郭佳音，梁素忍，裴克，常潔

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000）

終末期腎臟病患者目前有三種腎臟替代治療方法，分別為血液透析、腹膜透析及腎移植。由于腹膜透析相較于其他兩種腎臟替代治療方法具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、保護(hù)患者殘余腎功能、不用頻繁往來于醫(yī)院、減少交叉感染等優(yōu)勢(shì)，被越來越多的終末期患者作為腎臟替代治療方式。1999 年，我國(guó)有腹膜透析患者4 380 例［1］，到2021 年12 月，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的全國(guó)血液凈化病例信息系統(tǒng)登記系統(tǒng)顯示，我國(guó)腹膜透析總?cè)藬?shù)已達(dá)126 372 例，人數(shù)增長(zhǎng)超過20 倍，但在腹膜透析過程中，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP）是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致腹膜透析患者反復(fù)住院，腹膜透析技術(shù)失敗改血透，甚至死亡。有研究表明［2］，PDAP 相關(guān)技術(shù)失敗有較高的死亡率和不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而培養(yǎng)陰性的PDAP 患者缺少藥物敏感性結(jié)果，只能進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，當(dāng)治療效果差時(shí)如何更換抗生素讓臨床醫(yī)生十分困擾。本中心通過回顧性分析148 例PDAP 患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，為培養(yǎng)陰性的PDAP 患者的臨床合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2022 年6 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心收治的148例PDAP 患者，依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，分為培養(yǎng)陰性組和培養(yǎng)陽(yáng)性組。觀察組59 例，其中男30 例，女29 例，合并糖尿病22 例；對(duì)照組89 例，其中男49 例，女40 例，合并糖尿病24 例；兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少符合以下三條中的兩條［3］：①符合腹膜炎的臨床特征，即腹痛和/或透析液渾濁；②透析液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100 個(gè)/μL 或＞100×106/L（留腹時(shí)間至少2 h），其中多形核白細(xì)胞比例＞50%；③透析液培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 方法

患者于本中心就診后，留取腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，采用無(wú)菌技術(shù)抽取腹透液標(biāo)本5～10 mL 按需氧菌和厭氧菌分別接種于2 個(gè)血培養(yǎng)瓶中并行藥敏試驗(yàn)，然后立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療，于腹透液中加入覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌抗生素，一旦有透析液病原學(xué)及藥物敏感性證據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（platelet to lymphocyte ratio,PLR）、尿素、肌酐、尿酸、血鈉、血鉀、血磷、血鎂、血清總蛋白、血清白蛋白、腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）、發(fā)病至就診時(shí)間。②觀察培養(yǎng)陽(yáng)性組腹膜透析相關(guān)性腹膜炎腹透液中病原菌分布。③觀察革蘭氏陽(yáng)性菌及革蘭氏陰性菌的耐藥結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及發(fā)病至就診時(shí)間比較

兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板、PLR、尿素、肌酐、尿酸、血鈉、血鉀、血磷、血鎂、血清總蛋白、血清白蛋白、腹透液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PTH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。培養(yǎng)陰性組患者血紅蛋白水平低于培養(yǎng)陽(yáng)性組，發(fā)病至就診時(shí)間長(zhǎng)于培養(yǎng)陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及發(fā)病至就診時(shí)間比較（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及發(fā)病至就診時(shí)間比較（）

2.2 培養(yǎng)陽(yáng)性組腹膜透析相關(guān)性腹膜炎腹透液中病原菌分布

培養(yǎng)陽(yáng)性菌種89 株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌58 株，革蘭氏陰性菌27 株，混合感染2 株，真菌感染2 株。革蘭氏陽(yáng)性菌中占比最高為表皮葡萄球菌26 株，占29.21%，其次是金黃色葡萄球菌6 株，占6.74%，革蘭氏陰性菌中占比最高為大腸埃希菌10 株，占11.24%，其次是肺炎克雷伯菌5 株，占5.62%。見表3。

表3 培養(yǎng)陽(yáng)性組腹膜透析相關(guān)性腹膜炎腹透液中病原菌分布（n=89）

2.3 革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥結(jié)果

革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)青霉素的耐藥率最高（89.47%），其次是苯唑西林，占78.79%，依次是紅霉素，占65.79%，革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)替加環(huán)素及利奈唑胺無(wú)耐藥性，耐藥率均為0.00%。見表4。

表4 革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥結(jié)果

2.4 革蘭氏陰性菌的耐藥結(jié)果

革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高（69.23%），其次是氨芐西林/舒巴坦，占46.67%，依次是呋喃妥因，占42.86%，革蘭氏陰性菌對(duì)頭孢派酮/舒巴坦、頭孢替坦、阿米卡星及美羅培南無(wú)耐藥性，耐藥率均為0.00%。見表5。

表5 革蘭氏陰性菌的耐藥結(jié)果

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)與發(fā)展，醫(yī)護(hù)診治技術(shù)的提高，雖然腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥逐漸減少，但有研究表明［4］，PDAP 仍然是病人退出腹膜透析改血透的最主要原因。本研究共發(fā)生148 例PDAP，其中腹透液培養(yǎng)陰性者59 例，與培養(yǎng)陽(yáng)性組相比，培養(yǎng)陰性組的血紅蛋白水平低于培養(yǎng)陽(yáng)性組患者（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)有研究表明［5］，低血紅蛋白水平是腹膜透析病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血紅蛋白水平是評(píng)估人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，改善貧血狀態(tài)有利于減少PDAP 的發(fā)生［6］。炎癥又可影響腎性貧血的發(fā)生、發(fā)展［7］。所以對(duì)于PDAP 患者，尤其是培養(yǎng)陰性的患者應(yīng)積極糾正貧血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，從而盡快控制感染。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果指出［8］，發(fā)病至就診時(shí)間延長(zhǎng)是年輕PDAP 患者（年齡≤50 歲）不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，與培養(yǎng)陽(yáng)性組比較，培養(yǎng)陰性組發(fā)病至就診時(shí)間長(zhǎng)于培養(yǎng)陽(yáng)性組（P＜0.05），這可能與PDAP 患者發(fā)病后，未及時(shí)就診，盲目自行應(yīng)用抗菌藥物，延長(zhǎng)發(fā)病至就診時(shí)間，導(dǎo)致病情加重，治療難度增加，也是導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果陰性的原因之一。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的培訓(xùn)，提高對(duì)PDAP 癥狀及嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，如若發(fā)病及時(shí)就醫(yī)，盡早得到正規(guī)的治療，改善預(yù)后。2022 年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD）腹透相關(guān)性腹膜炎指南推薦，腹膜透析中心PDAP 腹透液培養(yǎng)陰性的比例不應(yīng)超過15%，本中心培養(yǎng)陰性比例為39.86%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過15%，這與國(guó)內(nèi)一些中心研究結(jié)果［9-10］基本一致，但與ISPD 指南要求陰性比例仍有很大的差距，推測(cè)可能與留取方法不標(biāo)準(zhǔn)、留取腹透液標(biāo)本前使用抗生素及培養(yǎng)技術(shù)方法等有關(guān)。因此，除了對(duì)患者的再教育，也應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行理論培訓(xùn)，規(guī)范留取標(biāo)本，及時(shí)統(tǒng)計(jì)本院腹膜透析中心PDAP 患者腹透液病原學(xué)培養(yǎng)情況，并及時(shí)進(jìn)行總結(jié)，與檢驗(yàn)人員積極溝通，不斷提高培養(yǎng)技術(shù)，從而降低培養(yǎng)陰性比例。另外培養(yǎng)陰性比例偏低是否與非典型病原菌等少見微生物感染有關(guān)，因此根據(jù)指南建議［3］，如果培養(yǎng)陰性的腹膜炎在治療3 d 未好轉(zhuǎn)，應(yīng)使用特殊培養(yǎng)技術(shù)來分離少見的微生物，比如分枝桿菌、軍團(tuán)菌、真菌等；另外隨著一些創(chuàng)新性診斷技術(shù)的出現(xiàn)，也可應(yīng)用到培養(yǎng)陰性的PDAP 患者中，比如宏基因組二代測(cè)序技術(shù)等輔助診斷，為培養(yǎng)陰性組PDAP 患者指導(dǎo)治療提供更多的依據(jù)，以便合理選擇抗生素，減少難治性腹膜炎及真菌性腹膜炎發(fā)生率。

有國(guó)內(nèi)外研究［11-12］指出，目前革蘭氏陽(yáng)性菌的發(fā)病率下降，革蘭氏陰性菌的發(fā)病率逐漸升高，但仍是以革蘭氏陽(yáng)性菌為主。本中心培養(yǎng)結(jié)果也顯示革蘭氏陽(yáng)性菌的發(fā)病率仍較高，其中以表皮葡萄球菌為主，這類細(xì)菌是人體皮膚和黏膜上定居的正常菌群，提示這些細(xì)菌的致病與腹膜透析過程中無(wú)菌觀念意識(shí)差，操作不當(dāng)有很大關(guān)系。因此，需要加強(qiáng)腹膜透析患者的無(wú)菌意識(shí)，定期多次對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行腹透技術(shù)操作培訓(xùn)，以及對(duì)出口處的護(hù)理、漏夜、管路脫落、引流不暢及污染以后的處理。本中心革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌為主，這類細(xì)菌常常與腹瀉、便秘等胃腸功能紊亂有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)患者腸道的護(hù)理，合理飲食，若有胃腸道異常及時(shí)治療。

腹透液病原菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)指導(dǎo)臨床用藥及治療至關(guān)重要，可以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素敏感，對(duì)青霉素耐藥率高；革蘭氏陰性桿菌對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南及頭孢替坦敏感，對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因等耐藥率較高。2022 ISPD 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎指南建議，一旦知道培養(yǎng)結(jié)果和敏感性，抗生素治療應(yīng)酌情調(diào)整為窄譜藥物，但培養(yǎng)陰性的腹膜炎沒有病原學(xué)及藥敏依據(jù)。本中心以慶大霉素/頭孢他定聯(lián)合頭孢唑林/萬(wàn)古霉素做為初始治療方案，根據(jù)以上耐藥結(jié)果分析，建議對(duì)于培養(yǎng)陰性的PDAD 患者，初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療48～72 h，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，可更換抗生素方案利奈唑胺/替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星/美羅培南，忌選耐藥性高的抗生素，比如：青霉素、對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因等。

綜上所述，本中心需進(jìn)一步采取措施，對(duì)腹膜透析患者反復(fù)、定期培訓(xùn)指導(dǎo)，強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，在發(fā)生PDAD 時(shí)及時(shí)就醫(yī)，應(yīng)用新的培養(yǎng)技術(shù)，盡可能獲得病原學(xué)證據(jù)，降低培養(yǎng)陰性率，進(jìn)行個(gè)體化的治療，提高腹膜透析患者的生存率。