洪 雷 朱曉麗 杭 楚 周 民

1.六安世立醫(yī)院婦產(chǎn)科(安徽 六安, 237008) 2.安徽省立醫(yī)院婦科

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是以皮膚瘙癢及生化性膽汁淤積為特點的疾病,多發(fā)生在孕晚期,少數(shù)在孕25周以前發(fā)病[1]。盡管該疾病對孕產(chǎn)婦來說是一種良性疾病,但容易導致胎兒窘迫、死胎、早產(chǎn)等,孕婦極易發(fā)生產(chǎn)后出血,且此類患者發(fā)生胎兒猝死是目前常規(guī)胎兒監(jiān)護不能預測的。研究顯示,我國妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病率為5%,圍產(chǎn)兒死亡率為32.4%,胎兒窘迫率為36.1%[2]。因此早期診斷、及時干預,對改善圍產(chǎn)兒預后非常重要。目前妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病機制尚未明確,既往研究結果表示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與母體性激素水平增加、硒元素缺乏、免疫失衡等關系密切[3]。妊娠期大量孕激素和雌激素在胎盤合成,會引起孕婦血清甘膽酸(CG)水平升高[4]。亮氨酸氨基肽酶(LAP)主要分布于肝細胞和膽管上皮中,其水平隨著孕周逐漸升高,分娩后降低。MicroRNA是一類重要基因調(diào)控因子,其可通過調(diào)控靶基因?qū)毎只⒃鲋?、侵襲遷移起作用。王宏宇等[5]研究顯示,miR-155能夠抑制胎盤血管生成因子,參與某些妊娠并發(fā)癥發(fā)生。目前關于CG、LAP、miR-155與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥關系的研究鮮有報道,本研究旨在探討CG、LAP與miR-155表達水平對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷價值及與疾病嚴重程度的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年11月至2023年3月收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者103例作為觀察組,另選取同期在婦產(chǎn)科住院的非妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者100例作為對照組,患者及家屬均簽署知情同意書。觀察組患者年齡20～45歲,平均(30.22±3.12)歲;BMI 16～26 kg/m2,平均(21.35±1.25)kg/m2;孕周8+4～40+1周,平均(20.01±4.43)周。對照組患者年齡20～43歲,平均(30.14±3.10)歲;BMI 16～25 kg/m2,平均(21.24±1.11)kg/m2;孕周8+4～40+1周,平均(20.12±4.31)周。兩組研究對象上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

根據(jù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥分度標準[6],將患者分為重度組55例和輕度組48例,重度組患者年齡22～43歲,平均(30.41±3.10)歲;BMI 16～27 kg/m2,平均(21.12±1.20)kg/m2;孕周9+4～40+1周,平均(20.18±4.40)周。輕度組患者年齡20～40歲,平均(30.30±3.18)歲;BMI 15～25 kg/m2,平均(21.13±1.15)kg/m2;孕周10+4～40+1周,平均(20.51±4.31)周。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(2015)》[6]標準患者:①妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的癥狀;②血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高;③伴有輕度黃疸;④妊娠終止后,生化指標正常;(2)均為單胎者;(3)無其他原因?qū)е碌钠つw瘙癢、黃疸等癥狀者;(4)無其他妊娠合并癥或并發(fā)癥者;(5)臨床病例資料齊全者。排除標準:(1)孕期有免疫抑制劑或免疫增強劑使用史者;(2)合并自身免疫性疾病、風濕性疾病者;(3)嚴重肝腎功能不全者;(4)合并惡性腫瘤性疾病者;(5)有不能用妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥解釋的實驗室檢查異常者。

1.3 方法 臨床資料收集:收集所有研究對象年齡、BMI、孕次、孕周等基礎資料,同時收集血清肝功能指標,包括總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)與總膽汁酸(TBA)。

血清CG、LAP檢測:采集兩組研究對象空腹靜脈血3 ml,低速離心機分離血清,收集血清,低溫保存,同批檢測。測定前取出凍存標本,置于室溫平衡,取室溫平衡后的標本50 μl試管內(nèi),加入200 μl標記物和200 μl抗體,充分混勻,置于37℃恒溫,1 h,加入500 μl分離劑,混勻,室溫靜置15 min,低速冷凍離心機4℃,3 600 r/min離心20 min,棄上清液,放射免疫分析法檢測血清CG、LAP水平。

miR-155檢測:采集外周血5 ml,輕晃抗凝管使血液與管壁抗凝劑充分接觸,1 600 r/min離心10 min,將上清液轉(zhuǎn)移至無酶EP管中,15 000 r/min離心10 min,吸取上清液于無酶EP管中,低溫冷凍備用。置紫外分光光度計于260 nm處測定吸光度,并計算濃度。

1.4 觀察指標 (1)比較對照組和觀察組、重度組和輕度組患者基礎資料及CG、LAP與miR-155水平。(2)分析CG、LAP與miR-155指標診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的價值并繪制ROC曲線。(3)分析CG、LAP與miR-155指標判定疾病嚴重程度的價值并繪制ROC曲線。

2 結果

2.1 對照組和觀察組患者基礎資料及CG、LAP與miR-155表達水平 對照組與觀察組患者年齡、BMI、孕周、孕次差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組患者肝功能指標、CG、LAP與miR-155表達水平均高于對照組患者(P<0.05),見表1。

表1 對照組和觀察組患者基礎資料及CG、LAP與miR-155表達水平比較

2.2 重度組和輕度組患者基礎資料及CG、LAP與miR-155水平重度組與輕度組患者年齡、BMI、孕周、孕次差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),重度組患者肝功能指標水平、CG、LAP與miR-155水平均高于輕度組患者(P<0.05),見表2。

表2 重度組和輕度組患者基礎資料及CG、LAP與miR-155表達水平

2.3 CG、LAP與miR-155指標診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的價值 CG、LAP與miR-155聯(lián)合檢測診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的AUC值高于單項檢測(P<0.05),見表3。ROC曲線見圖1。

圖1 CG、LAP與miR-155指標診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥價值的ROC曲線

表3 CG、LAP與miR-155指標診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的價值

表4 CG、LAP、miR-155指標判定疾病嚴重程度的價值

2.4 CG、LAP與miR-155指標判定疾病嚴重程度的價值 CG、LAP與miR-155聯(lián)合檢測評估妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥嚴重程度的AUC值高于單項檢測(P<0.05),見表3。ROC曲線見圖2。

圖2 CG、LAP與miR-155指標判定疾病嚴重程度價值的ROC曲線

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦預后良好,但對胎兒有不良影響,尤其是妊娠晚期突發(fā)性胎兒死亡無法準確預測。既往研究顯示,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤組織細胞凋亡率增加[7],但CG、LAP與miR-155表達水平與該疾病關系的研究較少。本研究通過檢測患者CG、LAP與miR-155表達水平,探討其對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷價值及疾病嚴重程度評估。在本研究中觀察組患者各項肝功能指標均高于對照組患者,而Kirbas等[8]研究發(fā)現(xiàn),研究人群、年齡、測量方法等均會影響TBA的截斷值。因此依賴于TBA及肝功能水平診斷該疾病存在局限,發(fā)現(xiàn)敏感生物標志物提高疾病診斷率,對于促進母嬰健康具有重要臨床意義。

CG是膽酸和甘氨酸結合而形成的結合膽酸,由膽囊貯存,經(jīng)門靜脈被肝攝取,進入體循環(huán)的膽酸,當肝細胞受損傷時,會引起CG代謝和循環(huán)紊亂;當孕婦有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥時,膽酸在外周循環(huán)中堆積,血中CG含量增高,并產(chǎn)生皮膚瘙癢癥狀[9]。母體膽汁酸水平增高是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的生化特征,患者血清CG水平較正常孕婦水平明顯增高,可高達10～100倍[10]。正常妊娠胎兒膽汁酸處于動態(tài)平衡,胎盤早期胎兒肝臟可自膽固醇合成膽汁酸,引起肝臟分泌和代謝功能不成熟,因此胎兒本身就存在生理性淤膽。本研究檢測對照組患者與觀察組患者血清CG水平,結果顯示,觀察組患者CG水平高于對照組患者,重度組CG水平高于輕度組患者,提示血清CG水平隨著疾病程度加重而升高。正常妊娠盤細胞內(nèi)有豐富內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者胎盤合體滋養(yǎng)細胞絨毛稀少,生理功能受損,必然會影響胎盤的轉(zhuǎn)運功能,進而導致胎兒循環(huán)中的膽汁酸濃度增高。有學者研究認為,妊娠期母體雌激素、孕激素水平升高,會導致肝內(nèi)膽汁輕度淤積,CG呈生理性輕度增高,而妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者CG明顯增高,根據(jù)CG升高幅度可區(qū)分二者[11]。

LAP廣泛分布于肝、腎、腦、肌肉等組織,可評價人體肝功能。隨著臨床對LAP研究進展,發(fā)現(xiàn)胎盤中的LAP對維持正常妊娠具有重要作用,LAP是唯一一種可將催產(chǎn)素降解成催產(chǎn)素酶的蛋白酶,在孕37周達到高峰,分娩后恢復正常[12]。當LAP不隨著妊娠時長增高時可能提示異位妊娠、先兆流產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的發(fā)生[13]。本研究中,觀察組患者血清LAP水平高于對照組患者,重度組患者血清LAP水平高于輕度組患者,提示血清LAP在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用。當發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥時,淤積的膽汁會破壞肝細胞,進而會導致LAP大量釋放[14]。

miRNA是一類內(nèi)源性小分子非編碼單鏈RNA,通過與mRNA的3,-UTR完全或不完全互補配對結合,在轉(zhuǎn)錄后對靶基因進行負調(diào)控,其參與了細胞分化、增殖、死亡等一系列重要進程,在細胞和組織表達中表現(xiàn)出疾病相關性、組織特異性,因此其被應用于許多疾病發(fā)病機制研究[15]。miR-155是與免疫系統(tǒng)密切相關的miRNA之一,在各類活化免疫細胞中表達普遍增高。miR-155在巨噬細胞中通過調(diào)節(jié)多種信號通路調(diào)節(jié)天然免疫應答反應,而在T細胞中通過影響T細胞分化,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[16]。已有研究顯示miR-155表達與白血病、胃癌、糖尿病等有關[17,18],但關于其在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病過程中的表達的相關研究較少。譚志琴等[19]研究證實了miR-155在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清中表達水平顯著升高,提示其可能參與了該疾病發(fā)生發(fā)展。本研究中觀察組miR-155水平高于對照組,重度組患者miR-155水平高于輕度組,表明miR-155與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生發(fā)展有關,其可作為此類患者圍產(chǎn)兒預后預測潛在靶點。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病機制可能是免疫功能失調(diào),由此推測可能是某些miRNA表達失調(diào)導致靶基因異常,進而導致母體免疫失衡。另外本研究還顯示,CG、LAP與miR-155聯(lián)合檢測診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的AUC值高于單項檢測,CG、LAP與miR-155聯(lián)合檢測評估疾病嚴重程度的AUC值高于單項檢測,表明上述指標聯(lián)合檢測有助于早期預測妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的嚴重程度。同時本研究也為下一步研究免疫因素參與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病和胎兒不良妊娠結果的分子機制奠定了基礎。

綜上,檢測CG、LAP與miR-155有助于早期診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,且CG、LAP與miR-155聯(lián)合檢測有助于早期預測妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的嚴重程度。但本研究樣本量較少,研究時間較短,今后可進一步開展嚴格設計的大樣本量、多中心試驗,獲得更客觀的證據(jù)。