朱圣濤 謝琴秀

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (安徽 合肥, 230000) 2.安徽省公共衛(wèi)生臨床中心

據(jù)估計(jì),每年有100多萬(wàn)慢性乙型肝炎(CHB)及其相關(guān)疾病的患者死于終末期肝病[1,2]。在疾病早期階段,抗乙型肝炎病毒(HBV)治療并能達(dá)到功能性治愈者,可大大降低終末期肝病的發(fā)生[3-6]。目前,核苷(酸)類(lèi)似物(NAs)和α-干擾素(IFN-α)是治療CHB患者的主要抗病毒藥物。NAs因適應(yīng)證廣、價(jià)格低和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用,但其血清HBsAg清除率較低,需要長(zhǎng)期用藥,給患者帶來(lái)身心負(fù)擔(dān)[7,8]。NAs聯(lián)合聚乙二醇干擾素-α(PEG-IFN-α)治療可提高血清HBsAg清除率[8-10],達(dá)到短期內(nèi)停藥的目的。研究顯示NAs經(jīng)治患者聯(lián)合PEG-IFN-α治療在部分人群能更好地取得血清HBsAg清除,但“優(yōu)勢(shì)人群”的選擇標(biāo)準(zhǔn)還不清楚。本研究旨在觀察聯(lián)合應(yīng)用PEG-IFN-α治療NAs經(jīng)治的CHB血清HBsAg低水平患者的療效并分析影響療效的因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科門(mén)診和住院的NAs經(jīng)治的CHB患者106例,男81例,女25例;年齡22～64歲,平均(39.9±9.2)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):診斷符合《CHB防治指南》(2019年版)[4]的標(biāo)準(zhǔn),NAs治療時(shí)間>12個(gè)月,且血清HBsAg<1 500 IU/ml的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝硬化、合并其他肝炎病毒或HIV感染者;②合并自身免疫性疾病、精神病、糖尿病、甲狀腺功能異常者;③存在心血管、肺、腎、腦疾病的患者。本研究經(jīng)我院臨床醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):快-安醫(yī)一附院倫審-PJ2022-04-48),所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法 所有入組患者繼續(xù)原NAs方案治療(其中1例拉米夫定治療血清HBV DNA陽(yáng)性者替換為富馬酸替諾福韋二吡呋酯),加用PEG-IFN-α-2b(廈門(mén)特寶生物工程股份有限公司)180 μg皮下注射,1次/周,治療48周。

1.4 檢測(cè)方法 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清HBV DNA(美國(guó)Roche公司Roche Cobas TaqMan 48分析儀及其配套試劑,檢測(cè)下限為20 IU/ml);采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HBV標(biāo)記物(美國(guó)雅培公司Alinity i 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑),HBsAg≥0.05 IU/ml為陽(yáng)性,HBsAg<0.05 IU/ml為陰性,HBsAb≥10 mIU/ml為陽(yáng)性,HBsAb<10 mIU/ml為陰性;使用美國(guó)貝克曼公司AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療48周時(shí)血清HBsAg陰性即為HBsAg清除,HBsAg清除伴HBsAb陽(yáng)性則判定為HBsAg血清轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 在106例CHB患者中,NAs經(jīng)治藥物分別為恩替卡韋63例、富馬酸替諾福韋二吡呋酯39例、拉米夫定3例、阿德福韋酯1例;平均經(jīng)治時(shí)間為(33.0±16.8)月;血清HBsAg水平為(2.1±1.0)lg IU/ml;血清HBeAg陰性者88例(83.0%);血清HBV DNA陽(yáng)性患者21例(19.8%),平均水平為(2.6±0.6)lg IU/ml。

2.2 血清HBsAg清除情況 在治療12、24、36和48周時(shí),HBsAg清除患者分別為8例(7.6%)、22例(20.8%)、28例(26.4%)和42例(39.6%),HBsAg血清轉(zhuǎn)換分別為3例(2.8%)、15例(14.2%)、22例(20.8%)和32例(30.2%)。

2.3 CHB患者血清HBsAg清除和血清轉(zhuǎn)換率 在治療48周結(jié)束時(shí),患者基線(xiàn)血清HBsAg低水平的CHB患者血清HBsAg清除率和血清轉(zhuǎn)換率顯著高于高水平者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 血清HBsAg清除率和轉(zhuǎn)換率的比較 [例(%)]

2.4 血清HBsAg清除組與未清除組患者基線(xiàn)指標(biāo)比較在治療48周結(jié)束時(shí),發(fā)生血清HBsAg清除患者42例;入組時(shí),HBsAg清除組,年齡和血清HBsAg水平顯著小于或低于未清除組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血清HBsAg清除與未清除組患者基線(xiàn)特征的比較

2.5 影響血清HBsAg清除的因素分析 將患者年齡、性別、BMI、有無(wú)乙型肝炎家族史、NAs經(jīng)治時(shí)間、血清HBV DNA載量、HBeAg狀態(tài)、HBsAg水平、治療24周血清HBsAg下降幅度、治療12周血清ALT是否升高等因素納入Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示患者基線(xiàn)HBsAg水平和治療24周血清HBsAg下降幅度為治療48周時(shí)獲得血清HBsAg清除的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.6 血清HBsAg基線(xiàn)水平和下降幅度預(yù)測(cè)HBsAg清除的效能情況 經(jīng)ROC分析顯示,以患者血清HBsAg基線(xiàn)水平<129.1 IU/ml為截?cái)帱c(diǎn),預(yù)測(cè)HBsAg清除的AUC為0.754,其敏感度為66.7%,特異度為76.6%;以治療24周時(shí)血清HBsAg下降幅度>80.1%為截?cái)帱c(diǎn),其預(yù)測(cè)的AUC為0.943,敏感度為97.6%,特異度為81.2%。見(jiàn)圖2。

圖2 影響血清HBsAg清除的ROC曲線(xiàn)分析

2.7 安全性與不良反應(yīng) 在治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)有ALT升高(78.3%)、中性粒細(xì)胞減少(76.4%)、流感癥候群(65.1%)、BMI下降(54.7%)、血小板減少(53.8%)、乏力(44.3%)。出現(xiàn)輕度的甲狀腺功能異常1例,存在睡眠障礙1例。ALT升高大多為輕度[(1～5)×ULN],其中2例患者ALT升高>5×ULN,最高為355 U/L。未觀察到NCI-CTCAE 3級(jí)及以上不良反應(yīng)。所有出現(xiàn)不良反應(yīng)者給予對(duì)癥處理后緩解,無(wú)患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)或安全原因而減量或停用PEG-IFN-α-2b治療。未觀察到病毒學(xué)突破或原發(fā)性肝癌的發(fā)生。

3 討論

機(jī)體免疫功能在CHB感染中發(fā)揮重要作用,IFN除抗病毒外具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能,通過(guò)IFN治療可恢復(fù)宿主的免疫系統(tǒng)應(yīng)答而實(shí)現(xiàn)CHB的臨床治愈,但高水平的HBV DNA抑制了機(jī)體的非特異性和特異性免疫反應(yīng),單靠IFN可能無(wú)法發(fā)揮有效的免疫調(diào)節(jié)作用。NAs經(jīng)治患者的HBV抑制后有助于部分恢復(fù)HBV特異性T細(xì)胞功能[11],在此基礎(chǔ)上聯(lián)合IFN可提高其免疫調(diào)節(jié)作用。多項(xiàng)PEG-IFN-α與NAs聯(lián)合治療的研究表明,與單一治療相比,聯(lián)合治療在減少HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)負(fù)荷方面優(yōu)勢(shì)顯著,可獲得更高的HBsAg清除率[12-15]。本研究入組患者大多數(shù)在基線(xiàn)時(shí)血清HBV DNA已檢測(cè)不到,少數(shù)HBV DNA陽(yáng)性患者也均為低病毒載量,結(jié)果顯示了NAs經(jīng)治患者聯(lián)合PEG-IFN-α治療的HBsAg清除率及血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)39.6%、30.2%,提示NAs經(jīng)治患者在HBV DNA控制后可考慮轉(zhuǎn)換為聯(lián)合PEG-IFN-α的治療策略,以追求HBsAg清除。

既往研究發(fā)現(xiàn)IFN-α治療中患者基線(xiàn)HBsAg水平與HBsAg清除密切相關(guān)[16],低水平HBsAg治療后更容易獲得持續(xù)緩解和HBsAg清除[17]?？赡軝C(jī)制是由于HBsAg可導(dǎo)致先天性免疫和適應(yīng)性免疫的缺陷,且其水平與cccDNA轉(zhuǎn)錄活性相關(guān),HBsAg水平降低有利于宿主免疫重建[18]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生HBsAg清除的患者HBsAg基線(xiàn)水平顯著低于未清除患者,基線(xiàn)HBsAg水平<2 lg IU/ml的患者48周時(shí)HBsAg清除率及血清轉(zhuǎn)換率可達(dá)64.1%、51.3%。早期的HBsAg下降幅度也是預(yù)測(cè)治療48周后HBsAg清除及血清轉(zhuǎn)換的重要指標(biāo),治療早期HBsAg下降幅度大的患者48周時(shí)HBsAg清除率更高。我們的研究提示患者HBsAg基線(xiàn)水平和治療24周下降幅度的聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)治療結(jié)束時(shí)HBsAg清除更具優(yōu)勢(shì)。據(jù)此顯示基線(xiàn)HBsAg水平≤129.1 IU/ml的患者,如果治療24周時(shí)HBsAg下降≥80.1%,其48周時(shí)HBsAg清除率高達(dá)93.3%,這對(duì)臨床篩選患者及增強(qiáng)患者治療信心有重要指導(dǎo)意義。

ALT急性升高在IFN-α治療過(guò)程中較為常見(jiàn),一般發(fā)生在治療的前12周[8,19],考慮與IFN-α誘導(dǎo)機(jī)體免疫清除HBV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷相關(guān),ALT水平在一定程度上反應(yīng)機(jī)體清除HBV的能力[20]。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示PEG-IFN-α治療期間ALT急性升高(被定義為≥5×ULN)與隨后的HBsAg和HBV RNA下降及HBsAg清除相關(guān)[19]。本研究中78.3%的患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了ALT升高,但大多數(shù)ALT僅輕度升高[(1～5)×ULN],可能與入組患者HBsAg水平低相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)相較治療過(guò)程中ALT正?；蜉p度升高者,12周時(shí)ALT升高≥2×ULN的患者,其早期HBsAg水平下降幅度更大,48周時(shí)HBsAg清除率也越高,與之前的一項(xiàng)觀察性研究結(jié)論一致[10],但由于病例數(shù)少未能找出預(yù)測(cè)療效的ALT具體截點(diǎn)值,以后將擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

本研究尚存在一定的局限性,入組病例數(shù)少,受患者經(jīng)濟(jì)水平、工作性質(zhì)、醫(yī)保狀態(tài)等因素,能夠接受PEG-IFN-α治療的患者年齡、性別等方面可能存在偏倚;未能觀察患者停用PEG-IFN-α后HBsAg清除的持續(xù)性、復(fù)陽(yáng)、HCC發(fā)生等情況。后續(xù)我們將進(jìn)一步擴(kuò)大入組病例數(shù),追蹤患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料并分析。

綜上所述,基線(xiàn)HBsAg水平低的NAs經(jīng)治CHB患者是IFN治療獲得HBsAg清除的優(yōu)勢(shì)人群,通過(guò)附加聯(lián)合PEG-IFN-α治療的策略可實(shí)現(xiàn)更高的HBsAg清除率?；€(xiàn)HBsAg水平低和治療早期HBsAg水平快速下降是獲得HBsAg清除的良好預(yù)測(cè)指標(biāo),這有助于臨床工作中指導(dǎo)并優(yōu)化NAs經(jīng)治CHB人群的治療,從而使更多的患者獲得臨床治愈。