方劑創(chuàng)新藥物國家地方聯(lián)合工程研究中心，國家中醫(yī)藥管理局中藥資源循環(huán)利用研究重點實驗室，江蘇省方劑高技術(shù)研究重點實驗室，江蘇 南京 210023

2. 安徽科技學(xué)院，生命與健康科學(xué)學(xué)院，安徽 蚌埠 233100

雷公藤為衛(wèi)矛科（Celastraceae）植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook. f.的干燥根，同屬來源的植物還有昆明山海棠T.hypoglaucumLévl. Hutch.，東北雷公藤（黑蔓）T.regeliiSpragueet Takeda 及蒼山雷公藤T.forretiiDicls[1]。在我國主要分布在長江以南，主產(chǎn)于福建、浙江、安徽、湖南等地[2]，藥材加工以除去根皮后木質(zhì)部入藥[3]。雷公藤藥用最早出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》，后在《本草綱目拾遺》和《植物名實圖考》中收載[4]。對雷公藤藥性及功效描述最早記載于明朝蘭茂所著《滇南本草》，描述藥性為“味辛、性溫，有毒”“入肝脾二經(jīng)”，并能“行十二經(jīng)絡(luò)”“治筋骨疼痛，風(fēng)濕寒痹，麻木不仁”等癥。中醫(yī)臨床實踐已證實雷公藤其味苦，性寒，有大毒，歸肝、心、腎、胃經(jīng)，具祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)等功效[5]。但雷公藤的毒性亦較強，主要表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)[6]、消化系統(tǒng)[7]、生殖系統(tǒng)[8]、泌尿系統(tǒng)[9]毒性，其中肝毒性表現(xiàn)最為顯著。本文在分析雷公藤肝毒性發(fā)生機制及其臨床表征的基礎(chǔ)上，對雷公藤配伍減毒研究進展進行歸納分析，為雷公藤臨床安全有效用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 雷公藤臨床不良反應(yīng)及毒性表現(xiàn)

1.1 臨床不良反應(yīng)類型

現(xiàn)代研究表明，雷公藤具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床主要用于治療紅斑狼瘡[10]、銀屑病[11]，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[12-13]、免疫治療[14-15]方面療效顯著，雷公藤多苷片是國內(nèi)常用的免疫抑制劑[16]。然而，在臨床使用中，雷公藤表現(xiàn)出較強的毒性，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心2012 年公布《雷公藤制劑不良反應(yīng)病例報告》[17]指出：自2004 年1 月-2011 年9 月，我國報道雷公藤不良反應(yīng)事件839 例，其中嚴(yán)重病例73 例，毒性表現(xiàn)主要為藥物性肝炎、肝腎功能異常、腎衰竭等。2004-2019 年河南省雷公藤制劑不良反應(yīng)/事件分析表明，有關(guān)雷公藤制劑不良反應(yīng)報道203 例，其中2017-2018 年不良反應(yīng)報道數(shù)量最多，雷公藤對各器官的損傷中肝損傷程度最高（5.91%），其不良反應(yīng)/事件發(fā)生主要表現(xiàn)在使用時間、劑量與其毒性具有相關(guān)性[18]。

通過檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺及PubMed 等數(shù)據(jù)庫，對1999 年以來雷公藤毒性相關(guān)研究進行調(diào)研分析，采用主題詞“雷公藤”“毒性”“損傷”進行檢索，并排除共有及綜述性論文，發(fā)現(xiàn)雷公藤造成的多器官損傷以肝毒性發(fā)生率最高，其中雷公藤對不同器官損傷相關(guān)論文數(shù)量分析見圖1-A，雷公藤主要成分對不同器官毒性相關(guān)論文報道數(shù)量關(guān)系見圖1-B，其中肝毒性報道論文最多（菱形大小代表報道相關(guān)性論文的數(shù)量關(guān)系）。

圖1 雷公藤及毒性成分對不同器官損傷相關(guān)論文數(shù)量分析Fig. 1 Analysis of number of papers related to organ injury caused by T. wilfordii and its toxic components

1.2 肝毒性的臨床表現(xiàn)

雷公藤在臨床上的肝損傷主要表現(xiàn)為急性肝損傷，出現(xiàn)肝炎類似癥狀：疲乏、食欲不振、惡心嘔吐、尿黃、鞏膜黃染、肝區(qū)不適有壓痛感，血液檢測出現(xiàn)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）升高，血脂升高，血象中嗜酸細胞升高等現(xiàn)象[19]。但也有部分患者臨床表現(xiàn)為起病緩慢，出現(xiàn)膽汁淤積型肝損傷重癥表現(xiàn)，膽汁淤積為主要病證的患者，常出現(xiàn)膽內(nèi)小管膽汁淤積，同時伴隨肝細胞損傷，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃、小便赤黃、皮膚瘙癢。雷公藤類藥物導(dǎo)致的肝損傷及其臨床表現(xiàn)形式多樣，其癥狀表現(xiàn)和藥物服用劑量、時間呈相關(guān)性，個體間也具有差異性[20]。雷公藤引起的藥物性肝炎通常發(fā)生在用藥后2～4 周，并在第4 周表現(xiàn)出明顯癥狀[21]。雷公藤藥物性肝損傷能夠?qū)е赂闻K大面積壞死，同時出現(xiàn)凝血機制障礙，消化道出血伴隨黃疸，更嚴(yán)重者出現(xiàn)肝心腦病導(dǎo)致死亡[22]。

2 肝毒性產(chǎn)生的主要機制

雷公藤引起的肝毒性機制十分復(fù)雜，目前主要表現(xiàn)為氧化應(yīng)激、肝藥酶代謝異常及免疫介導(dǎo)的肝損傷等，最新研究顯示其肝毒性與肝細胞自噬和肝超敏化也有關(guān)。趙杰[23]利用非靶向代謝組學(xué)技術(shù)分析不同劑量雷公藤甲素對小鼠肝損傷的主要機制，評價其對小鼠血清及肝組織結(jié)構(gòu)成分變化的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷公藤甲素對小鼠的肝毒性主要通過多條代謝通路影響，產(chǎn)生主要影響的通路包括氧化應(yīng)激、脂代謝及氨基酸代謝通路，其主要與肝臟代謝紊亂、炎癥反應(yīng)及肝細胞死亡相關(guān)。雷公藤及毒性成分致肝毒性見圖2。

圖2 雷公藤及毒性成分致肝毒性機制Fig. 2 Hepatotoxicity mechanism of T. wilfordii and its constituents

2.1 氧化應(yīng)激反應(yīng)

雷公藤類藥物對肝損傷的氧化應(yīng)激主要為雷公藤甲素、雷公藤紅素等毒性成分，在肝臟內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)換為親電子集團、自由基及氧基從而對肝臟產(chǎn)生毒性。當(dāng)肝損傷程度較輕時，所產(chǎn)生的自由基及氧基能夠被體內(nèi)相關(guān)酶清除，主要包括過氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathion peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等；當(dāng)急性肝損傷過程中產(chǎn)生的自由基及氧基不能被完全清除，自由基則可氧化生物膜上不飽和脂肪酸從而產(chǎn)生大量脂質(zhì)過氧化物，生物膜在過氧化物氧化和降解作用下導(dǎo)致穩(wěn)定性和通透性下降，從而出現(xiàn)大量病變細胞引起肝細胞凋亡和壞死[24]。脂質(zhì)過氧化物主要降解產(chǎn)物為丙二醛，其能夠與磷脂膜水相結(jié)合，導(dǎo)致細胞膜變硬，影響細胞膜的流動性，細胞膜通透性增強，最終導(dǎo)致細胞膜功能發(fā)生損傷或全部喪失，引起細胞腫脹和壞死[24]。雷公藤提取物采用皮膚給藥，按照2 mg/kg 涂抹在大鼠背部，連續(xù)使用14 d 后大鼠背部出現(xiàn)紅腫潰爛，同時大鼠反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)蓬松，血清指標(biāo)顯示SOD 活力降低，同時丙二醛含量上升，表明雷公藤毒性是通過提高氧化應(yīng)激水平加重了大鼠肝毒性作用[25]。

在氧化應(yīng)激通路中核因子 E2 相關(guān)因子 2（nuclear factor E2 related factor 2，Nrf2）/抗氧化反應(yīng)元件（antioxidant response element，ARE）是最重要的內(nèi)源性氧化應(yīng)激信號通路，正常生理條件下Nrf2 在細胞質(zhì)中與抑制蛋白果蠅肌動蛋白結(jié)合蛋白Kelch 樣環(huán)氧氯丙烷相關(guān)蛋白1（Kelch-like ECHassociated protein 1，Keap1）結(jié)合，無法進入細胞核中發(fā)揮轉(zhuǎn)錄活性。當(dāng)受到活性氧等刺激時，Keap1 與Nrf2 解偶聯(lián)使Nrf2 轉(zhuǎn)位入核，其與肌腱膜纖維肉瘤癌基因蛋白結(jié)合成異質(zhì)二聚體，進一步與ARE 結(jié)合，激活下游靶基因如血紅素加氧酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）、NADPH 醌氧化還原酶-1（NADPH quinine oxidoreductase-1，NQO-1）、谷氨酸半胱氨酸連接酶亞基（glutamate-cysteine ligase catalytic subunit，GCLC）等，從而發(fā)揮抗氧化損傷作用，因此Nrf2 表達量可進一步反映氧化應(yīng)激的程度[26-27]。采用雷公藤甲素誘導(dǎo)人肝癌HepG2 細胞培養(yǎng)可顯著抑制細胞生長，具體表現(xiàn)為死亡細胞蛋白凝聚，胞內(nèi)染色體凝聚，顆粒狀物質(zhì)增多，毒性機制為雷公藤甲素降低了細胞中Nrf2、HO-1 蛋白表達，氧化應(yīng)激程度增加導(dǎo)致細胞死亡[28]。

2.2 肝藥酶代謝異常

雷公藤類藥物可誘導(dǎo)或抑制肝臟細胞色素酶P450（cytochrome P450 enzyme system，CYP450），導(dǎo)致毒性藥物無法代謝造成肝功能損傷。采用敲除小鼠CYP450 酶分析雷公藤甲素的代謝及分布，結(jié)果表明敲除肝臟CYP450 酶可增加雷公藤甲素在肝臟、腎臟及脾臟中藥物峰值濃度（maximum concentration，Cmax）和藥時曲線下面積（area under curve，AUC），同時清除率相對減少，加重了雷公藤甲素對肝的損傷程度。雷公藤甲素可顯著抑制雄性小鼠的CYP3A4 的表達，從而減慢自身代謝，導(dǎo)致肝損傷增強[29]。采用以3-甲基膽蒽或地塞米松誘導(dǎo)體外大鼠肝顆粒培養(yǎng)，雷公藤甲素代謝速率顯著高于對照組，表明在大鼠肝中CYP1A 和CYP3A 參與了雷公藤甲素的代謝，CYP2C 也可能是參與雷公藤內(nèi)脂素代謝的CYP450 酶亞型成分，雷公藤毒性與酶代謝密切相關(guān)[30]。經(jīng)過重組單酶，對人肝微粒體及大鼠肝微粒體特異性化學(xué)抑制劑和相關(guān)性分析表明，CYP3A4 是參與其代謝的主要CYP450 酶，對雷公藤內(nèi)酯醇體內(nèi)代謝具有重要作用[31]。虞茜等[32]采用雷公藤甲素分別對大鼠原代肝細胞和HepG2 細胞進行毒性誘導(dǎo)，結(jié)果表明雷公藤甲素可以提高細胞中CYP1A1、2B6、2C9、2C19、2D6、2E1 和3A4的表達水平，該誘導(dǎo)作用可能不通過核受體，但p53蛋白可能參與了雷公藤內(nèi)酯醇對部分CYPs 的誘導(dǎo)作用。

此外，南蛇藤素對CYP2C、2D 和3A 也具有調(diào)控作用，且對大鼠原代肝細胞內(nèi)CYPs 的mRNA 具有誘導(dǎo)作用，能夠顯著調(diào)控CYPs 家族中CYP2C、2D 和3A 酶活性，誘導(dǎo)CYP2C12、2D2、3A1 和3A9 表達，但無法激活CYP2C7 和2C11 表達，進一步證明南蛇藤素對肝藥酶代謝活性具有影響作用，導(dǎo)致藥物肝毒性增強[33]。劉史佳等[34]分別以奧美拉唑和咪達唑侖作為CYP2C19 和CYP3A4 的探針，利用液質(zhì)聯(lián)用法分析確定了大鼠連續(xù)ig 雷公藤多苷片10 d 后，血漿中相應(yīng)探針?biāo)幬餄舛容^用藥前有明顯改變，并對其藥動學(xué)參數(shù)具有顯著影響，結(jié)果表明雷公藤多苷片對大鼠體內(nèi)CYP3A4 酶、CYP2C19 酶具有一定的抑制作用，其毒性與CYP450 酶代謝抑制相關(guān)。

2.3 免疫性肝損傷

雷公藤免疫性肝毒性主要存在于調(diào)控自然殺傷細胞T（natural killer cell T，NKT）細胞，小鼠提前ip 抗單克隆NK 細胞后，再ip 雷公藤甲素，NKT 細胞會在雷公藤甲素作用下快速耗盡，小鼠肝臟中的中性粒細胞和巨噬細胞顯著減少，小鼠未表現(xiàn)出肝毒性，提示雷公藤甲素對小鼠的肝毒性與NKT 免疫具有相關(guān)性[35]。此外，雷公藤甲素的毒性還與輔助型T 細胞17（T helper cell 17，Th17）和調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cells，Treg）比例具有相關(guān)性，當(dāng)平衡失衡時也會導(dǎo)致肝損傷，揭示白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在雷公藤甲素誘導(dǎo)的肝損傷過程中發(fā)揮重要作用[36]。

研究表明，雷公藤甲素可降低刀豆蛋白A 誘導(dǎo)的急性肝損傷小鼠血清ALT、AST 水平及改善肝組織中局灶性炎性浸潤、壞死，降低肝組織中CD4 T 細胞浸潤性及促炎因子中γ 干擾素、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β 水平，提示雷公藤甲素在藥物免疫性方面具有調(diào)控作用，能夠調(diào)控免疫性細胞CD4 T 細胞在肝臟的聚集和免疫性表達[37]。

2.4 肝細胞自噬作用

肝細胞自噬在雷公藤肝損傷中也具有重要作用，其自噬發(fā)生與炎癥反應(yīng)、藥物毒性劑量及作用靶點均具有相關(guān)性。采用雷公藤甲素0.8 mg/kg 誘導(dǎo)小鼠急性肝損傷模型，發(fā)現(xiàn)在使用藥物12 h 后肝組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，同時采用透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)肝細胞骨架出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性破壞并有大量自噬體產(chǎn)生，可以推測出肝細胞自噬凋亡主要是雷公藤誘導(dǎo)產(chǎn)生的肝損傷導(dǎo)致的結(jié)果，其自噬體的產(chǎn)生可能與肝組織誘導(dǎo)炎癥的發(fā)生具有相關(guān)性[38]。許可嘉[39]通過研究雷公藤甲素對小鼠肝臟的自噬作用，發(fā)現(xiàn)雄性小鼠ip 雷公藤甲素24 h 后，血清中ALT 和AST顯著增高，同時肝組織結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)空泡化及壞死，進一步采用微管相關(guān)蛋白l 輕鏈3（microtubuleassociated protein 1 light chain 3，LC3）-綠色熒光蛋白（green fluorescent protein，GFP）質(zhì)粒尾靜脈高壓注射測定肝細胞自噬現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)LC3-GFP 熒光強度和雷公藤甲素呈劑量相關(guān)性。通過體外培養(yǎng)HepG2 細胞，高濃度5 μmol/L 組細胞自噬流更為明顯，Western blotting 檢測細胞裂解液中LC-3II/LC-3I 的值顯著升高，表明雷公藤甲素可呈劑量、時間相關(guān)性誘導(dǎo)肝細胞發(fā)生自噬流。采用肝臟熒光轉(zhuǎn)基因斑馬魚實驗研究，雷公藤誘導(dǎo)斑馬魚肝毒性主要表現(xiàn)在肝面積減少，同時表現(xiàn)出肝臟大面積壞死，雷公藤甲素主要通過自噬和凋亡途徑對其肝產(chǎn)生毒性，雷公藤甲素誘導(dǎo)斑馬魚肝損傷的作用靶點主要為脂肪酸合成酶，同時Beclin-1 和自噬蛋白5 高表達為自噬作用的顯著性特征，表明肝細胞自噬和作用靶點具有相關(guān)性[40]。

3 雷公藤配伍減毒的相關(guān)研究

3.1 雷公藤配伍單味中藥降低毒性

3.1.1 雷公藤配伍甘草 雷公藤配伍甘草可降低雷公藤肝損傷毒性，其生化指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)也較未配伍組明顯改善，對配伍后雷公藤甲素溶解性變化分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘草酸可顯著抑制雷公藤甲素溶解。為了研究雷公藤配伍甘草后藥動學(xué)變化，采用家兔ig 雷公藤5 mg/kg 給藥后對其血清進行分析，結(jié)果表明雷公藤甲素半衰期（t1/2）延長、Cmax減小，提示雷公藤與甘草相互作用，其主要成分雷公藤甲素作用時間延長，毒性降低，同時抗風(fēng)濕作用顯著提高。小鼠急性毒性試驗證明，雷公藤192～470 mg/kg 配伍甘草7.7～18.8 mg/kg 后半數(shù)致死量（median lethal dose，LD50）升高，但同時抗炎鎮(zhèn)痛效果亦顯著增強[41]。

為了進一步分析研究雷公藤配伍甘草解毒關(guān)系，吳昊等[42]利用HPLC-MS/MS-TOF 測定分析不同配伍劑量大鼠血清中差異代謝產(chǎn)物，通過多元統(tǒng)計分析篩選出脂肪酸、甘油酸、甘油磷酸、甘油乙酰胺和脂肪膽堿等15 個潛在生物標(biāo)志物，主要涉及甘油磷脂代謝、亞油酸代謝、α-亞油酸代謝和糖基磷脂酰肌醇末端生物合成等7 個代謝通路。研究結(jié)果提示甘油磷酸脂代謝可能是雷公藤肝毒性及配伍解毒的關(guān)鍵通路之一。

3.1.2 雷公藤配伍金錢草 金錢草1 g/kg（以生藥計）不同溶劑（水、30%～95%乙醇、醋酸乙酯）提取物均對雷公藤2 g/kg（以生藥計）引起的肝損傷具有保護作用，其中水和30%乙醇提取物效果最為顯著[43]。王君明等[44]通過研究金錢草100、200 mg/kg 對雷公藤多苷（tripterygium glycosides，TG）270 mg/kg 誘導(dǎo)的肝損傷保護機制研究，發(fā)現(xiàn)其作用機制可能與降低小鼠肝脂質(zhì)過氧化、增強SOD 及CAT 活力有關(guān)，且金錢草提取物保肝活性可能與其所含槲皮素9.8 mg/g 和山柰酚8.9 mg/g 含量相關(guān)。巫曉慧等[45]發(fā)現(xiàn)雷公藤-金錢草2∶1，總劑量3 g/kg（以生藥計）可以增強其抗炎活性，降低其肝毒性，通過角叉菜膠炎癥模型評價雷公藤、金錢草配伍前后對風(fēng)濕熱應(yīng)激狀態(tài)下的抗炎活性，結(jié)果顯示雷公藤配伍金錢草后對風(fēng)濕熱應(yīng)激具有抗炎增效減毒作用，尤其在應(yīng)激后抗炎活性增強，毒性顯著降低，其減毒機制可能與抑制肝脂質(zhì)過氧化并增強抗氧化水平有關(guān)。

3.1.3 雷公藤配伍白芍 雷公藤配伍白芍可降低雷公藤中雷公藤甲素在水溶液中的溶解度，且可提高人正常肝L02 細胞存活率，并同時提高對雷公藤提取物耐受劑量，最大劑量可達1.562 5 mg/L，其最佳配伍比例為1∶2[25]。以雷公藤-白芍乳膏大鼠皮膚給藥觀察，給藥14 d 后進行病理分析，發(fā)現(xiàn)雷公藤配伍白芍可顯著降低大鼠血清中堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和AST 水平，及肝臟濕質(zhì)量系數(shù)，同時顯著降低肝臟組織中丙二醛含量，其配伍降低肝損傷的主要機制與降低氧化應(yīng)激水平密切相關(guān)[46]。

3.1.4 雷公藤配伍鳳尾草 雷公藤甲素0.7 mg/kg聯(lián)用鳳尾草水提液7 g/kg（以生藥計），可有效緩解肝毒性損傷；通過二甲苯法、熱板法及醋酸扭體法分別對對小鼠抗炎及鎮(zhèn)痛作用進行評價，應(yīng)用噻唑蘭法對小鼠T、B 淋巴細胞增殖影響分析，結(jié)果表明雷公藤甲素聯(lián)合鳳尾草可降低雷公藤甲素毒性并保持其免疫抑制和抗炎鎮(zhèn)痛活性[47]。以雷公藤甲素1.0 mg/kg 造成小鼠急性肝損傷模型評價鳳尾草不同提取物14.0、7.0、3.5 g/kg 的減毒作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鳳尾草70%乙醇總提取物、大孔樹脂水洗脫部位及95%乙醇洗脫部位均可顯著降低肝損傷小鼠血清ALT、AST 水平，肝組織病理切片分析結(jié)果亦顯示鳳尾草提取物對雷公藤甲素所致的小鼠急性肝損傷具有保護作用[48]。

3.1.5 雷公藤配伍地黃 采用地黃水提物7 g/kg 對雷公藤甲素0.6 mg/kg 抗氧化活性及氧化應(yīng)激損傷作用效果進行分析，結(jié)果顯示地黃水提取物可減輕雷公藤甲素對小鼠肝臟的損傷程度，其主要機制為增強Nrf2 的表達啟動下游NQO-1 表達提高抗氧化活性作用，從而降低肝臟氧化應(yīng)激水平[49-50]。

3.2 雷公藤配伍有效成分降低肝毒性

3.2.1 雷公藤配伍萜類成分 雷公藤多苷片300 mg/kg 與白芍總苷片（total glucosides of paeony，TGP）80 mg/kg 聯(lián)合使用對小鼠肝損傷具有保護作用，相對于單獨使用TG，TGP 可降低小鼠肝損傷引起的ALT、AST 活性，降低丙二醛含量，提高SOD 活性，其主要保護機制與抑制氧化自由基產(chǎn)生有關(guān)[51]。TG 聯(lián)合白芍總苷可治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），顯著抑制炎癥反應(yīng)，緩解病情同時可以提高患者生活質(zhì)量。丁蓓蓓等[52]將84 例RA 患者隨機分為2 組，一組采用甲氨蝶呤片10 mg/d、TG 口服20～60 mg/d，另一組加用白芍總皂苷膠囊1.2～1.8 g/d，連續(xù)服用3 個月后對治療前后總效果評價，并采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評價標(biāo)準(zhǔn)DAS28 評分評價RA 病情程度，生活質(zhì)量綜合評定問卷GQOL1-74 量表評價生活質(zhì)量，記錄不良反應(yīng)情況。結(jié)果表明連續(xù)治療3 個月后，雷公藤聯(lián)合使用白芍總苷治愈總有效率為95.2%，顯著高于對照組，C 反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-17 水平及DAS28 評分均顯著下降，GQOLI-74 量表評分顯著提高，觀察組炎性因子水平和DAS28 評分下降、生活質(zhì)量評分提高均較對照組明顯，聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低。陳凱麗等[53]發(fā)現(xiàn)TG 配伍白芍總苷使用后，可促進白芍總苷的吸收，減慢白芍總苷在大鼠體內(nèi)代謝，降低雷公藤甲素毒性。其機制可能與雷公藤多苷片對大鼠CYP450 亞型酶及CYP3A4 酶活性有一定的抑制作用相關(guān)。

付小桐等[54]采用復(fù)方甘草酸苷（compound glycyrrhizin，CG）20.25 mg/kg 配伍TG 189.0、472.5 mg/kg 對大鼠肝損傷保護作用研究，連續(xù)給藥3 周，結(jié)果表明TG 對大鼠肝毒性表現(xiàn)出劑量-時間相關(guān)性，CG 與TG 聯(lián)合可有效減少血清中總蛋白、白蛋白含量，降低AST、ALT 活性，其主要機制通過下調(diào)大鼠肝細胞內(nèi)CYP2B1mRNA 表達水平，從而減輕肝毒性損傷。

3.2.2 雷公藤配伍黃酮類成分 野漆樹苷和雷公藤甲素聯(lián)合使用可顯著提高L02 細胞存活率，以L02細胞與雷公藤甲素40 μg/mL 孵育24 h 制備細胞損傷模型。隨后，將野漆樹苷300、150、75 μg/mL 與雷公藤甲素聯(lián)合孵育24 h，并使用噻唑藍法測定各組細胞的存活率。結(jié)果顯示野漆樹苷能夠顯著提高雷公藤甲素誘導(dǎo)的L02 細胞的存活率。野漆樹苷140、70、35 mg/kg 聯(lián)用雷公藤甲素0.625 mg/kg 后對小鼠肝臟保護作用研究發(fā)現(xiàn)，其可顯著降低雷公藤甲素所致急性肝損傷小鼠血清ALT 和AST 活性，降低肝臟丙二醛含量，提高SOD、GSH-Px 和谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶（glutathione S-transferase，GST）活性。其保肝機制與抗過氧化清除自由基，促進肝細胞的再生和修復(fù)相關(guān)[55]。

劉芳等[56]采用雷公藤甲素40 mg/L 誘導(dǎo)L02 細胞和忍冬苷75、150、300 mg/L 進行孵育，結(jié)果顯示忍冬苷能夠提高雷公藤甲素誘導(dǎo)的L02 細胞存活率，其效果優(yōu)于對照藥物谷胱甘肽，忍冬苷也是鳳尾草中主要黃酮成分之一，可能是鳳尾草降低雷公藤甲素毒性的活性成分之一。

槲皮素20 mg/kg 對雷公藤甲素500 μg/kg 誘導(dǎo)C57BL/6 小鼠肝損傷的拮抗作用及機制研究結(jié)果表明，槲皮素能夠減輕雷公藤甲素對小鼠造成的肝損傷及炎癥細胞浸潤，血清中ALT、AST、丙二醛、IL-6 和IL-17 水平均下降，Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）表達下調(diào)[57]。槲皮素對雷公藤甲素致小鼠肝保護作用主要通路為Nrf2/ARE 信號通路，高劑量槲皮素可顯著誘導(dǎo)Nrf2 轉(zhuǎn)位入核，提升其下游相關(guān)基因HO-1、NQO-1、GCLC表達量，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。同時槲皮素參與雷公藤急性肝損傷造成的Th17/Treg 平衡變化，降低TLR4、髓樣分化因子 88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）表達，提升T 細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3（T cell immunoglobulin and mucin domain-containing protein-3，Tim-3）表達水平，通過抑制TLR4/MyD88/NF-κB通路活化及激活Tim-3 信號通路，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡避免肝損傷的進一步發(fā)展[58]。

3.2.3 雷公藤配伍酚酸類成分 酚酸類化合物中具有對雷公藤類藥物致肝損傷保護的成分主要有茶多酚、綠原酸及阿魏酸。李欽民等[59]采用茶多酚聯(lián)用雷公藤內(nèi)酯醇，觀察茶多酚對雷公藤內(nèi)酯醇致小鼠毒性作用，連續(xù)給藥60 d 后，茶多酚能夠有效降低雷公藤內(nèi)酯醇所致小鼠過氧化物丙二醛含量，提高SOD、GST 的活性。其主要機制可能與抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和誘導(dǎo)肝藥酶有關(guān)。

Wang 等[60]以綠原酸10、20、40 mg/kg 對小鼠連續(xù)ig 7 d 后，采用雷公藤甲素1 mg/kg 制備肝損傷模型4 h 后測定相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明，綠原酸可有效降低肝臟丙二醛含量，降低ALT、AST 活性、提高谷胱甘肽、GST、GSH-Px、SOD 和CAT 活性[54]。綠原酸可以有效降低雷公藤肝損傷作用，其作用主要通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進了Nrf2 向細胞核轉(zhuǎn)移，上調(diào)Nrf2mRNA 表達，Nrf2 被激活后，上調(diào)HO-1、NQO-1、GCLC等下游基因表達，提高內(nèi)源性抗氧化酶活性、抑制脂質(zhì)過氧化物損傷，從而提升機體的抗氧化應(yīng)激能力，降低肝損傷作用。

臨床上TG 60 mg/d 常配伍阿魏酸0.3 g/d 治療慢性腎小球腎炎等疾病，通過觀察慢性腎小球腎炎患者在使用雷公藤多苷片聯(lián)合阿魏酸連續(xù)治療1 個月后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用對慢性腎小球腎炎患者具有較好的治療效果，同時并未表現(xiàn)出明顯的肝功能異?，F(xiàn)象[61]。雷公藤甲素阿魏酸醇質(zhì)體凝膠63.75～255.00 μg/kg 經(jīng)皮給藥長期毒性作用研究表明，雷公藤甲素阿魏酸醇質(zhì)體凝膠臨床應(yīng)用相對安全，長期應(yīng)用可能存在皮膚和肺部損傷，但肝細胞質(zhì)豐富，核大而圓，核仁清楚，肝結(jié)構(gòu)完整清晰，未表現(xiàn)出明顯的病理變化。此外，TG 配伍阿魏酸鈉對小鼠肝損傷具有保護作用，可顯著降低ALT 和AST 活性，其肝保護機制主要與脂質(zhì)過氧化保護相關(guān)[62]。

3.2.4 雷公藤配伍其他類成分 通過姜黃素100 mg/kg 和雷公甲素400 μg/kg 聯(lián)用藥28 d 后檢測指標(biāo)，結(jié)果表明聯(lián)合給藥組小鼠ALT 和ALP 顯著下降，總膽紅素水平顯著升高。姜黃素能升高肝組織中GST、谷胱甘肽、SOD 和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A（uridine diphosphate glucuronyltransferase 1A，UGT1A）含量，降低肝組織中丙二醛含量，表明姜黃素對雷公藤甲素誘導(dǎo)的小鼠慢性肝損傷具有保護作用，其主要機制為姜黃素能有效提升機體防御體系抗氧化能力，降低活性氧自由基對肝細胞膜上脂質(zhì)和蛋白質(zhì)損傷，維持細胞膜結(jié)構(gòu)與功能完整性，減少脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，從而降低雷公藤甲素對肝損傷[63]。姜黃素對雷公藤甲素160 nmol/L 誘導(dǎo)L02 細胞及小鼠肝損傷保護作用研究結(jié)果表明姜黃素可改善雷公藤甲素誘導(dǎo)肝損傷，通過改變L-谷氨酰胺、黃嘌呤、鳥嘌呤、2-氧戊二酸、二十二碳六烯酸、谷胱甘肽和檸檬酸的水平，調(diào)節(jié)三羧酸循環(huán)和谷胱甘肽代謝通路發(fā)揮作用[64]。

番茄紅素在TG 引起的肝毒性方面同樣具有較好的作用，何軍等[65]采用昆明小鼠ig 番茄紅素20、40 mg/kg 連續(xù)6 d 后，采用20 倍常規(guī)劑量TG 270 mg/kg 制備肝損傷模型，制備肝損傷模型18 h 后，對其血清指標(biāo)及肝體指數(shù)進行分析。結(jié)果表明番紅素能夠降低雷公藤多苷片誘導(dǎo)的小鼠肝損傷血清AST、ALT 酶活性，提高SOD 活性，降低丙二醛含量，且肝組織病理改變明顯，番茄紅素對TG 致肝損傷具有良好的保護作用，其主要機制為番茄紅素提高小鼠機體的抗氧化能力，降低過氧化物的含量，清除自由基從而降低TG 對肝細胞和組織損傷。

3.3 雷公藤配伍中藥復(fù)方降低肝毒性

中藥配伍使中醫(yī)在臨床使用藥物具有獨特優(yōu)勢，通過合理的藥物相互配伍充分發(fā)揮中藥相互協(xié)調(diào)作用，能夠增強療效、緩和藥性、降低毒性[66]。雷公藤配伍減毒的復(fù)方主要有逍遙散、解毒飲、保肝解毒顆粒等。逍遙散6.75 g/kg 對雷公藤水煎劑3.75 g/kg 誘導(dǎo)的大鼠急性肝損傷的保護作用研究表明，逍遙散各組均可有效降低血清ALT、AST、丙二醛水平及GSH-Px 水平，肝臟組織B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）/Bcl-2 相關(guān)X 蛋白（Bcl-2 associated X protein，Bax）的值升高，半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3 活性顯著下降。表明逍遙散可以緩解雷公藤所致急性肝損傷，其作用機制為抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，反向調(diào)節(jié)雷公藤引起的線粒體凋亡途徑，從而降低肝臟指數(shù)、改善肝功能損傷[67]。針對TG 長期毒性作用，逍遙散19.27 g/kg 也具有較好的肝損傷保護作用，大鼠連續(xù)5 周ig TG 3.75 g/kg，服用逍遙散組大鼠肝組織部分炎細胞浸潤減少，水腫減輕，血清IL-1β、IL-6、TNF-α、ALT、AST、丙二醛水平顯著下降，GSH-Px、SOD 水平顯著升高，且提前預(yù)防性給藥治療效果更佳[68]，主要機制為逍遙散具有較好抗氧化及抗炎癥作用，對雷公藤致大鼠長期毒性有較好的肝保護作用。

以解毒飲9、18、36 g/kg 連續(xù)給小鼠給藥7 d后，采用雷公藤多苷片270 mg/kg 制備肝損傷模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，解毒飲可顯著降低血清ALT、AST 水平，降低小鼠肝組織丙二醛、過氧化脂質(zhì)、谷胱甘肽含量，提升SOD 活性[69]。提示解毒飲可有效防治TG引起的急性藥物性肝損害。

保肝解毒顆粒21.6、10.8、5.4 g/kg 可有效降低TG 270 mg/kg 致小鼠血清ALT、AST、IL-18、丙二醛水平，顯著提高GSH-Px 水平，下調(diào)Bax 表達，上調(diào)Bcl-2 表達，其作用途徑為抗自由基脂質(zhì)過氧化作用，抑制肝細胞凋亡，減少肝細胞損傷[70]。

4 結(jié)語與展望

4.1 基于多信號通路闡明雷公藤肝毒性機制

隨著對雷公藤肝損傷研究深入，越來越多的研究開始聚焦毒性相關(guān)的關(guān)鍵信號通路研究，旨在從分子生物學(xué)層面揭示肝毒性機制的科學(xué)內(nèi)涵。張彩霞等[71]通過蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路發(fā)現(xiàn)雷公藤甲素能夠提高小鼠肝細胞自噬活性導(dǎo)致肝細胞損傷，表明肝細胞損傷與信號通路具有直接相關(guān)性，當(dāng)前對雷公藤肝損傷毒性的研究多局限于某一信號通路上的單一靶點，而對信號通路間的聯(lián)系研究較少，缺少完整、全面、連貫的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制。雷公藤肝損傷的機制應(yīng)該是多通路、多靶向的結(jié)果，通過不同信號通路傳導(dǎo)導(dǎo)致肝功能損傷，因此基于多信號通路研究雷公藤肝損傷作用，并借助細胞、動物及臨床研究闡明雷公藤肝毒性機制，對雷公藤臨床合理用藥具有重要意義。

4.2 雷公藤類化學(xué)成分結(jié)構(gòu)修飾與毒效關(guān)系研究

雷公藤中大部分成分毒性較強，同時存在水溶性較差，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定等缺點，因此對其結(jié)構(gòu)修飾降低毒性，增強活性具有重要意義。雷公藤甲素具較高的生理活性，但其毒性較強、水溶性不高，其主要藥效活性結(jié)構(gòu)部分為內(nèi)酯和環(huán)氧烷結(jié)構(gòu)，可以通過羥基化、氯化、C-14 位成鹽等結(jié)構(gòu)修飾得到新化合物降低了毒性同時增強了活性，并提高藥物的水溶性[72-73]。雷公藤紅素具有鄰羥基苯醌結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)為其活性單元結(jié)構(gòu)，但是該結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，在光、熱及酸性條件下容易失去活性，還存在水溶性較差、體內(nèi)生物利用度不高、毒性作用較強等缺點[74]。雷公藤紅素結(jié)構(gòu)修飾主要對其C-29 位羧酸、C-3 位羥基及C-6 位引入水溶性基團、成鹽等方式以增強化合物的水溶性，降低毒性并能提高藥物的生物利用度。為雷公藤化學(xué)成分及相似化合物降低毒性增強療效提供了可靠的參考依據(jù)[75]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突