林振強(qiáng)，崔金利 綜述，熊曉媚，蔡晨希，王強(qiáng)，林英 審校

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼病防治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是一種嚴(yán)重威脅視力的眼部疾病，處理不及時(shí)或處理不得當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致患眼術(shù)后預(yù)后不良。目前針對(duì)RRD的手術(shù)方式主要有視網(wǎng)膜氣體填充術(shù)(pneumatic retinopexy,PR)、鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling,SB)以及經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體切割術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)。由于RRD患者的病情嚴(yán)重程度不同，手術(shù)者的技術(shù)水平及操作習(xí)慣的差異，PR、PPV、SB這三類(lèi)術(shù)式的自身特點(diǎn)，相應(yīng)的視功能恢復(fù)情況、視網(wǎng)膜復(fù)位成功率、術(shù)后并發(fā)癥也不同[1-2]。目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)RRD患者個(gè)人情況，結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)為患者制定手術(shù)方案，關(guān)于不同手術(shù)的適應(yīng)證尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此，本綜述總結(jié)概述關(guān)于RRD手術(shù)選擇相關(guān)因素的文獻(xiàn)，為眼科醫(yī)生制定RRD患者手術(shù)方式提供參考。

1 概述

1.1 RRD的定義

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)是指感覺(jué)神經(jīng)性視網(wǎng)膜與色素上皮層脫離，根據(jù)不同的脫離原因又分為RRD、牽拉性視網(wǎng)膜脫離與滲出性視網(wǎng)膜脫離，其中RRD是最常見(jiàn)的RD[3]。RRD是由于視網(wǎng)膜全層出現(xiàn)破裂形成裂孔，玻璃體腔中液體通過(guò)裂孔進(jìn)入感覺(jué)上皮層與色素上皮層間而造成[4]。作為常見(jiàn)的具有潛在致盲風(fēng)險(xiǎn)的眼科急癥，RRD發(fā)病率有種族和地域差異，根據(jù)已有報(bào)道其發(fā)病率在6.3/100 000～17.9/100 000之間[5]，并且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[6]。當(dāng)發(fā)生RRD時(shí)，由于RD的原因、位置和范圍不同，患者所表現(xiàn)的癥狀不一，常見(jiàn)的閃光感和飛蚊癥是由于玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment,PVD)而造成，而伴隨RD范圍不斷擴(kuò)大，患者視野缺損范圍也將相應(yīng)擴(kuò)大，當(dāng)RD范圍累及黃斑區(qū)時(shí)，中心視力將出現(xiàn)嚴(yán)重下降[7]。

1.2 RRD的發(fā)病機(jī)制

引起RRD的主要機(jī)制是裂孔的形成、玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生牽拉以及液體通過(guò)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下[4]。造成裂孔的原因多樣，并且不同因素引起的視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)也不同：周邊視網(wǎng)膜變性中最常見(jiàn)的退行性病變是格子樣變性(lattice degeneration)，格子樣變性往往導(dǎo)致圓形視網(wǎng)膜裂孔的形成，即萎縮孔。隨著患者年齡增長(zhǎng)，玻璃體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，發(fā)生玻璃體凝縮后，玻璃體內(nèi)可發(fā)生劈裂，后玻璃體中液化的玻璃體通過(guò)皮層孔進(jìn)入玻璃體后腔后，致使玻璃體與視網(wǎng)膜逐漸分離形成PVD，而當(dāng)PVD出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的牽引時(shí)，可造成視網(wǎng)膜撕裂孔，即馬蹄孔的出現(xiàn)，進(jìn)而形成RD。此外，近視、眼內(nèi)炎癥、眼外傷、白內(nèi)障手術(shù)后、先天胚胎發(fā)育異常同樣可引起RRD[4,7]。

1.3 RRD的手術(shù)方式

1.3.1 PR

PR的操作步驟主要是向玻璃體腔內(nèi)注入一氣泡，利用氣泡的表面張力與浮力作用頂推脫離的視網(wǎng)膜與球壁相貼，在擠出視網(wǎng)膜下部分液體的同時(shí)，防止玻璃體腔內(nèi)的液體通過(guò)裂孔再次進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔中，殘存于視網(wǎng)膜下的液體可通過(guò)色素上皮層吸收，而在注氣前或者注氣后，需要通過(guò)冷凝或光凝方式對(duì)裂孔進(jìn)行封閉[4,8-9]，常用的氣體包括有過(guò)濾空氣或SF6、C2F6、C3F8等惰性氣體[10-12]。

1.3.2 PPV

對(duì)于PPV，自從Machemer等[13]在20世紀(jì)70年代將閉合式的17-gauge PPV運(yùn)用于RRD的治療后，PPV術(shù)式逐漸用于鞏膜環(huán)扎術(shù)不能治療的RRD患者中，伴隨著玻璃體切割頭的改良發(fā)展，PPV手術(shù)由20世紀(jì)的17-guage PPV、2002年Fujii等[14]推薦的25-gauge PPV及2005年Eckardt等[15]報(bào)告的23-gauge PPV后，Oshima等[16]于2007年又介紹了目前切口最小的27-gauge PPV。與傳統(tǒng)的20-gauge切口相比，更小的玻璃體手術(shù)切口意味著更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更輕的炎癥反應(yīng)、更快的恢復(fù)時(shí)間[17]。與SB相比，面對(duì)復(fù)雜的RD患者時(shí)，PPV優(yōu)勢(shì)顯著，例如RRD合并玻璃體積血(vitreous hemorrhage,VH)、RRD合并嚴(yán)重的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)等。進(jìn)行PPV手術(shù)時(shí)，首先需在睫狀體扁平部距離角鞏膜緣3.5 mm或4 mm處做3個(gè)鞏膜口，分別用于灌注、導(dǎo)光以及玻璃體切割，然后用玻璃體切割刀進(jìn)行玻璃體切割吸出，從而解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，同時(shí)灌注口注入無(wú)菌生理鹽水以平衡眼內(nèi)壓力，玻璃體切割完畢后進(jìn)行氣液交換，此過(guò)程中，視網(wǎng)膜下積液將會(huì)被氣體擠出，使脫離網(wǎng)膜重新與鞏膜壁貼合，最后通過(guò)光凝將全部裂孔封閉后，向玻璃體腔內(nèi)注入膨脹性氣體或者硅油作填充[18]。

1.3.3 鞏膜扣帶術(shù)

SB主要通過(guò)對(duì)鞏膜壁的壓陷使視網(wǎng)膜色素上皮與裂孔處的視網(wǎng)膜接近，以封閉裂孔，緩解和消除玻璃體的牽拉。SB的步驟主要有定位裂孔位置并進(jìn)行冷凝封閉裂孔，放出視網(wǎng)膜下積液，根據(jù)裂孔大小、形狀選擇合適的硅膠，將硅膠放置于略后于裂孔的位置進(jìn)行填壓，必要時(shí)可以聯(lián)合鞏膜環(huán)扎[7,18]。單一手術(shù)方式封閉裂孔不佳時(shí)，可與其他手術(shù)方式聯(lián)合使用，如PR聯(lián)合SB、SB聯(lián)合PPV等。

2 影響因素

2.1 年齡

2017年一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的回顧性研究[19]揭示了年齡與RRD術(shù)式選擇(包括SB、PPV、SB+PPV)的關(guān)系，該項(xiàng)研究囊括了24 928例接受RRD手術(shù)的RD患者，研究者對(duì)其中15至89周歲患者進(jìn)行單因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以5年為1個(gè)年齡區(qū)間時(shí)，各年齡組的RRD手術(shù)方式相對(duì)比例呈現(xiàn)與組平均年齡的線性關(guān)系，進(jìn)行PPV手術(shù)患者的相對(duì)比例平均每10年增加7.55%(P<0.001)，以45歲為界限，45歲以下的年輕患者進(jìn)行SB術(shù)式的比例高于PPV，老年患者中PPV則更為常用。研究者認(rèn)為，在年輕患者中玻璃體與視網(wǎng)膜的連接更為緊密，這使得進(jìn)行玻璃體切割時(shí)相對(duì)更為困難。此外，基于此前來(lái)自Heimann等[20]的一項(xiàng)研究(該項(xiàng)研究表明在有晶狀體眼患者中進(jìn)行SB能獲得更好的視力恢復(fù)，而在人工晶體眼患者中，SB與PPV術(shù)后視力恢復(fù)情況相近，故推薦在人工晶體患者中進(jìn)行PPV手術(shù))，研究者認(rèn)為，年輕患者中有晶狀體眼患者的相對(duì)比例高于老年患者，因此年輕患者中進(jìn)行SB的相對(duì)比例更高，而在老年患者中PPV更常見(jiàn)。最后，鑒于玻璃體切割術(shù)增加了晶狀體的氧暴露和氧化應(yīng)激[21-22]，從而導(dǎo)致白內(nèi)障的形成，該研究認(rèn)為對(duì)年輕患者進(jìn)行玻璃體切割，將使得該人群過(guò)早接受白內(nèi)障手術(shù)，這也是年輕患者中PPV相對(duì)比例更低的原因之一。

另外，為評(píng)估年齡對(duì)原發(fā)性RRD臨床特征的影響，進(jìn)而評(píng)估原發(fā)性RRD的手術(shù)治療，另一項(xiàng)研究[23]將8 133只眼按年齡分為16～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲亞組，統(tǒng)計(jì)分析比較不同年齡組別發(fā)現(xiàn)，近視患者在<50歲組別中更常見(jiàn)，而白內(nèi)障和人工晶體眼患者比例則隨年齡增大而增大，同時(shí)術(shù)前視力也隨著年齡增加而變差，PVD發(fā)生率在<50歲組內(nèi)呈線性增加，隨后達(dá)到一個(gè)平臺(tái)期；另外，RRD裂孔的位置也與年齡相關(guān)：50歲以后，單獨(dú)上方裂孔發(fā)生的概率隨年齡增長(zhǎng)而增加，單獨(dú)下方裂孔發(fā)生的概率則剛好相反；RRD中巨大裂孔的發(fā)生率隨著年齡增加而降低，但是裂孔數(shù)量則隨著年齡增加而增多，并在50～69歲達(dá)到最高；老年RRD患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，包括中央凹受累、PVR分級(jí)達(dá)C級(jí)、更大的RD范圍和并發(fā)脈絡(luò)膜脫離，這些特征在60歲后均逐漸增加。換而言之，年輕RRD患者中常伴有近視、缺乏PVD、透明晶狀體、下方裂孔伴下方RD，而其對(duì)側(cè)眼發(fā)生RD概率更高，這表明造成RRD患者RD的原因可能與基因有關(guān)[24]；相反，老年RRD患者中PVD、白內(nèi)障或人工晶體眼、上方裂孔伴上方RD、玻璃體積血、RD累及黃斑中心凹、PVR達(dá)C級(jí)的情況更頻繁，而其中PVD發(fā)生率在50歲以后的迅速上升與RRD發(fā)生率的相互吻合則凸顯出PVD是老年RRD發(fā)生RD的重要原因。

綜上，在為不同年齡段患者制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該充分評(píng)估RD的成因，對(duì)于年輕RRD患者，玻璃體結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生明顯變化[25]，玻璃體牽拉往往并非該類(lèi)患者出現(xiàn)RD原因，此時(shí)應(yīng)充分考慮到如果進(jìn)行PPV治療RD，將因過(guò)早移出玻璃體而造成白內(nèi)障的提前發(fā)生；同樣，對(duì)于老年患者，其發(fā)生RRD往往是由于PVD的出現(xiàn)，及時(shí)解除玻璃體牽拉能最大限度地制止RD的進(jìn)展，但是同樣也要考慮到單純的PPV是否能夠徹底地復(fù)位RD、是否需要聯(lián)合SB等。

2.2 RD時(shí)間

影響術(shù)后視力的因素眾多，包括術(shù)前視力、黃斑脫離的高度、年齡、黃斑脫離的時(shí)間等[26]。相對(duì)于其他固定因素，黃斑脫離時(shí)間可以通過(guò)早期積極的手術(shù)介入而縮短，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后視力的恢復(fù)。而關(guān)于手術(shù)介入窗口時(shí)間，一項(xiàng)來(lái)自Bussel等[27]的關(guān)于術(shù)后視力與黃斑脫離時(shí)間關(guān)系的分析發(fā)現(xiàn)黃斑脫離時(shí)間在0～3 d內(nèi)時(shí)進(jìn)行SB后能獲得比黃斑脫離時(shí)間在4～7 d進(jìn)行SB更佳的術(shù)后視力；另外與>24 h修復(fù)相比，在24 h內(nèi)及24 h進(jìn)行RRD修復(fù)可能獲得更好的術(shù)后視力。另一項(xiàng)來(lái)自Sothivannan等[28]的薈萃分析得到了相似的結(jié)果。上述的兩項(xiàng)薈萃分析解決了對(duì)于RRD患者手術(shù)介入理想窗口的問(wèn)題，而對(duì)于臨床中基于不同RD時(shí)間進(jìn)行哪一種手術(shù)方式介入并沒(méi)有進(jìn)行明確指出，相關(guān)結(jié)論亟待進(jìn)一步研究得出。

值得注意的是，RD時(shí)間與PVR的進(jìn)展密切相關(guān)，PVR作為RRD的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，實(shí)際上是機(jī)體對(duì)損傷的修復(fù)反應(yīng)，其發(fā)生發(fā)展過(guò)程復(fù)雜，不僅涉及缺血性組織損傷，還涉及多種局部細(xì)胞的炎癥和增殖以及局部因子的產(chǎn)生，基本生理過(guò)程為細(xì)胞增生和膜的吸收，主要分為3個(gè)階段：第一階段：視網(wǎng)膜裂孔的出現(xiàn)，使得視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞能夠通過(guò)裂孔遷移到玻璃體腔，同時(shí)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞遷移到視網(wǎng)膜表面；第二階段：血-視網(wǎng)膜屏障損傷破壞導(dǎo)致血液成分滲出，如纖維蛋白、纖維連接蛋白、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子等，這些因子進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞的移行、增生和膜的形成，而所形成的增生膜對(duì)視網(wǎng)膜具有牽拉作用；第三階段：膠原和纖維結(jié)合蛋白形成，使膜具有穩(wěn)定支架，形成固定瘢痕[7,29]。PVR增生膜或固定瘢痕，不僅加大了手術(shù)修復(fù)RD的難度，甚至加重RD的程度。一項(xiàng)囊括27 137例RRD患者的回顧性隊(duì)列研究[30]分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前出現(xiàn)PVR可能會(huì)增加初次修復(fù)RD失敗并需多次進(jìn)行視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.001)?？梢?jiàn)，PVR的有效控制與否往往決定著RD手術(shù)是否成功，而SB能減少PVR的發(fā)生率[31]，這使得它在術(shù)前PVR不嚴(yán)重的RRD中具有優(yōu)勢(shì)。

PVR分級(jí)高低是臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)選擇時(shí)重要考量的指標(biāo)。以往具備PVR分級(jí)≤C2[32]、玻璃體增生不嚴(yán)重、脫離視網(wǎng)膜活動(dòng)性良好等情況的RD被稱(chēng)為簡(jiǎn)單RRD[33]。對(duì)于簡(jiǎn)單RRD可以施展手術(shù)復(fù)雜程度較低的單純硅膠墊壓或硅膠聯(lián)合環(huán)扎。國(guó)內(nèi)何靜等[34]對(duì)單純性RRD的手術(shù)方法和療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，該研究共計(jì)納入52例簡(jiǎn)單RRD，分別采用了CO2冷凝，硅海綿(硅膠)外加壓術(shù)或環(huán)扎術(shù)，球內(nèi)注氣術(shù)3種方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示52例手術(shù)復(fù)位率為98%。另外一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)[35]分析了82例病程小于1個(gè)月的簡(jiǎn)單RRD患者，這些患者分別了接受鞏膜扣帶術(shù)、激光封閉孔聯(lián)合玻璃體腔消毒空氣填充術(shù)或冷凝封閉裂孔聯(lián)合玻璃體腔消毒空氣填充術(shù)，而不論接受何種術(shù)式，其復(fù)位率均在90%以上。Li等[31]在傳統(tǒng)SB手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了25-gauge的眼內(nèi)導(dǎo)光纖維照明，同樣獲得了90%復(fù)位率。Koto等[36]通過(guò)多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型比較了簡(jiǎn)單RRD亞組中采用SB或PPV治療的2 775例患者的手術(shù)復(fù)位率，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行SB或PPV的患者組的復(fù)位率分別為93.1%和91.8%。這些研究則表明，在RD時(shí)間不長(zhǎng)、PVR分級(jí)較小的情況下，對(duì)簡(jiǎn)單的RRD進(jìn)行SB或相關(guān)的改良手術(shù)，同樣與主流的PPV手術(shù)一樣獲得較高的手術(shù)復(fù)位率，同時(shí)選擇SB可降低發(fā)生PPV相關(guān)的白內(nèi)障、眼內(nèi)感染、眼內(nèi)硅油毒性等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 裂孔類(lèi)型、大小、位置、數(shù)量

2.3.1 裂孔類(lèi)型

如前所述，根據(jù)裂孔的不同成因，裂孔可以是因視網(wǎng)膜變性而成的圓形萎縮孔或因玻璃體皺縮牽拉而成的馬蹄樣裂孔。對(duì)于圓形萎縮孔引起的RD，SB可以作為首選的手術(shù)方式，這不僅因?yàn)樗哂蟹浅８叩膹?fù)位率(在1項(xiàng)包含110例繼發(fā)于萎縮圓孔的RD患者的研究中[37]，99%的患者通過(guò)單一SB手術(shù)成功復(fù)位)，而且它相較于PPV這種內(nèi)路手術(shù)，采用外路手術(shù)減少了并發(fā)白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于馬蹄樣裂孔，簡(jiǎn)單的馬蹄樣裂孔引起的RD(僅單一撕裂孔，RD范圍控制在2個(gè)象限內(nèi)[38])可以通過(guò)外路進(jìn)行治療，但是如果裂孔數(shù)多、裂孔帶卷邊或是巨大裂孔，此情況下進(jìn)行內(nèi)路手術(shù)更安全。值得注意的是，繼發(fā)于撕裂孔引起RD的患者進(jìn)行外路手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避免進(jìn)行鞏膜環(huán)扎，因?yàn)閷?duì)此類(lèi)患者進(jìn)行鞏膜環(huán)扎，可能會(huì)造成“魚(yú)嘴”現(xiàn)象的發(fā)生導(dǎo)致裂孔封閉不足最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[39]。遺憾的是，目前最新的關(guān)于比較SB與PPV手術(shù)效果的大型分析[2,40]，并沒(méi)有進(jìn)行對(duì)于引起RD的裂孔類(lèi)型的亞組分析。

2.3.2 裂孔大小

除了裂孔的類(lèi)型影響手術(shù)方式選擇，裂孔的大小也同樣影響手術(shù)選擇。小裂孔常指裂孔直徑小于1 個(gè)視盤(pán)直徑的裂孔，其邊緣常無(wú)翻卷，玻璃體無(wú)明顯牽引且脫離范圍局限，對(duì)于這類(lèi)患者選用鞏膜冷凝、硅膠填壓及視網(wǎng)膜下液引流術(shù)，多能成功封閉裂孔。較大裂孔直徑常超過(guò)2 個(gè)視盤(pán)直徑，其常常伴有卷邊及玻璃體牽引且脫離范圍較廣泛，對(duì)于這類(lèi)患者選擇視網(wǎng)膜冷凝、硅膠填壓及視網(wǎng)膜下液引流術(shù)，配合眼內(nèi)氣體填充，在玻璃體增殖牽拉未進(jìn)一步加重情況下，也多能成功封閉裂孔[33]。視網(wǎng)膜巨大裂孔(giant retinal tear,GRT)定義為視網(wǎng)膜全層裂孔范圍等于或者大于3 個(gè)鐘點(diǎn)(≥90°)[41]，由于發(fā)生巨大裂孔的患者罕少，文獻(xiàn)中對(duì)于其全球發(fā)病率尚未明確，來(lái)自英國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)本土GRT 發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查顯示，英國(guó)GRT 的發(fā)病率為每10 萬(wàn)人中有0.094～0.114 例[42]。目前對(duì)于巨大裂孔的治療應(yīng)選擇PPV 手術(shù)，過(guò)去巨大裂孔后瓣在PPV 手術(shù)中常因玻璃體腔擾動(dòng)而出現(xiàn)較大波動(dòng)，從而給巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離(giant retinal tear retinal detachment,GRTRD)的復(fù)位帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[43]，而全氟碳液(重水)的出現(xiàn)很好地解決了這個(gè)問(wèn)題，PPV 術(shù)中注入重水能有效穩(wěn)定視網(wǎng)膜中央游離的視網(wǎng)膜，從而提高手術(shù)成功率[44]。而當(dāng)談?wù)摰紾RTRD 的具體手術(shù)方式時(shí)，研究者們?nèi)源嬖谳^大爭(zhēng)議。

目前，對(duì)于GRTRD 具體手術(shù)方式的爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中在是否要聯(lián)合SB，以及眼內(nèi)填壓使用氣體填壓還是硅油填壓。持PPV 需要聯(lián)合SB 或鞏膜環(huán)扎觀點(diǎn)的研究者可能考慮到PVR 在GRTRD 中的作用，他們認(rèn)為，GRTRD 患者術(shù)后在玻璃體基底部可出現(xiàn)收縮，導(dǎo)致新的視網(wǎng)膜裂孔出現(xiàn)或使得已經(jīng)封閉的裂孔的重新打開(kāi)，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[45]，鞏膜環(huán)扎可能會(huì)減少剩余玻璃體的牽引力[46]。針對(duì)此觀點(diǎn)，反對(duì)者認(rèn)為目前僅有有限的證據(jù)表明術(shù)后玻璃體基底收縮是現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的問(wèn)題，術(shù)前無(wú)PVR 或PVR 危險(xiǎn)因素的患者沒(méi)有進(jìn)行SB 或者鞏膜環(huán)扎的必要[45]，相反，SB 可能會(huì)干擾GRTRD 患者的視網(wǎng)膜復(fù)位[47]，如果裂孔沒(méi)有得到充分的支撐，扭曲的眼球可能會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔重新開(kāi)放。

對(duì)于GRTRD治療方式的另一項(xiàng)爭(zhēng)議是術(shù)中眼內(nèi)填充材料的選擇。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，首先應(yīng)考慮的是填充材料在眼內(nèi)的維持時(shí)間、表面張力等情況，因?yàn)镚RTRD手術(shù)成功的關(guān)鍵是使翻轉(zhuǎn)的巨大裂孔后瓣恢復(fù)到正常位置后使其永久固定，而視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜形成粘連至少需要2周，此過(guò)程中填充材料若能提供持久且充分的外力支撐，就可以有效防止裂孔后瓣因?yàn)樽陨碇亓虮旧硎湛s產(chǎn)生滑脫，從而獲得手術(shù)成功。C3F8眼內(nèi)維持時(shí)間為50～60 d，硅油眼內(nèi)不吸收，且都具有一定的表面張力，是GRT較好的填充材料[33]。一項(xiàng)包含47只GRT眼的前瞻性研究[48]隨訪超過(guò)60個(gè)月，最終結(jié)果表明眼內(nèi)注入硅油或者C3F8惰性氣體，其術(shù)后解剖復(fù)位率、術(shù)后視力等方面均接近。其次，需要考慮眼內(nèi)填充材料的不良反應(yīng)。一項(xiàng)囊括88只GRT眼(其中40只眼中注入硅油，剩余48只眼中注入C3F8氣體)的回顧性研究[49]表明，在新鮮的低級(jí)別PVR的GRTRD病例中，眼內(nèi)注入硅油或者C3F8氣體得到相似的解剖結(jié)果，兩組中均僅有1例復(fù)發(fā)RD，但是眼內(nèi)注入氣體者獲得更好的術(shù)后視力以及更低的葡萄膜炎發(fā)生率。保留硅油的眼睛可能會(huì)發(fā)生黃斑病變，而硅油的去除則與一種無(wú)法解釋的視力損傷現(xiàn)象有關(guān)，故研究者建議在不太復(fù)雜的GRTRD病例中使用氣體，以避免產(chǎn)生可能與硅油相關(guān)的潛在視力喪失以及二次硅油清除手術(shù)。

綜上所述，C3F8與硅油均適用于GRTRD患者，但兩者對(duì)象稍不同。C3F8惰性氣體表面張力比硅油大，不良反應(yīng)少(晶狀體后囊渾濁、眼壓升高)，但眼內(nèi)持續(xù)時(shí)間少于硅油，適用于視網(wǎng)膜增殖牽拉不嚴(yán)重的GRTRD患者。硅油的黏度大于C3F8惰性氣體(1 000～12 500 CS)，能夠極大限制裂孔滑脫，適用于PVR級(jí)別較高,視網(wǎng)膜增殖牽拉嚴(yán)重的復(fù)雜GRTRD患者中，但也要權(quán)衡好其帶來(lái)治療效果及不良反應(yīng)(白內(nèi)障、青光眼、硅油對(duì)視網(wǎng)膜毒性、去除硅油后復(fù)發(fā)RD等)的利弊大小。

2.3.3 裂孔位置和數(shù)量

在術(shù)者制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，裂孔的位置及數(shù)量同樣是需要考慮的問(wèn)題。對(duì)于SB，術(shù)前裂孔位置及數(shù)量的判斷將影響到硅膠或環(huán)扎帶大小選擇及位置擺放，術(shù)前錯(cuò)誤評(píng)估裂孔將導(dǎo)致硅膠填壓不到位，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗[38]。SB對(duì)于裂孔的位置與數(shù)量的要求是：出現(xiàn)1個(gè)或者多個(gè)裂孔時(shí)，其裂孔的分布需要集中，一般不超過(guò)2個(gè)象限，存在多個(gè)裂孔位于多個(gè)象限或者是位于鋸齒緣的裂孔時(shí)，普通的硅膠墊壓往往不能徹底解決，需聯(lián)合鞏膜環(huán)扎[33]。而在PPV手術(shù)中，對(duì)于視網(wǎng)膜下方裂孔(inferior retinal breaks,IRBs)的具體手術(shù)方案，目前仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為下方視網(wǎng)膜裂孔是PPV失敗的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)橄路降牧芽赘菀资艿絇VR的影響，同時(shí)目前眼內(nèi)的填塞物難以對(duì)下方的裂孔進(jìn)行直接的填塞，主張為了提高PPV手術(shù)的復(fù)位率需針對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行PPV聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術(shù)以支撐起下方視網(wǎng)膜[50]，也有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)IRBs并非PPV手術(shù)的危險(xiǎn)因素[51]，增加SB手術(shù)不僅耗時(shí)、技術(shù)要求高，而且還需要承擔(dān)與SB相關(guān)的所有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。2017年的1項(xiàng)回顧性研究[52]比較了上方視網(wǎng)膜裂孔和下方視網(wǎng)膜裂孔僅進(jìn)行PPV手術(shù)的情況下，這兩組患者的預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)兩者的解剖復(fù)位率分別為96.5%和93.3%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2016年的另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究則認(rèn)為對(duì)不復(fù)雜的、具有晶狀體眼IRBs患者行PPV聯(lián)合SB能夠獲得更好的解剖及功能恢復(fù)[50]。面對(duì)以上爭(zhēng)議，可能需要更大的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

裂孔位置靠近后極部也不適合行外路手術(shù)。解剖上，以渦靜脈為環(huán)形連線，可將眼底分為前后兩個(gè)部分，連線以后為眼底后極部。當(dāng)裂孔位置過(guò)于靠近后極部，行外路手術(shù)時(shí)，由于術(shù)野暴露和操作困難，冷凝時(shí)容易對(duì)黃斑區(qū)造成損傷，固定硅膠塊時(shí)縫針容易穿破眼球或引起視網(wǎng)膜下出血，外加壓位置太靠后會(huì)造成脈絡(luò)膜循環(huán)障礙、眼前段缺血綜合征、術(shù)后視物變形等嚴(yán)重并發(fā)癥[53]。

2.4 術(shù)者手術(shù)操作熟練度及醫(yī)院設(shè)備條件

具體手術(shù)方式同時(shí)還應(yīng)結(jié)合術(shù)者的手術(shù)操作熟練度以及醫(yī)院所具備的條件加以篩選手術(shù)方式。在進(jìn)行外路手術(shù)中，需要對(duì)眼底進(jìn)行觀察以明確裂孔的位置、數(shù)量等情況，傳統(tǒng)外路手術(shù)使用間接檢眼鏡觀察眼底，但間接檢眼鏡為倒像，放大倍率小，要熟練掌握和純熟運(yùn)用必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，故學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)。而近年來(lái)，顯微外路手術(shù)在國(guó)內(nèi)得到應(yīng)用并逐漸推廣，使用顯微鏡系統(tǒng)替代間接檢眼鏡對(duì)眼底進(jìn)行觀察，能夠縮短外路手術(shù)的學(xué)習(xí)周期[53]。對(duì)于不能熟練掌握間接檢眼鏡的醫(yī)師，顯微外路手術(shù)不失為一種安全有效、易于掌握的手術(shù)方法，特別是對(duì)于基層醫(yī)院開(kāi)展RD外路手術(shù)意義重大[54]。而對(duì)于內(nèi)路手術(shù)，其對(duì)設(shè)備的要求較高，基本的設(shè)備包括并不限于吊頂燈、灌注系統(tǒng)、眼內(nèi)顯微器械、眼科激光機(jī)及廣角鏡系統(tǒng)，對(duì)于設(shè)備落后的部分地方醫(yī)院，內(nèi)路手術(shù)往往難以展開(kāi)。

綜上所述，術(shù)者在制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，需要考慮到自身的手術(shù)掌握程度及院內(nèi)設(shè)備情況。

3 結(jié)語(yǔ)

目前對(duì)于RRD患者的治療，PPV手術(shù)已經(jīng)成為主流方向，它的出現(xiàn)能夠很好地完成巨大裂孔以及術(shù)前嚴(yán)重PVR等RD患者的手術(shù)治療，但不能否認(rèn)的是SB仍然是一種簡(jiǎn)單且高效的RD修復(fù)技術(shù)，并能作為玻璃體切割術(shù)的輔助術(shù)式。國(guó)內(nèi)較少有人單獨(dú)使用氣體填充術(shù)作為RRD治療的方案，這使得目前爭(zhēng)議點(diǎn)主要集中于進(jìn)行內(nèi)路和外路手術(shù)的患者選擇策略，而要精確掌握兩種手術(shù)的手術(shù)指征，正確制定患者的個(gè)性化治療方案，需要我們仔細(xì)分析患者的個(gè)人情況(年齡、RD時(shí)間、術(shù)前PVR分級(jí)、裂孔的類(lèi)型、位置、大小、數(shù)量等臨床因素)，并結(jié)合到自身的手術(shù)操作熟練程度及手術(shù)設(shè)備條件。

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