苗統(tǒng)，周國(guó)平，王飛，翟書鵬，魏康康

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科二病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000）

既往調(diào)查研究顯示，我國(guó)冠心病患者人數(shù)呈逐年遞增趨勢(shì)，患者受機(jī)體內(nèi)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄/閉塞影響，很容易出現(xiàn)胸痛、胸悶等不良癥狀，嚴(yán)重影響到患者的身體健康和生活質(zhì)量［1-2］。隨著病情進(jìn)展，動(dòng)脈管腔狹窄/閉塞程度加劇，多數(shù)患者需要通過(guò)手術(shù)方式干預(yù)以改善頸動(dòng)脈狹窄。既往手術(shù)干預(yù)方式多采用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronory artery bypass grafting,CABG）完成，該術(shù)式也被認(rèn)定是實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的有效方式［3］。需要注意的是，既往臨床應(yīng)用該術(shù)式治療冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者，患者術(shù)后并發(fā)腦卒中的概率可達(dá)5%以上［4］。因此，探討更安全有效的手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)也成為當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者接受CABG 后并發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素與其頸動(dòng)脈狹窄程度息息相關(guān)，而頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,CEA）可減輕患者頸動(dòng)脈狹窄程度［5］。目前針對(duì)冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者所采用的CEA 聯(lián)合CABG 術(shù)式包括同期手術(shù)和分期手術(shù)兩種，為了進(jìn)一步明確上述兩種手術(shù)方式對(duì)患者的臨床治療效果和安全性，本研究納入了冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者，分析CEA 的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月至2022 年12 月期間在南陽(yáng)市中心醫(yī)院就醫(yī)并確診為冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的患者共104 例，按照手術(shù)干預(yù)方式的不同分別建立同期手術(shù)組和分期手術(shù)組，每組52 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入的研究對(duì)象臨床癥狀及相關(guān)診斷結(jié)果等均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②患者均通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)手段確診為單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄；③所有患者無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證，均具備CABG 適應(yīng)證；④可收集到準(zhǔn)確、完整的臨床資料數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官病變；②合并惡性腫瘤；③合并精神疾病或具有意識(shí)障礙征象；④中途各種原因退出本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)（倫理批號(hào)：TJ-IRB20210519）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），證實(shí)組間對(duì)比具有科學(xué)性、合理性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（n=52）

1.2 方法

同期手術(shù)組患者經(jīng)一次麻醉之后先行CEA 后直接予以CABG 治療；分期手術(shù)組患者先行CEA，術(shù)后擇期行CABG，根據(jù)患者合并疾病史對(duì)應(yīng)給予藥物干預(yù)方案。CEA 具體步驟：患者處于仰臥位狀態(tài)下予以靜吸復(fù)合麻醉，明確手術(shù)部位，對(duì)應(yīng)肩部進(jìn)行墊高，頭部轉(zhuǎn)至非手術(shù)側(cè)后完成固定。沿患者胸鎖乳突肌前緣處肌表做一長(zhǎng)10 cm 的切口，游離并剪開(kāi)頸動(dòng)脈鞘并對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行游離，之后使用阻斷帶輔助完成阻斷。將患者動(dòng)脈外膜切開(kāi)并剝離內(nèi)膜，剝離過(guò)程中保持內(nèi)膜的完整性，對(duì)管壁殘存的內(nèi)膜片等進(jìn)行清除，應(yīng)用肝素鹽水完成沖洗。對(duì)術(shù)中創(chuàng)面進(jìn)行修整并縫合切口，完成排氣后關(guān)閉切口，之后依次開(kāi)放頸外、頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈。創(chuàng)口常規(guī)放置細(xì)塑料管引流。

非體外循環(huán)下CABG：取患者仰臥位，在患者胸骨正中部位做一切口，明確橈動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈，應(yīng)用肝素維持全血激活，之后采用固定器對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行固定，切開(kāi)血管并置入分流栓，根據(jù)血管實(shí)際位置和長(zhǎng)度等情況選擇使用單支、序貫、T 形、Y 形血管旁路。完成遠(yuǎn)端吻合后，暴露并處理升主動(dòng)脈，完成橋血管近端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平：包括手術(shù)用時(shí)、單支頸動(dòng)脈阻斷用時(shí)、橋血管血流量、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間。②對(duì)比兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平：對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個(gè)月患側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）的收縮期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、阻力指數(shù)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄管徑、PSV、搏動(dòng)指數(shù)及腦血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity,CVR）。③對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分：根據(jù)日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living Scale,ADL）評(píng)分評(píng)價(jià)機(jī)體預(yù)后狀況，量表總分值56 分，每一條目1～4 分，評(píng)分越高證實(shí)患者生活能力越差［7］。認(rèn)知功能：使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination,MMSE）對(duì)兩組患者各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估和對(duì)比，量表總分值30 分，患者認(rèn)知功能隨著評(píng)分的升高而升高［8］。④對(duì)比兩組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平比較

兩組術(shù)中指標(biāo)包括單支頸動(dòng)脈阻斷用時(shí)、橋血管血流量對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；同期手術(shù)組手術(shù)用時(shí)明顯高于分期手術(shù)組，同期手術(shù)組ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于分期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平比較（n=52,）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)水平比較（n=52,）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

術(shù)前兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括MCA-PSV、MCA 阻力指數(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈CVR、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄管徑、頸內(nèi)動(dòng)脈PSV、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)對(duì)比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月的腦血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同期手術(shù)組術(shù)后1、3 個(gè)月MCA-PSV 均明顯高于分期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（n=52,）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較（n=52,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組不同時(shí)間段生活質(zhì)量評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分比較

術(shù)前兩組ADL、MMSE 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、3、6 個(gè)月兩組ADL 評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，MMSE 評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間段生活質(zhì)量評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分比較（n=52,,分）

表4 兩組不同時(shí)間段生活質(zhì)量評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分比較（n=52,,分）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后1 個(gè)月比較，P＜0.05；3）與術(shù)后3 個(gè)月比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后每3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1 次門診復(fù)查。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)同期手術(shù)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于分期手術(shù)組（χ2=4.308,P=0.038），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n=52,n(%)］

3 討論

冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生與患者頸動(dòng)脈粥樣硬化息息相關(guān)，且該類患者并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更大，嚴(yán)重影響到患者的生命安全。既往針對(duì)該類患者所采取的CABG 術(shù)式雖然在一定程度上能夠改善患者不良癥狀，但術(shù)后患者并發(fā)不良心血管事件的概率仍較高［9］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，冠心病患者中發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄的概率可達(dá)10% 以上，針對(duì)冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者圍術(shù)期間防控心肌梗死、腦卒中等不良事件發(fā)生是當(dāng)前臨床關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題［10］。目前針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療方案包括分期手術(shù)和同期手術(shù)。此前針對(duì)具有頸動(dòng)脈疾病的患者多予以分期手術(shù)，但受患者自身冠狀病變程度的影響，手術(shù)效果難以達(dá)到預(yù)期，圍術(shù)期間患者并發(fā)其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，且增加了二次手術(shù)之間的住院費(fèi)用［11］。

為了進(jìn)一步明確CEA 與CABG 同期介入的療效，本研究納入冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者并對(duì)比CEA 同期介入和分期介入對(duì)患者術(shù)后的影響，結(jié)果顯示兩組術(shù)中指標(biāo)包括單支頸動(dòng)脈阻斷用時(shí)、橋血管血流量比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；同期手術(shù)組手術(shù)用時(shí)明顯高于分期手術(shù)組，CEA同期介入CABG 在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，這也從側(cè)面證實(shí)術(shù)式在臨床應(yīng)用中更具復(fù)雜性，臨床在應(yīng)用該術(shù)式的同時(shí)，負(fù)責(zé)手術(shù)操作的醫(yī)師需密切關(guān)注患者體征，明確其耐受情況；同期手術(shù)組患者ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間較分期手術(shù)組均明顯縮短，提示同期行CEA 對(duì)促進(jìn)患者快速恢復(fù)具有積極意義。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是分期手術(shù)需要行兩次麻醉和兩次手術(shù)才能完成，給患者機(jī)體帶來(lái)的損傷較大，一定程度上影響了患者術(shù)后康復(fù)效率［12］。另外，本研究比較了兩組患者手術(shù)前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平變化情況，術(shù)前兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括MCA-PSV、MCA阻力指數(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈CVR、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄管徑、頸內(nèi)動(dòng)脈PSV、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的腦血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平與術(shù)前相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同期手術(shù)組術(shù)后1、3 個(gè)月MCA-PSV 均明顯高于分期手術(shù)組（P＜0.05），證實(shí)了術(shù)后患者心腦血管血流量增加，臨床癥狀改善，可能的原因是腦血流動(dòng)力學(xué)變化所致?；颊咧委熎陂g受到外科手術(shù)干預(yù)及相關(guān)器械、藥物等刺激，一定程度上促進(jìn)了頸動(dòng)脈血管內(nèi)部活性物質(zhì)大量釋放，對(duì)提高血流量和灌注壓具有積極效用［13］。

既往研究顯示，冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄一定程度上會(huì)給患者的認(rèn)知功能帶來(lái)不良影響，可能是患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄后腦灌注不足，進(jìn)而誘發(fā)腦白質(zhì)病變，損害患者的神經(jīng)元，造成認(rèn)知障礙［14］。本研究結(jié)果顯示無(wú)論是同期行CEA 和CABG 還是分期行CEA 和CABG，患者術(shù)后認(rèn)知功能均得到了明顯提升，可能是患者接受治療后有效改善其腦灌注狀態(tài)，進(jìn)而提高其認(rèn)知功能。本研究結(jié)果與既往學(xué)者研究結(jié)論基本一致［15］。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組ADL 評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1、3、6 個(gè)月兩組ADL 評(píng)分較術(shù)前均明顯降低（P＜0.05），提示后續(xù)臨床可考慮針對(duì)冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者的生活狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以明確患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的生活能力，進(jìn)一步預(yù)測(cè)和評(píng)估患者的預(yù)后情況，針對(duì)具有預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的患者予以針對(duì)性干預(yù)以改善其預(yù)后［16］。

此前有學(xué)者對(duì)接受同期行CEA 的冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行回顧性研究并展開(kāi)隨訪調(diào)查工作，發(fā)現(xiàn)接受CEA 同期介入CABG 的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，本研究也獲得了同樣的研究結(jié)果，證實(shí)該術(shù)式具有較高的臨床應(yīng)用安全性，該術(shù)式在臨床實(shí)踐中雖具有復(fù)雜性，但在保證臨床治療效果的前提下，有效降低了圍術(shù)期腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。

綜上所述，同期行CEA 聯(lián)合CABG 治療方式對(duì)冠心病合并頸動(dòng)脈狹窄患者具有較好的臨床治療效果，安全性較好，亦可促進(jìn)患者快速康復(fù)，但術(shù)中用時(shí)較長(zhǎng)，需針對(duì)性注意患者手術(shù)適應(yīng)證，且后續(xù)還需要納入大樣本、多中心和隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步佐證研究。