陳曉光，趙曉君，馬夢曦

（鄭州市第一人民醫(yī)院 影像科，河南 鄭州 450000）

乳腺X 線攝影是乳腺疾病初檢篩查的首要方法，近年來在乳腺病變的良惡性鑒別中廣泛應(yīng)用。乳腺癌的X 線攝影以腫塊、鈣化為主要表現(xiàn)，鑒別腫塊和鈣化的良惡性為影像學(xué)研究的首要任務(wù)，且不會受到診斷者臨床經(jīng)驗的影響［1-2］。臨床中通常依據(jù)病灶特征給出乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類，但部分病灶影像病灶不具有典型性，可能會增加診斷難度，影響結(jié)果準(zhǔn)確性［3］。同時乳腺X線攝影以發(fā)現(xiàn)鈣化為最敏感的方法，但因鈣化形成的相關(guān)因素較多，因此鑒別良性和惡性的難度較大［4］。既往有研究指出［5］，乳腺X 線攝影診斷乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的鈣化陽性預(yù)測值僅為20%～25%，判斷結(jié)果與放射科醫(yī)師的主觀判斷也存在相關(guān)性，缺乏定量評估方法。因此本文分析了對比增強(qiáng)X 光灰度值和乳腺鈣化性質(zhì)的相關(guān)性，以期能為今后臨床診療提供參考?，F(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年1 月期間鄭州市第一人民醫(yī)院收治因乳腺X 線攝影檢出以鈣化為唯一可疑征象而接受增強(qiáng)能譜乳腺X 線攝影（CESM）檢查的76 例患者臨床資料。年齡26～74 歲，平均（49.42±7.63）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺X 線攝影檢出以鈣化為唯一可疑征象者；②院內(nèi)接受乳腺鈣化穿刺貨梯組織檢查或術(shù)后病理檢查者；③乳腺X 線攝影隨訪兩年鈣化無變化者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨腫塊或結(jié)構(gòu)扭曲等其他征象者；②近3 個月有乳腺手術(shù)或放化療者；③病灶呈環(huán)形強(qiáng)化或乳腺腫塊顯示不全、偽影較重者。

1.2 方法

使用乳腺X 線攝影機(jī)（美國GE Senographe Essential）檢查，經(jīng)前臂血管團(tuán)注2 mL/kg 對比劑碘比醇（350 mg/mL），流率2.5 mL/s，注射5 min對雙側(cè)乳腺依次行患側(cè)及健側(cè)頭尾（CC）位、內(nèi)外側(cè)斜（MLO）位攝片，同一體位下切換低能（26～31 kVp）和高能攝影（45～49 kVp），使用自動管電壓和管電流獲取圖像，經(jīng)CESM 攝影機(jī)自動處理后將低能和高能圖像合成為減影圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 強(qiáng)化參數(shù) 由兩名具有5 年及以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師在CC 位和MLO 位上獨(dú)立手動勾畫強(qiáng)化病灶的興趣區(qū)（ROI）。①病灶ROI：參考低能圖，沿乳腺腫塊邊緣手動勾畫，與病變范圍保持一致，測量最大強(qiáng)化灰度值（ECC/MLO-max）、最小強(qiáng)化灰度值（ECC/MLO-min）、平均強(qiáng)化灰度值（ECC/MLO-mean）、強(qiáng)化灰度極差值（ECC/MLO-ev）。②背景ROI：在強(qiáng)化均勻乳腺脂肪組織內(nèi)任選1 cm2，測量乳腺背景強(qiáng)化灰度值（ECC/MLO-be）水平，計算相對強(qiáng)化灰度差值（ECC/MLO-ds）及相對強(qiáng)化灰度比值（ECC//MLO-rs%）水平。

1.3.2 鈣化灰度值 將所得圖像上傳至PACS（銳珂），由兩名具有5 年及以上乳腺影像和CESM 閱片工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師采用盲法閱片，主觀判斷是否出現(xiàn)強(qiáng)化，按照1.3.1 中步驟勾畫ROI 以測定灰度值（GV）。①M(fèi)LO 位：參照低能圖像上目標(biāo)鈣化位置，選取盡可能大的圓形ROI，使其完全位于鈣化區(qū)域范圍內(nèi)，測量鈣化區(qū)域GV（GV鈣化）；避開鈣化病變區(qū)域沿正常乳腺腺體邊界勾畫ROI，復(fù)制在減影圖像內(nèi)，測量腺體GV（GV腺體）；選擇鈣化病變區(qū)域周圍正常腺體，勾畫3 處ROI（小圓形），大小與鈣化ROI 一致，計算平均腺體灰度值（GVm腺體）；在低能圖線上沿胸大肌區(qū)域勾畫ROI，將其復(fù)制至剪影圖內(nèi)測量胸大肌GV（GV胸大肌）；選擇與胸大肌ROI 相同水平的皮下脂肪區(qū)域勾畫ROI，測量脂肪GV（GV脂肪）。②CC 位：測量鈣化區(qū)域（GVCC鈣化）、正常腺體GV（GVCC腺體）和平均腺體GV（GVCCm腺體），分別記錄，并計算鈣化區(qū)域與背景灰度值差值（DGV背景）和鈣化區(qū)域/背景灰度值差值比（DRGV背景）。

1.3.3 鈣化形態(tài) 在CESM 低能圖上測量腫塊最大徑，觀察腫塊形態(tài)、邊緣、密度、大小及分布等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料為秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組強(qiáng)化參數(shù)比較

惡性組的ECC（Emax、Emin、Emean、Eev、Eds、Ers%）、EMLO（Emax、Emean、Eev、Eds、Ers%）水平均高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組強(qiáng)化參數(shù)比較（）

表1 兩組強(qiáng)化參數(shù)比較（）

2.2 兩組鈣化灰度值比較

惡性組的 GV鈣化、GVcc鈣化、DRGV腺體、DRGV胸大肌、DRGV脂肪、DRGVcc腺體、DGV腺體、DGV胸大肌、DGV脂肪、DGVcc腺體水平均高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鈣化灰度值比較（）

表2 兩組鈣化灰度值比較（）

2.3 兩組鈣化形態(tài)比較

惡性組的圓點(diǎn)狀、蛋殼狀、小片狀鈣化形態(tài)占比高于良性組，泥沙狀、針尖狀、短棒狀、多角狀鈣化形態(tài)占比低于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鈣化形態(tài)比較 ［n(%)］

2.4 兩組鈣化數(shù)目、密度、大小比較

惡性組鈣化大?。?.5 mm、鈣化低密度、鈣化數(shù)目＞20 粒的占比高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組鈣化數(shù)目、密度、大小比較 ［n(%)］

3 討論

乳腺X 線攝影檢查目前常在女性乳腺癌篩查中應(yīng)用，乳腺癌中最常見的征象為鈣化和腫塊，醫(yī)師可依據(jù)病變特征進(jìn)行分類，但各特征之間存在復(fù)雜相互作用，因此放射科醫(yī)師的準(zhǔn)確診斷存在一定難度［6］?；谌斯ぶ悄艿挠跋窠M學(xué)是基于大量醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)進(jìn)行有效定量分析和預(yù)測的新技術(shù)，其能夠提取醫(yī)學(xué)圖像中肉眼無法識別的定量特征，利用影像組學(xué)特征和病理結(jié)果關(guān)聯(lián)，建立個性化預(yù)測模型［7-8］。目前影像組學(xué)在前列腺癌、乳腺、肺癌等領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，在相關(guān)分子分型、病理類型、腫瘤分期、療效評估中也有一定運(yùn)用，而近年來影像組學(xué)技術(shù)多用于鑒別乳腺癌鈣化性質(zhì)中，可較好幫助區(qū)分乳腺癌鈣化良性和惡性情況［9-10］。考慮放射科醫(yī)師的主觀評價對鈣化性質(zhì)診斷結(jié)果的影響，有學(xué)者通過測量減影圖像病灶區(qū)域的GV 情況幫助鑒別鈣化性質(zhì)，結(jié)合醫(yī)師主觀評估結(jié)果提高診斷準(zhǔn)確性［11］，但臨床中相關(guān)研究尚少，本研究分析了對比增強(qiáng)X 光灰度值和乳腺鈣化性質(zhì)的相關(guān)性，以期能為今后臨床診治提供參考。

絕大多數(shù)乳腺惡性腫瘤屬于血管依賴腫瘤，惡性腫瘤與良性病變相比通常表現(xiàn)出早期明顯強(qiáng)化［12］。既往有學(xué)者指出［13］，近90%的浸潤性乳腺癌患者呈明顯強(qiáng)化，而良性病變呈弱強(qiáng)化或無強(qiáng)化現(xiàn)象。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CESM 病灶強(qiáng)化程度應(yīng)采用定性評估，但其主觀性呈現(xiàn)個體差異，因此部分學(xué)者嘗試量化CESM 病灶強(qiáng)化程度［14］。本研究結(jié)果顯示惡性組的ECC（Emax、Emin、Emean、Eev、Eds、Ers%）、EMLO（Emax、Emean、Eev、Eds、Ers%）水平均高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。考慮是由于ECC-ds和ECC-rs%經(jīng)乳腺背景灰度值矯正后能夠排除乳腺脂肪組織背景強(qiáng)化的影響，真實(shí)反應(yīng)乳腺腫塊早期強(qiáng)化程度，對乳腺癌的診斷效能有較佳診斷價值［15］。乳腺癌早期強(qiáng)化程度與增殖活性、侵襲性均相關(guān)，且隨著乳腺癌惡性程度的升高，瘤內(nèi)新生血管相對豐富，增加了血管內(nèi)皮通透性，使早期強(qiáng)化程度明顯［16］?？紤]X 線圖像中絕對GV 會受到多種因素的作用，直接量化測量值可能導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定，因此以胸大肌、腺體、脂肪灰度值作為背景，對DGV和DRGV進(jìn)行監(jiān)測，以減少因個體差異和投射因素而造成的差異［17］。本文結(jié)果顯示惡性組的GV鈣化、GVcc鈣化、DRGV腺體、DRGV胸大肌、DRGV脂肪、DRGVcc腺體、DGV腺體、DGV胸大肌、DGV脂肪、DGVcc腺體水平均高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與既往研究結(jié)果顯示［18-19］，提示放射科醫(yī)師可使用鈣化區(qū)域GV 測量值作為鈣化良性和惡性鑒別診斷，操作便捷，且具有較佳穩(wěn)定性。進(jìn)一步分析鈣化形態(tài)、數(shù)目、密度、大小，結(jié)果顯示惡性組的圓點(diǎn)狀、蛋殼狀、小片狀鈣化形態(tài)占比高于良性組，泥沙狀、針尖狀、短棒狀、多角狀鈣化形態(tài)占比低于良性組；惡性組鈣化大?。?.5 mm、鈣化低密度、鈣化數(shù)目＞20 粒的占比高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示放射科醫(yī)師也可結(jié)合鈣化形態(tài)等特征進(jìn)行性質(zhì)區(qū)分，以提高結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述，ECC-ds和ECC-rs%均能夠準(zhǔn)確、客觀評估乳腺鈣化性質(zhì)，CESM 減影圖像上鈣化區(qū)域GV測量對乳腺鈣化性質(zhì)也有較好的鑒別效果，其中CC 位測量診斷效果最佳。