馬云笛，任菁菁，邱艷

1.310029 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院

2.310003 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

傳染病是指由病原微生物感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾?。?］。目前，全球傳染病流行情況十分嚴峻，新發(fā)和已有傳染病對健康的威脅交替發(fā)生［2］。作為世界上人口最多的發(fā)展中國家，傳染病對我國人群健康的危害形勢十分嚴重，是造成發(fā)病與死亡的主要病種之一，因此完善傳染病防控體系尤為重要［3］。社區(qū)作為社會治理的基礎(chǔ)單元，是傳染病防控的前沿陣地和重要關(guān)口，對降低或阻止傳染病的擴散和傳播起到網(wǎng)底作用［4］。2022年全國衛(wèi)生健康工作會議和《政府工作報告》中指出：“要以基層為重點，完善重大疾病防控策略，以社區(qū)防控能力建設(shè)為核心，加強社區(qū)防控人才隊伍建設(shè)，強化健康教育和管理?！保?-6］說明在今后相當(dāng)長的時間，社區(qū)傳染病防治仍然是疾病預(yù)防控制工作的重點。

全科醫(yī)師是社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，也是社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)和防控傳染病的第一道防線，在防控傳染病中起著不可替代的作用［7-8］。但是多項研究顯示我國全科醫(yī)師不能較好地勝任社區(qū)傳染病防控的工作［4，8-10］。本文通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作現(xiàn)狀，探討其在防控工作中的不足之處以及應(yīng)發(fā)揮的作用，為現(xiàn)階段提高我國全科醫(yī)師的社區(qū)傳染病防治能力提供參考。

本文文獻檢索策略：系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索策略采用主題詞與自由詞相組合的方式。檢索時間為2014年1月—2023年1月。中文檢索詞包括全科醫(yī)師，家庭醫(yī)師，傳染病，疫病，突發(fā)公共衛(wèi)生事件，疫情，能力，勝任力，現(xiàn)狀，問題，政策等檢索詞及其組合。英文檢索詞包括“general practitioners”“physicians，primary care”“physicians，family”“communicable diseases”“influenza”“role”“competency”“policy implementation”等檢索詞及其組合。納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻內(nèi)容涉及國內(nèi)外全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作現(xiàn)狀、經(jīng)驗以及政策等相關(guān)文獻。排除標(biāo)準(zhǔn)：與本文主題無關(guān)聯(lián)的文獻、質(zhì)量較差的文獻、重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的文獻等。

1 我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中的現(xiàn)狀

目前，全科醫(yī)師在傳染病防治工作中主要承擔(dān)著為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的、綜合的、持續(xù)的和個體化的健康管理服務(wù)，傳染病日常監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)、報告、分類管理、轉(zhuǎn)診和健康教育等職責(zé)。但是多項研究認為我國全科醫(yī)師不能較好地勝任傳染病相關(guān)防治工作［4，8-10］。

1.1 全科人才資源匱乏

截止到2021年底，我國注冊為全科醫(yī)師的人數(shù)總數(shù)為43.5萬人，不及臨床醫(yī)生總數(shù)的13.9%，每萬人口擁有全科醫(yī)師3.08人［11］。這與國務(wù)院曾明確提出“到2030年，城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)師，全科醫(yī)師隊伍基本滿足健康中國建設(shè)需求”的目標(biāo)尚有差距［12］。發(fā)達國家全科醫(yī)師數(shù)量普遍接近臨床醫(yī)生總數(shù)的30%，甚至達到50%及以上，其與居民的比例平均為1∶（2 000～2 500）［9］。整體來看，我國全科醫(yī)師的數(shù)量與發(fā)達國家以及我國的預(yù)期值相比仍存在很大差距，這將極大地限制全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中所發(fā)揮的作用。

1.2 傳染病相關(guān)理論和應(yīng)對技能掌握不足

美國醫(yī)學(xué)教育家MILLER［13］認為，學(xué)習(xí)過程從知識積累向臨床實踐能力發(fā)展所經(jīng)歷的四個層級是循序漸進、不可逾越的。因此掌握傳染病相關(guān)理論知識是全科醫(yī)師防控好社區(qū)傳染病的基石。然而，3項研究從全科醫(yī)師對傳染病監(jiān)測、上報以及職業(yè)防護，環(huán)境的消毒處理，流行病學(xué)調(diào)查方法等不同方面的知識掌握程度進行調(diào)查，認為全科醫(yī)師在知識積累方面存在不足［4，8，10］。在傳染病防控相關(guān)技能方面，多項研究還對全科醫(yī)師的傳染病診斷能力，應(yīng)急處理能力，與疾病預(yù)防控制中心以及上級醫(yī)院等機構(gòu)和公安、交通、農(nóng)業(yè)、工商、鎮(zhèn)街等政府部門協(xié)調(diào)能力，相關(guān)法律法規(guī)運用能力等進行了調(diào)查，認為全科醫(yī)師在此方面也存在不足［4，8-9，14］。

1.3 傳染病防控期間，社區(qū)居民健康管理工作開展不夠深入

在傳染病防控期間，全科醫(yī)師不僅要提供傳染病防治相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)，同時也要做好居民健康的“守門人”，承擔(dān)社區(qū)居民的健康教育、重點人群的健康照顧、社會心理干預(yù)等多項健康管理工作。多項研究對全科醫(yī)師開展傳染病相關(guān)健康教育工作進行分析，認為全科醫(yī)師并沒有有效地開展這些服務(wù)［9，15］。在新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情期間，少數(shù)居民不佩戴口罩、參加聚集活動、盲目搶購“雙黃連”以及“布洛芬”等現(xiàn)象不僅反映出部分居民自我防范意識不足、應(yīng)對大規(guī)模疫情的心理以及健康素養(yǎng)不高等情況，同時也間接地反映了全科醫(yī)師的社區(qū)健康教育力度和效果不足。除了健康教育外，有兩項研究發(fā)現(xiàn)在COVID-19疫情防控期間，全科醫(yī)師存在對居家隔離人員的醫(yī)療援助主動性不足、上門指導(dǎo)操作不夠規(guī)范、對轄區(qū)居民的健康狀況等信息掌握不全等問題［15］。

2 我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治工作中的經(jīng)驗

雖然我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防控工作中存在人才資源匱乏、對傳染病相關(guān)理論和應(yīng)對技能掌握不足以及社區(qū)居民健康管理工作開展不夠深入的問題，但是他們在承擔(dān)了一次次傳染病防控任務(wù)并借鑒了國外全科醫(yī)師的經(jīng)驗后，在防控工作方面積累了豐富的經(jīng)驗。

2.1 傳染病的“早發(fā)現(xiàn)，早報告，早隔離”

早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離是社區(qū)傳染病防控的關(guān)鍵措施［16］。健康中國行動推進委員會發(fā)布的“健康中國行動（2019—2030）”傳染病防控行動中，提出要加強乙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、流感等傳染病重點人群的篩查，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員做好早發(fā)現(xiàn)的工作，以降低常見傳染病的感染率和病死率［17］。因此作為患者的首診醫(yī)生，全科醫(yī)師應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和隔離確診病例、疑似病例和無癥狀感染者，以減少傳染病的傳播［16］?？梢蓚魅静〉摹霸鐖蟾妗笔莻魅静≌w預(yù)警的重要手段，也是分析傳染病可能的流行病學(xué)特征、啟動社區(qū)傳染病防控預(yù)案和及時制定防控措施等的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)［16］。一項研究認為在COVID-19疫情早期，以全科醫(yī)師為主的首診醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)與嚴重急性呼吸綜合征（SARS）相似的“不明原因肺炎”病例后，未及時識別及上報疑似病例是其發(fā)生的原因之一［16］。因此首診醫(yī)生在傳染病早期防控中應(yīng)及早上報疑似病例?！霸绺綦x”是切斷傳播途徑的重要措施，且易于在社區(qū)實施。對于傳染病，全科醫(yī)師初次接診時，便需要根據(jù)病史、首發(fā)癥狀及體征，推斷傳染病類型及可能的傳播途徑。在此基礎(chǔ)上，立即選擇合適的阻斷方式，并與政府部門和疾病預(yù)防控制中心協(xié)作，將疑似感染者安全地隔離到臨時隔離點，以防止交叉感染的發(fā)生［16，18］。

2.2 傳染病防控期間的社區(qū)居民健康管理

世界家庭醫(yī)學(xué)組織（WONCA）主席李國棟教授認為“全科醫(yī)師，尤其是家庭醫(yī)生，肩負著‘首診-后持續(xù)性干預(yù)’的責(zé)任，他們總是立于疫情防御的一線，同時也管理著突發(fā)事件所帶來的后果”［19］?？梢?，除了承擔(dān)傳染病防控工作外，全科醫(yī)師在傳染病流行期間還應(yīng)承擔(dān)對社區(qū)居民健康管理的任務(wù)，尤其是對被隔離的疑似、確診的人群以及兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點人群。

在健康教育方面，多項研究報告我國群眾的健康素養(yǎng)、法治觀念等綜合素質(zhì)不足，這同樣也反映出全科醫(yī)師對群眾開展的健康教育的力度和效果不佳［15，20-21］。而一項對全科醫(yī)師在SARS防治中作用的研究發(fā)現(xiàn)，同政府的宣傳相比，全科醫(yī)師的宣教內(nèi)容更容易為民眾接受，更具有可操作性，更容易達到預(yù)防的目的［22］。因此全科醫(yī)師應(yīng)該提高健康教育能力。多項研究認為在提高健康宣教效果方面，可以從以下兩方面進行：首先，拓展健康教育的方式如宣傳欄、微信、微博、公眾號、廣播、電視、線上門診等；其次，還應(yīng)針對不同對象、不同時期、不同問題給予正確的個性化指導(dǎo)，如對于被隔離的人群，全科醫(yī)師應(yīng)為患者及其家屬進行有關(guān)隔離、自我監(jiān)測等的注意事項和發(fā)放體溫計、消毒液等物資的使用方式等的宣教［9，18，21，23-26］。從而提高患者及其周圍人的健康素養(yǎng)和防護意識，幫助患者、家屬等身邊的人群正確對待疾病，消除恐慌心理和減少傳染病的擴散。

在社會心理干預(yù)方面，傳染病所引發(fā)的精神健康問題，如創(chuàng)傷后遺癥、抑郁癥等和身體健康問題具有同樣的傷害性，全科醫(yī)師應(yīng)為患者提供心理熱線、在線咨詢等心理危機的干預(yù)服務(wù)，以避免大范圍社會恐慌，從而維持正常的社會秩序［9］。

在健康照顧方面，3項研究認為傳染病期間，全科醫(yī)師應(yīng)該通過微信、短信、電話及其他可能的信息化平臺主動為社區(qū)居民提供連續(xù)性和綜合性的服務(wù)，如為慢性病患者提供長處方并提供隨訪指導(dǎo)、用藥干預(yù)等服務(wù)，為失能、行動不便的獨居弱勢群體提供上門巡診服務(wù)和為老人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦提供保健和居家管理服務(wù)等［9，23］。這些服務(wù)有助于減少因失聯(lián)或管理中斷引起的慢性病等其他疾病加重風(fēng)險、為尋求非緊急醫(yī)療服務(wù)造成的醫(yī)院人流量，進而降低交叉感染風(fēng)險。兩項研究還認為，在傳染病預(yù)防方面，全科醫(yī)師可通過管理患者的健康檔案、查閱以及詢問患者健康體檢信息等方式進行高危人群的篩選，并通過長期隨訪管理、不良行為的干預(yù)等方式降低高危人群的感染率［21，27］。而在治療方面，全科醫(yī)師可通過制定個性化的治療方案，定期隨訪來督促患者完成全程的規(guī)律用藥和定期到定點醫(yī)療機構(gòu)復(fù)查等事項［21，27］。當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化，全科醫(yī)師評估患者病情后應(yīng)協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，為其提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并關(guān)注患者病情進展和出院后管理［21］。

3 國外全科醫(yī)師防控社區(qū)傳染病的經(jīng)驗

3.1 重視全科醫(yī)師傳染病防控體系的基礎(chǔ)建設(shè)

英國、美國、日本等國家重視傳染病法律法規(guī)體系、全科醫(yī)師首診以及轉(zhuǎn)診制度、傳染病防控體系信息平臺的建設(shè)和使用以及對基層傳染病防控財政投入。在法律法規(guī)體系方面，美國、日本、英國等發(fā)達國家在防治傳染病的進程中，陸續(xù)出臺了具有分工明確、協(xié)調(diào)有序、操作性強、相互補充等多項特點的法律法規(guī)，并逐漸形成了較完備的法律法規(guī)體系，為全科醫(yī)師等一線傳染病防控人員提供了行動依據(jù)［4，28-32］。在全科醫(yī)師制度方面，英國、澳大利亞等國家強調(diào)全科醫(yī)師首診制以及嚴格轉(zhuǎn)診制。這有利于全科醫(yī)師實施傳染病監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)、診斷、上報、隔離以及持續(xù)干預(yù)等多項工作［20，32］。在防控體系信息平臺的建設(shè)上，英國、美國、加拿大等國家通過建設(shè)和使用具備網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析、傳染病通報等功能的網(wǎng)絡(luò)平臺，來實現(xiàn)多方信息整合共享、融合利用等目標(biāo)［29-30，32］。這使得全科醫(yī)師等一線防控人員能及早發(fā)現(xiàn)傳染病并及時采取措施，以減少傳染病的傳播和降低上級醫(yī)院的醫(yī)療負擔(dān)。在財政支持方面，歐美、日澳等國家自全科醫(yī)師制度實施以來，醫(yī)療投入主要向基層傾斜，有一項研究表明歐洲國家（如比利時、丹麥、荷蘭等）強有力的基層醫(yī)療服務(wù)能力與其良好的財政投入等因素密切相關(guān)［33］。可見，較好的財政投入有利于全科醫(yī)師社區(qū)傳染病防控的開展。

3.2 強化全科醫(yī)師傳染病防治的培訓(xùn)及演練

在提升傳染病防控能力上，澳大利亞、日本等國家定期對全科醫(yī)師進行傳染病相關(guān)知識以及技能的培訓(xùn)和應(yīng)急演練，以增強全科醫(yī)師對傳染病預(yù)警、預(yù)測、報告以及與疾病預(yù)防控制中心和政府等部門協(xié)調(diào)等的能力［20，32，34］。如澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會（RACGP）每年均會召開年度會議，為全科醫(yī)師提供最新的臨床研究與教育［34］。SARS之后，德國等7個國家級傳染病治療中心每2～3個月就會組織一次針對嚴重烈性病毒的實操演練［32］。

3.3 注重傳染病日常監(jiān)測與預(yù)防

在新加坡、加拿大、美國等國家，全科醫(yī)師日常注重“醫(yī)”與“防”的融合。以全科醫(yī)師為主的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平時注重傳染病以及其相關(guān)癥狀的監(jiān)測與預(yù)防，如新加坡為有效落實平時的預(yù)防與監(jiān)測，設(shè)置社區(qū)范圍的急性呼吸道感染監(jiān)測，在一定程度上促進了疫情在基層的盡早發(fā)現(xiàn)［32］。

4 我國全科醫(yī)師防控社區(qū)傳染病工作展望

雖然我國全科醫(yī)師在防控社區(qū)傳染病能力方面有一定程度提升，但我國全科醫(yī)師在防控能力方面還需進一步完善，以勝任社區(qū)傳染病防控工作。

4.1 加強頂層設(shè)計，健全法律、政策保障體系

我國傳染病防控相關(guān)法律制度體系不完善，不能在全科醫(yī)師應(yīng)對社區(qū)傳染病時提供行動依據(jù)，應(yīng)進一步明確各項法律的立法目的、理清各相關(guān)法律法規(guī)之間的關(guān)系、完善疫情信息報告和發(fā)布程序制度和明確法律責(zé)任歸屬和相關(guān)概念的界定等，從而構(gòu)建起一套科學(xué)、完整、有效的傳染病相關(guān)的法律法規(guī)體系。在分級診療制度方面，我國的全科醫(yī)師首診以及雙向轉(zhuǎn)診制度并不健全。這限制了全科醫(yī)師發(fā)揮早發(fā)現(xiàn)感染者的作用，應(yīng)逐步完善家庭醫(yī)生簽約、遠程醫(yī)療制度等基層首診相關(guān)制度基礎(chǔ)，完善各級醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動以及一些與分級診療相關(guān)聯(lián)的政策制度，以推動構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療格局。在財政投入方面，由于我國存在全科醫(yī)師人才資源匱乏和基層軟硬件設(shè)施不到位的問題，應(yīng)建立有效的激勵機制和發(fā)展機制吸引人才、留住人才，激發(fā)社區(qū)全科醫(yī)師的熱情、加大基層財力以及物力的投入，從而增強崗位吸引力和提高全科醫(yī)師的服務(wù)能力。

4.2 加強醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和應(yīng)急演練

多項研究表明，全科醫(yī)師應(yīng)對社區(qū)傳染病的綜合能力不足和培訓(xùn)需求高，這可能與我國高等院校全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)起步較晚，其傳染病相關(guān)教育培訓(xùn)常被邊緣化有關(guān)［8，35-38］。此外目前我國全科醫(yī)師隊伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生構(gòu)成，大多通過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)獲得資質(zhì)，年齡相對老化、職稱學(xué)歷相對較低和專業(yè)能力相對較弱等現(xiàn)象依然不同程度地存在，其在疾病的診治與防控能力上略顯不足［15］。因此應(yīng)進一步健全院校教育、畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育體系，如在繼續(xù)教育階段，建立完善的傳染病亞專長全科醫(yī)師的培養(yǎng)體系，以促使全科醫(yī)師掌握如流行病學(xué)、傳染病學(xué)、計算機網(wǎng)絡(luò)等多學(xué)科知識以及相關(guān)技能，提升傳染病防治能力［4，39］。同時由于有多項研究報告全科醫(yī)師在應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件甚至是常見傳染病時缺乏經(jīng)驗，難以在防治早期進入角色［10］。因此應(yīng)定期進行常規(guī)傳染病以及重大公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測、上報、處理等操作練習(xí)以及應(yīng)急技術(shù)演練［40］。為提高全科醫(yī)師的培訓(xùn)效果，應(yīng)采取如自導(dǎo)式學(xué)習(xí)、交互式學(xué)習(xí)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和線上授課學(xué)習(xí)等靈活、有效的培訓(xùn)方式，適量增加培訓(xùn)次數(shù)和在培訓(xùn)之后，通過設(shè)定筆試、臨床實際操作技能等考核方式，來評估全科醫(yī)師的培訓(xùn)效果并以負反饋的方式調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容、形式和次數(shù)等［4，36，41-42］。

4.3 強化防疫健康宣教，樹立“醫(yī)防融合”理念

全科醫(yī)師既是基本醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行者。但是多項研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師存在“重治輕防”的現(xiàn)象［9，15，43］。因此首先應(yīng)該促進全科醫(yī)師堅持預(yù)防為主的衛(wèi)生健康工作方針，樹立“醫(yī)防融合”理念，注重傳染病以及相關(guān)癥狀的日常監(jiān)測等工作。其次，健康教育和健康促進是公共衛(wèi)生服務(wù)的基本職能，在傳染病和慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等工作中發(fā)揮著重要作用。因此全科醫(yī)師應(yīng)主動學(xué)習(xí)最新發(fā)布的指南或共識、擴展健康宣教的方式和提高為居民提供健康教育服務(wù)的主動性，這有助于群眾正確掌握個人居家防護常識、外出防護知識、疫情期間就醫(yī)常識等知識，提高自我防范意識和能力，增強自身法律意識，樹立正確的健康理念，降低其對于傳染病的恐懼和主動配合醫(yī)療機構(gòu)及疾病預(yù)防控制中心等部門相關(guān)工作［9］。除此之外，錯誤的信息可導(dǎo)致民眾產(chǎn)生歧視、恐慌等不良情緒。因此全科醫(yī)師還應(yīng)提升心理干預(yù)能力，為社區(qū)居民提供心理熱線、網(wǎng)絡(luò)問診、在線咨詢服務(wù)等心理危機的干預(yù)服務(wù)，以避免大范圍社會恐慌［44］。

傳染病是危害社區(qū)居民健康的主要疾病之一。全科醫(yī)師應(yīng)發(fā)揮社區(qū)傳染病防治和居民健康管理的雙重職能。現(xiàn)階段我國全科醫(yī)師在社區(qū)傳染病防治中仍存在人才資源匱乏、對傳染病相關(guān)理論和應(yīng)對技能掌握不足以及居民健康管理工作開展不夠深入問題。因此建議，健全傳染病相關(guān)法律法規(guī)體系、落實分級診療制度、建立有效的激勵和發(fā)展機制、加大基層醫(yī)療的財力和物力投入以及加強醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和定期演練，以增加全科醫(yī)師的崗位吸引力和提升其綜合能力，進而滿足基層在防控傳染病時的需求。

作者貢獻：馬云笛負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究資料的收集與整理、論文撰寫、論文的修訂；任菁菁、邱艷負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。