王亞奇 綜述，姚仁杰，黃雪桃，祁穎 審校

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 451162)

青光眼是一種常見的致盲性眼病，可造成不可逆性視神經(jīng)損傷及進(jìn)展的視野缺損[1]。目前最重要的、可減緩視力喪失唯一有效的治療方法是控制眼壓(intraocular pressure,IOP)[2]。臨床上常通過兩種途徑降低IOP：增加房水流出、減少房水生成[3]。目前，增加房水流出常用的濾過手術(shù)，如小梁切除術(shù)，常因組織纖維化及濾過泡瘢痕形成等原因存在較高的遠(yuǎn)期失敗率，且對難治性青光眼療效不佳[4]；而減少房水生成的睫狀體破壞手術(shù)，如睫狀體光凝術(shù)、睫狀體冷凝術(shù)，因可重復(fù)性差及并發(fā)癥嚴(yán)重，僅限于晚期或難治性青光眼的治療[5-6]。

高強度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasounds,HIFU)為睫狀體破壞手術(shù)提供了新思路。超聲睫狀體成形術(shù)(ultrasound cyclo-plasty,UCP)應(yīng)用HIFU高度選擇作用于睫狀體的特點，實現(xiàn)了電腦輔助下的自動化睫狀體治療程序。目前，已有多項研究報道了UCP在不同類型青光眼患者降IOP中的療效及安全性，這也提示我們需重新考慮睫狀體治療手術(shù)的應(yīng)用時機和適應(yīng)證。本文就UCP在不同類型青光眼的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 UCP的由來

20世紀(jì)80年代，Coleman等[7-9]首次使用HIFU設(shè)備(Sonocare)治療難治性青光眼患者。該設(shè)備治療探頭由超聲換能器、定位光束和生物傳感器組成。首先通過定位設(shè)備選取治療區(qū)域，再啟動超聲換能器在5s的暴露時間下施加治療能量，對睫狀體的1個部位產(chǎn)生作用并重復(fù)上述過程，實現(xiàn)睫狀體的多區(qū)域治療。盡管HIFU具有良好的降IOP效果[8,10-12]，但存在潛在的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[8-9]，如：眼球癆、視力嚴(yán)重下降、脈絡(luò)膜脫離，且其操作復(fù)雜、手術(shù)時間長，在20世紀(jì)90年代逐漸被棄用。2010年，Aptel等[13]在原有理論基礎(chǔ)上改進(jìn)了HIFU設(shè)備，使整個設(shè)備體積縮小、操作流程極大簡化，UCP得以誕生，隨即法國EYE TECH CARE公司對其進(jìn)行商品化生產(chǎn)(EyeOP1)。

2 UCP的結(jié)構(gòu)特點

EyeOP1設(shè)備由定位環(huán)、治療探頭、控制臺三部分構(gòu)成[14]。定位環(huán)內(nèi)需注滿生理鹽水以確保超聲能量傳遞。探頭具有3種不同的規(guī)格(直徑11、12、13 mm)[15]，可在術(shù)前進(jìn)行超聲生物顯微鏡(ultrasonic biomicroscope,UBM)、眼前節(jié)光相干斷層掃描、眼軸及白到白測量，依據(jù)不同患者的眼部情況選擇適合的探頭規(guī)格。探頭中的6個換能器分布避開鼻側(cè)和顳側(cè)，以保證基本的房水生成，并避開睫狀長神經(jīng)，減少術(shù)中的疼痛感。換能器呈弧形，避免角膜和晶狀體的損傷以及能量波及視網(wǎng)膜。超聲的熱效應(yīng)不依賴于組織色素沉著，對虹膜和脈絡(luò)膜的損傷較小[16]。其中1代探頭換能器作用時間為4s或6s，2代探頭8s或10 s，相鄰兩個扇區(qū)間的時間間隔為20 s。相較于1代探頭的6個治療扇區(qū)，2代探頭可通過旋轉(zhuǎn)，將治療扇區(qū)增加到8或10個，整個治療僅需數(shù)分鐘。

3 UCP治療青光眼的機制

3.1 房水生成減少

Aptel等[17]通過光學(xué)和電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)經(jīng)HIFU作用后的睫狀體出現(xiàn)沿睫狀體圓周分布的局灶性壞死，且與超聲作用區(qū)域一致。作用區(qū)域的睫狀突發(fā)生了炎癥和壞死性改變，伴有表面上皮的出血和脫失，而基底部分和其余睫狀體無明顯異常，超聲處理區(qū)域和未處理區(qū)域之間的分界非常清晰，提出睫狀上皮壞死、房水生成減少是HIFU降低IOP的重要機制。

3.2 房水流出增加

Aptel等[15]發(fā)現(xiàn)UCP術(shù)后脈絡(luò)膜上腔可見低回聲微囊，這些患者的眼壓明顯低于未見脈絡(luò)膜上腔低回聲空間者，且這種改變似乎不隨時間的推移而消失，可能是由于這些微囊是房水經(jīng)鞏膜穿透結(jié)膜的通道，使睫狀上間隙和脈絡(luò)膜上間隙的葡萄膜鞏膜房水流出增加。

(3)微量營養(yǎng)元素B、Mo、Mn、TFe2O3，主要與MgO、As、Cr、Ni、Sb、Se呈正相關(guān)。其中，Mo與TFe2O3、Hg、As、Cr、Cu、F、Se的相關(guān)系數(shù)大于0.5，呈顯著正相關(guān)；與SiO2的相關(guān)系數(shù)小于-0.5，呈顯著反相關(guān)；Mn與Hg、Cu、N、Ni、P、Pb、Zn的相關(guān)系數(shù)大于0.5，呈顯著正相關(guān)；TFe2O3與Al2O3、As、Cr、F、Ge、Mo、Se的相關(guān)系數(shù)大于0.5，呈顯著正相關(guān)，與CaO、Na2O、SiO2呈顯著反相關(guān)。

Mastropasqua等[18]使用眼前節(jié)光相干斷層掃描和共聚焦顯微鏡觀察到，治療部位鞏膜內(nèi)的低反射空間相對于基線水平明顯增加。同時Aptel等[17]觀察到鄰近治療區(qū)域的鞏膜變薄，他們推測可能是由于鞏膜內(nèi)間隙和鞏膜變薄增加了通過葡萄膜鞏膜途徑房水流出，進(jìn)而降低了IOP，是UCP治療青光眼的重要作用機制。

有些學(xué)者并未對不同類型青光眼進(jìn)行UCP術(shù)后IOP降幅的統(tǒng)計。Aptel等[15]報道了使用6扇區(qū)、換能器作用3/4 s的方案，經(jīng)(11.6±1.5)個月隨訪，患者IOP降幅為33.9%。研究[20,22,25-27,34,37-39]報道了使用6/8/10扇區(qū)、換能器作用8 s的方案，末次隨訪時患者IOP降低率達(dá)28.7%～42.5%不等。

4 UCP治療青光眼的效果

4.1 UCP治療不同類型青光眼的降眼壓效果

根據(jù)表2、圖3可以看出，在相同時間條件下，10扇區(qū)似乎表現(xiàn)出更好的降IOP效果，而在使用相同扇區(qū)數(shù)的前提下，換能器作用時間與IOP降幅關(guān)系不確切。Mastropasqua等[18,24,40,41]提出更長的持續(xù)時間似乎能在不影響安全性的前提下帶來更高的反應(yīng)率。不同的是，Deb-Joardar等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，使用8 s方案的患者降IOP幅度(37.4%)高于使用10 s方案者(30.4%)。

表1 UCP治療不同類型青光眼降眼壓療效[15,18-37]Table 1 Effect of UCP on reducing IOP of different types of glaucoma[15,18-37]

4.1.1 UCP治療開角型青光眼的降眼壓效果

4.3.1 不同類型青光眼IOP降幅不同

4.1.2 UCP治療閉角型青光眼的降眼壓效果

圖2 同一患者顳上結(jié)膜內(nèi)共聚焦顯微鏡檢查Figuer 2 In vivo confocal microscopy of the superior temporal conjunctiva in the same patient

Giannaccare等[28]納入閉角型青光眼(angle closure glaucoma,ACG)11眼，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年患者的平均眼壓較基線降低13.3 mmHg(41%)。Hu等[33]納入原發(fā)性閉角型青光眼14眼(其中10眼使用6扇區(qū)，4眼使用8扇區(qū))，術(shù)后3個月IOP降幅為36.1%。張文靜等[36]納入32例閉角型青光眼患者，使用10扇區(qū)、換能器作用時間8 s的方案，術(shù)前平均IOP為(41.78±8.17)mmHg，術(shù)后6個月隨訪時平均IOP為20.67±4.35 mmHg。楊叢叢等人[30]報道了11例閉角型青光眼患者使用10扇區(qū)、換能器作用時間8 s的方案，術(shù)后隨訪3個月，IOP從基線的(54.7±5.4)mmHg降至(19.6±6.9)mmHg，降幅為64.15%，為本文納入文獻(xiàn)中IOP降幅最大的報道。

4.1.3 UCP 治療新生血管性青光眼的降眼壓效果

按照原衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則》，對我院Ⅰ類清潔手術(shù)切口抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行評價分析與干預(yù)。

把根據(jù)換能器作用時間進(jìn)行分組的研究進(jìn)行匯總比較，見圖3。

4.1.4 UCP治療其他類型青光眼的降眼壓效果

從評價測試方面看，PISA測試的文本類型比我們語文閱讀測試的文本要多，閱讀目標(biāo)也廣遠(yuǎn)得多。PISA閱讀既注重基礎(chǔ)性的閱讀技能，更注重高效閱讀，強調(diào)學(xué)生要有所發(fā)現(xiàn)，有所創(chuàng)造。也就是說，學(xué)生要能夠結(jié)合自己的知識結(jié)構(gòu)，熟練地找到或重新發(fā)現(xiàn)自己需要的信息，形成對文本的廣泛全面的理解，能夠解釋原因，反思文本的內(nèi)容和形式，并提出他們自己的觀點。因此，教師應(yīng)注重挖掘?qū)W生的閱讀潛能，為學(xué)生將來融入現(xiàn)代社會打下良好的閱讀基礎(chǔ)。同時，語文閱讀要注意學(xué)生的精神建構(gòu)，要讓學(xué)生真正形成對文本的深切認(rèn)識與思想發(fā)現(xiàn)。

Giannaccare等[29-32]納入剝脫性青光眼9眼，術(shù)后1年平均IOP降低了4.3 mmHg(18.3%)。楊叢叢等[30]納入9例繼發(fā)性青光眼患者，術(shù)后隨訪3個月，IOP降幅為51.72%。對于青光眼術(shù)后眼壓失控的患者，UCP也表現(xiàn)出良好的降眼壓效果，據(jù)崔晴晴[30]等的報道來看，術(shù)后3個月IOP由(45.82±8.81)mmHg降至(24.32±6.52)mmHg。

隨著我國社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，應(yīng)用型民辦本科高校也隨之發(fā)展起來。應(yīng)用型民辦本科高校只有不斷提高教學(xué)質(zhì)量才能在激烈的社會競爭中繼續(xù)保持住競爭優(yōu)勢。而“雙師型”教師隊伍是確保人才培養(yǎng)質(zhì)量的重中之重，它有利于實現(xiàn)應(yīng)用型民辦本科高校教育人才的培養(yǎng)目標(biāo)。

4.2 UCP治療青光眼的其他療效

有報道[30-31,33,35]稱UCP可降低疼痛等級評分，對于提高青光眼患者的生活質(zhì)量具有重要意義。在患者術(shù)后使用的降眼壓藥物數(shù)量方面，研究結(jié)果不一致。有研究顯示不能減少降眼壓藥物種類[15,18,23,28,33]，但也有研究[28,30-31,34,37]顯示術(shù)后降眼壓藥物種類明顯減少。究其原因存在實驗樣本量偏小、選擇偏倚等因素，有待進(jìn)一步研究開展予以評估。在患者術(shù)后最佳矯正視力(best correct edvisual acuity,BCVA,LogMAR)的變化方面，本文納入的文獻(xiàn)實驗結(jié)果均顯示UCP術(shù)后BCVA無明顯變化。

4.3 治療青光眼療效的特點

Giannaccare等[28]在關(guān)于UCP治療青光眼患者的前瞻性研究中納入開角型青光眼(open-angle glaucoma,OAG)24眼，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年患者的平均IOP較術(shù)前降低了7.3 mmHg(28.5%)。Deb-Joardar等[19]納入73例OAG患者，術(shù)后隨訪1年，IOP由基線的(23.5±3.0)mmHg降至(15.7±5.4)mmHg，降幅為32.6%。Leshno等[23]對中期開角型青光眼患者進(jìn)行UCP治療，隨訪2年，術(shù)后7d的IOP下降幅度最大，平均比基線下降46%。術(shù)后6個月眼壓開始輕度升高，此后穩(wěn)定，與基線測量值相比平均降低31%～34%。

根據(jù)學(xué)生在校內(nèi)的學(xué)習(xí)情況，結(jié)合表1中“館校合作”科學(xué)活動方案的內(nèi)容，在學(xué)生已有課堂信息概念的基礎(chǔ)上，帶領(lǐng)學(xué)生分三次來到上海自然博物館開展體驗活動。具體策略如下： 基于教材的前概念(活動前)→自博館觀察并完成學(xué)習(xí)單→模擬體驗活動→自然觀察筆記→撰寫相關(guān)科普報告(活動后)。

4.3.2 IOP降幅與術(shù)前眼壓、扇區(qū)數(shù)量、作用時長相關(guān)

將本文納入所有文獻(xiàn)報道的結(jié)果按照不同扇區(qū)、不同換能器作用時長匯總，IOP降幅結(jié)果見表2。

表2 使用不同扇區(qū)、不同換能器作用時間方案的IOP降幅Table 2 IOP reduction for schemes using different sectors and different transducer operating times

Giannaccare等人[28]納入24例新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)患者，術(shù)后1年平均IOP降低了7.1 mmHg(20.5%)。Hu等[33]納入NVG 29眼(其中19眼使用6扇區(qū)，10眼使用8扇區(qū))，術(shù)后3個月IOP降幅為18.6%。Zhou等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)UCP(8扇區(qū)，換能器作用時間8 s)術(shù)后1年，平均IOP降低29.6%。國內(nèi)的相關(guān)研究[29-32]多使用10扇區(qū)、換能器作用時間8 s的方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)UCP術(shù)后6個月IOP降幅為42%～49.18%不等。

圖3 不同換能器作用時間IOP降幅Figure 3 IOP reduction for different transducer operating time

我們就當(dāng)前關(guān)于UCP療效的報道[15,18-37](表1)進(jìn)行了回顧?？傮w而言，UCP在不同類型青光眼中表現(xiàn)出良好的降IOP療效：末次隨訪時IOP降幅從18.3%～64.15%不等。

(9)補充環(huán)節(jié)碳足跡 記為Fy，為供應(yīng)鏈環(huán)節(jié)中人員活動、生產(chǎn)準(zhǔn)備等補充環(huán)節(jié)直接產(chǎn)生的碳足跡，可根據(jù)實際情況考慮是否列入系統(tǒng)邊界或并入何種環(huán)節(jié)。

此外，對于導(dǎo)師的職責(zé)，已經(jīng)建立或正在嘗試本科生導(dǎo)師制的高校院系基本上都有較為詳盡全面的闡釋，有的高校還規(guī)范到印制了專門的工作記錄手冊，一般都對導(dǎo)師與學(xué)生的見面次數(shù)有所規(guī)定，并且基本上由本科生導(dǎo)師承擔(dān)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)與畢業(yè)論文的指導(dǎo)工作，除此之外，各高校所列舉的職責(zé)或是比較務(wù)虛、或是無從評價考核——諸如思想政治教育、學(xué)習(xí)方法傳授、指導(dǎo)學(xué)生科研創(chuàng)新、指導(dǎo)學(xué)生就業(yè)，等等。缺乏硬指標(biāo)，是導(dǎo)師制在實踐中容易流于形式、只有部分師生從中受益的主要原因。

根據(jù)Giannaccare、Hu等[28,33]的研究結(jié)果來看，末次隨訪時平均IOP降幅排名均為ACG、OAG、NVG。而Giannaccare在2017年[24]的研究中，則得出NVG患者IOP降幅高于OAG的結(jié)果。這種差異一方面可能與樣本偏差有關(guān)，另一方面可能與術(shù)前IOP的基線值有關(guān)。另外，Zhou等[21]的研究結(jié)果顯示，UCP治療NVG的IOP降幅要比非NVG的低，他們推測可能與UCP治療后，睫狀體上皮壞死、炎癥因子刺激小梁網(wǎng)腫脹，進(jìn)一步阻塞房角，房水外流受阻有關(guān)。

值得一提的是，多項研究[25,28,31,37]發(fā)現(xiàn)術(shù)前IOP值與IOP降幅呈線性相關(guān)，為UCP治療高IOP提供依據(jù)。

4.3.3 UCP 術(shù)后眼壓變化

在Hu等[33]的研究中，約50%的患者在術(shù)后早期隨訪中即發(fā)生IOP回升，主要是由于治療的睫狀體體積不夠，減少房水生成程度不足，或存在剩余的正常上皮代償性分泌房水。

一部分患者術(shù)后早期IOP降幅較大，但在較長一段時間后IOP緩慢上升[23]。一方面，Mastropasqua等[18]提出，經(jīng)鞏膜途徑增加的房水流出可能隨時間的遷移而減少，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期的降IOP療效；另一方面，De Gregorio等[38]認(rèn)為先前已壞死的睫狀上皮可能發(fā)生再上皮化，其產(chǎn)生房水的能力得到部分恢復(fù)，導(dǎo)致晚期IOP回升。

5 UCP治療的安全性

在本文納入的全部研究中，UCP均表現(xiàn)出良好的安全性，這一特性體現(xiàn)在其術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥多呈輕微、一過性，較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。經(jīng)統(tǒng)計(表3)，所有文獻(xiàn)納入的831只眼中，最常見并發(fā)癥為結(jié)膜充血(38.75%)、淺層點狀角膜炎(14.20%)、前房反應(yīng)(29.60%)，多發(fā)生在術(shù)后早期，且絕大多數(shù)在經(jīng)過對癥治療后數(shù)月內(nèi)能得到恢復(fù)。嚴(yán)重的并發(fā)癥，如持續(xù)性低眼壓、眼球癆未見報道，而在睫狀體冷凝及激光光凝術(shù)后較為常見[42-43]。目前報道的6例患者發(fā)生脈絡(luò)膜脫離[14,17,20,22,26]，經(jīng)治療后最遲在數(shù)月內(nèi)可消退，無直接證據(jù)證明這些眼底并發(fā)癥直接由UCP治療引起。尚有1例視網(wǎng)膜脫離[33]因嚴(yán)重的白內(nèi)障導(dǎo)致眼底檢查無法完善，因此無法判斷該種并發(fā)癥與UCP治療的因果關(guān)系；在對視力的影響方面，僅有個別病例[33,40,44]發(fā)生了視力下降和散光度數(shù)增加，與治療過程中出現(xiàn)的角膜水腫、角膜炎癥及角膜潰瘍有關(guān)。

表3 UCP術(shù)后常見并發(fā)癥Table 3 Common complications after UCP

6 總結(jié)和展望

UCP作為一種新型的睫狀體治療手段，操作簡單，可高度選擇作用于睫狀體以降低IOP，且并發(fā)癥輕微、對視力影響較小，對于不同類型的青光眼患者，UCP均表現(xiàn)出穩(wěn)定的有效性和安全性。就目前來看，UCP對于早期非NVG的治療效果優(yōu)于晚期難治性青光眼，尤其是早期ACG的降眼壓效果更佳。在相同作用時間條件下，10扇區(qū)似乎表現(xiàn)出更好的降眼壓效果，為我們選擇治療方案提供了參考。其作用機制值得進(jìn)一步明確以幫助臨床工作者更加合理的地應(yīng)用這一技術(shù)，使其在青光眼的診療中發(fā)揮更大的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

葉建春：2011年，太湖局將貫徹落實中央1號文件、中央水利工作會議精神作為工作重點，按照水利部的部署，制定并印發(fā)了《太湖局貫徹落實中央1號文件任務(wù)分工實施方案》，提出了加強河湖管理、依法履職的各項舉措，明確了加快推進(jìn)流域水利改革發(fā)展的目標(biāo)任務(wù)、質(zhì)量要求和時間節(jié)點，并把實施方案作為開展流域水利工作的重要依據(jù)。2011年流域水利工作成效顯著，為《條例》實施創(chuàng)造了有利局面。

2007年，他第一次考取ISG侍酒師認(rèn)證，隔年他又考取認(rèn)證侍酒師（Certified Sommelier，簡稱CS），再度成為中國大陸通過認(rèn)證的第一人。與此同時，在加拿大期間他還進(jìn)行了WSET系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。在考Diploma時，他都是比肩著最好去的，比如長居勃艮第的華人Mei Hong是一年多考出來的，他也奔著趕超這個目標(biāo)而去?！爱?dāng)時我的目標(biāo)是一年讀出來，要不然不可能把4、5、6單元放在一天考，學(xué)得煩死了都?！苯Y(jié)果他還得了兩個優(yōu)，一個良。只是不湊巧，到最重要的第三單元，他一直重感冒沒法考，而當(dāng)時加拿大考這個級別的人少，一年只有一次機會，結(jié)果導(dǎo)致延遲了一年畢業(yè)。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進(jìn)行復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進(jìn)行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/。