焦亞彬，朱佳佳，吳茜彤

（汝州市第一人民醫(yī)院 腎內科，河南 平頂山 467599）

維持性血液透析（MHD）是挽救終末期腎病患者生命的主要手段，能明顯提升患者生存質量，延伸患者生存期［1］。但MHD 患者極易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常等不良心血管事件，此是患者預后差及死亡的主要原因［2］。故探尋影響MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的相關因素或指標以指導臨床盡早篩查高風險人群并及時制定針對性干預對策，對預防或減少急性心肌梗死的發(fā)生、降低患者病死率具有顯著意義。血壓變異性是指機體血壓在某段時間內的波動情況，有研究［3］表明，MHD 患者透析過程中常伴有明顯的血壓變異性，且高血壓變異性同其預后顯著相關。另有研究［4］指出，接受直接經(jīng)皮冠脈介入治療的急性ST 段抬高型心肌梗死患者術后短期高血壓變異性是其術后1 年內發(fā)生主要不良心血管事件的危險因素。上述研究表明血壓變異性與MHD、心血管疾病等有著密切的聯(lián)系，但血壓變異性對MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的影響仍有待進一步明確。鑒于此，本研究特探討MHD 患者血壓變異性與并發(fā)急性心肌梗死的關系，以為臨床防治提供參考與指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2022 年1 月在汝州市第一人民醫(yī)院接受MHD 治療的174 例患者為研究對象。其中男93 例，女81 例；年齡47～73 歲，平均（58.59±5.32）歲；體重指數(shù)（BMI）18.13～25.92 kg/m2，平均（22.45±2.16）kg/m2；原發(fā)病：腎小球腎炎77 例，糖尿病腎病56 例，高血壓腎病31 例，多囊腎6 例，梗阻性腎病4 例；透析病程6～62 個月，平均（26.53±6.12）個月。

納入標準：MHD 時間為6 個月及以上，透析頻率為3 次/周，4 h/次；年齡超過18 周歲，但低于75 周歲；研究對象知情同意。

排除標準：既往有心肌梗死、風濕性心臟病等心血管病史；有精神疾患；有惡性腫瘤；有急性或慢性化膿性感染；有肝臟疾病、肺結核；有血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病；既往有其他原因引發(fā)的繼發(fā)性高血壓；近1 個月內有重大創(chuàng)傷或手術；近兩周內調整過降壓藥；近期有腦血管意外；有腎移植手術史；無法經(jīng)上肢測量血壓者。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法 采用德國費森尤斯4008 型透析機和Fx60 型血液透析器（膜面積為1.5 m2）對納入研究患者進行MHD 治療。其中透析液為碳酸氫鹽（碳酸氫根、鈉、鉀、鈣分別為32 mmol/L、138 mmol/L、2.5 mmol/L、1.5 mmol/L），溫度設置為36.5 ℃，透析液流量設置為500 mL/min，血管通路為自體前臂動靜脈內瘺，血流量設置為200～250 mL/min；使用肝素進行抗凝處理。3 次/周，4 h/次。

1.2.2 血壓監(jiān)測 在周中透析期間（該周透析日）采用Mobil-O-Graph 型便攜式動態(tài)血壓檢測儀對患者進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，每30 min 記錄一次血壓。對患者24 h 血壓數(shù)據(jù)收集與整理，以血壓變異標準差（SD）、血壓變異系數(shù)（CV）表示血壓變異性，其中多次測得血壓平均值的標準差為SD：

而SD與平均血壓的比值乘以100% 為CV，統(tǒng)計24 h 收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、SBPSD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV。

1.2.3 急性心肌梗死診斷 以門診復查、定期至醫(yī)院治療、電話聯(lián)系等形式對患者進行為期1 年的隨訪觀察，隨訪截至時間為2023 年1 月，記錄患者急性心肌梗死發(fā)生情況。急性心肌梗死診斷［5］：①存在缺血性胸痛史（如胸骨后或左胸部壓榨性疼痛，持續(xù)時間長，通常20 min 以上，可達數(shù)小時或更長）；②心電圖動態(tài)改變（如ST 段抬高呈弓背向上型、T 波倒置、病理性Q 波，或ST段壓低、T 波直立等）；③血清心肌標志物濃度動態(tài)改變（如心肌肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ水平明顯升高等）；④超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌室壁運動異常等；⑤冠狀動脈造影檢查顯示冠脈狹窄超過50%。

根據(jù)急性心肌梗死并發(fā)情況，將并發(fā)患者記為心梗組，未并發(fā)患者記為無心梗組。

1.2.4 患者臨床資料 收集與整理患者臨床資料，主要包括性別、年齡、BMI、原發(fā)病、透析病程、吸煙史、飲酒史、生化指標［白蛋白（Alb）、血紅蛋白（HGB）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、C 反應蛋白（CRP）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、血磷、血鈣、血鈉、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素（iPTH）］等。采集患者空腹外周靜脈血5 mL，生化指標采用全自動生化分析儀檢測。

1.3 觀察指標

①MHD 患者急性心肌梗死并發(fā)情況以及心梗組、無心梗組一般資料、血壓變異性比較。②血壓變異性與并發(fā)急性心肌梗死的關系：比值比（O^R）、95%置信區(qū)間（95%CI）。③血壓變異性對MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預測價值：最佳截斷點、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%CI。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；指標對MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預測作用采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MHD 患者急性心肌梗死并發(fā)情況以及心梗組、無心梗組一般資料、血壓變異性比較

174 例MHD 患者隨訪1 年內，并發(fā)急性心肌梗死者有26 例，并發(fā)率為14.94%（26/174）；兩組性別、BMI、原發(fā)病、吸煙史、飲酒史、Alb、HGB、TC、TG、LDL、HDL、Scr、BUN、血磷、血鈣、血鈉、鈣磷乘積、iPTH、SBP、DBP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心梗阻年齡、透析病程及CRP、NT-proBNP、Hcy、UA、SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV均大于無心梗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 心梗組、無心梗組一般資料比較

表2 心梗組、無心梗組血壓參數(shù)比較（）

表2 心梗組、無心梗組血壓參數(shù)比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的影響因素

將上述表1、表2 中顯示P＜0.05 的指標記作自變量，將是否并發(fā)急性心肌梗死記作因變量，納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、透析病程、CRP、NT-proBNP、Hcy、UA、SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV均是MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的多因素Logistic 回歸分析

2.3 血壓變異性對MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預測價值

SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV聯(lián)合預測MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的靈敏度與AUC均高于各自單獨預測（靈敏度：χ2=4.127、5.318、4.127、5.318,P=0.042、0.021、0.042、0.021；AUC：Z=2.286、2.325、2.245、2.421,P=0.022、0.020、0.025、0.016），聯(lián)合預測的特異度與各自單獨預測比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1、表4。

圖1 預測血壓變異性MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的ROC 曲線

表4 血壓變異性對MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的預測價值

3 討論

MHD 是臨床治療尿毒癥、糖尿病/高血壓引發(fā)腎衰竭等的主要替代療法，能有效清除患者體內代謝廢物，調節(jié)其水電解質等平衡，對降低患者病死風險具有積極意義。但此治療過程中可出現(xiàn)血流紊亂、低血壓、容量負荷不均衡等問題，容易引發(fā)心肌梗死等心血管事件，影響透析效果，嚴重降低患者生存質量，顯著增加患者死亡概率［6］。本研究中，隨訪1 年內急性心肌梗死并發(fā)率為14.94%，表明MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的風險較高。因此，早期探索與識別MHD 并發(fā)急性心肌梗死的風險因素、評估患者并發(fā)風險的大小對指導臨床工作意義重大。

透析期間，大量代謝物質、體液等被清除，滲透壓明顯下降，可導致機體血流動力學、內環(huán)境等在短時間內發(fā)生劇烈變化，繼而可引發(fā)血壓明顯波動［7］。其中SD、CV是反映血壓變異性的重要衡量指標，在臨床中應用較為廣泛。本研究結果顯示，心梗阻SBP-SD、DBP-SD、SBP-CV、DBP-CV均大于無心梗組，多因素Logistic 回歸分析顯示其均是MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的危險因素，且ROC 曲線顯示四者聯(lián)合對急性心肌梗死發(fā)生情況具有良好的預測價值，表明血壓變異性與MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死關系密切，可作為臨床評估的重要項目之一。血壓變異性增高，表明血壓波動增大，對血管壁縱向剪切力與環(huán)形張力增加，引起血管內皮細胞損傷、血小板活化，同時可促進炎性因子釋放，進而可促使動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展；另可引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導致心肌細胞凋亡、平滑肌細胞增生，且血壓的迅速下降與驟升可引起血管壁應力變化，降低血管順應性，導致冠脈彈性變差［8］。因此，血壓變異性增大可引起血管內皮功能異常，促進動脈粥樣硬化發(fā)生，影響大動脈彈性，進而可增加急性心肌梗死發(fā)生風險。MAHFOUZ 等［9］研究報道，短期血壓變異性與急性ST 段抬高型心肌梗死患者隨訪1 年中新發(fā)心房顫動相關。蔣子裕等［10］研究指出，心肌梗死患者冠脈狹窄嚴重程度與24 h SBP-CV呈正相關。另相關研究［11］表明，SBP-CV、DBP-CV均是MHD 患者發(fā)生主要不良心血管事件的危險因素，且對此具有較好的預測價值，與冠狀動脈鈣化積分聯(lián)合預測的價值更高。結合本研究結果與上述研究報道，較大的血壓變異性能夠誘發(fā)心肌梗死，影響患者預后。因此，臨床治療中需加強對患者血壓監(jiān)測，早期篩查高?；颊?，個體化合理控制血壓，同時采取使用腎素-血管緊張素抑制劑等干預措施，以降低透析時血壓變異性，減少心血管并發(fā)癥。

此外，本研究中顯示年齡、透析病程、CRP、NT-proBNP、Hcy、UA 亦均是MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死的危險因素，此與蔡婕等［12］、麥壯艷等［13］研究報道具有相似性。分析原因可能為，患者年齡較大，機體各項生理功能減退，動脈血管彈性減弱，耐受性較差，并發(fā)急性心肌梗死的風險較高；血液透析對心血管系統(tǒng)有一定的影響，可引發(fā)心肌功能減退與心肌缺血損傷，透析病程越長，對心血管的影響越明顯；CRP 是重要的炎性介質，水平明顯升高表明機體存在炎癥反應，可對血管內皮細胞、心肌細胞造成損傷，引發(fā)心肌梗死；NT-proBNP 由心室肌細胞合成、分泌，是反映心功能的重要指標之一，當心室負荷過大、室壁張力增加時，可加快其合成與分泌，引起血液中水平顯著升高，增加心肌梗死發(fā)生風險；Hcy可損傷血管內皮細胞，促進LDL 氧化，刺激氧自由基產(chǎn)生，引發(fā)氧化應激反應等［14］，促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展；UA 水平升高可通過介導CRP造成血管內皮細胞功能損傷，加快脂質沉積，促進氧化應激、血小板黏附等，可加速動脈粥樣硬化形成，引發(fā)心肌梗死［15］。因此，臨床治療中還需加強對上述因素的控制。

綜上所述，高血壓變異性與MHD 患者并發(fā)急性心肌梗死存在一定的關系，對急性心肌梗死的發(fā)生具有良好的預測價值，可作為臨床評估高?；颊叩囊粋€重要觀察項目。