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        濕熱困脾型 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素

        2023-12-23 09:04:08祁月英武慧敏張忠勇
        吉林中醫(yī)藥 2023年12期
        關(guān)鍵詞:標(biāo)準(zhǔn)糖尿病

        祁月英,王 笑,季 璇,武慧敏,吳 進(jìn),張忠勇*

        (1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061001;2.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院,石家莊 050000;3.承德醫(yī)學(xué)院研究生院,河北 承德 067050)

        有研究報(bào)道,2010 年我國成年2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes,T2DM)發(fā)生率接近12%,其中超過60%合并非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease,NAFLD)[1]。NAFLD 已成為全球慢性肝病和肝酶異常的重要病因,并呈年輕化趨勢,作為肝病大國,NAFLD 在我國是僅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病[2-4]。作為一種應(yīng)激性肝臟損傷,NAFLD 發(fā)病與胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和遺傳易感緊密相關(guān)。近年來,隨著人民生活水平的提高,生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,IR 及其相關(guān)的多元代謝綜合征的高發(fā),對于T2DM 患者肝內(nèi)脂肪沉積也可通過增加肝臟的IR來影響肝糖的輸出,加重糖代謝紊亂,引發(fā)惡性循環(huán)[5-8]。從中醫(yī)學(xué)角度,T2DM 屬于消渴范疇,病機(jī)在于脾氣虧虛,痰瘀阻滯,以脾氣虛弱為先導(dǎo),陰虛燥熱,灼傷陰液,肝失條達(dá),脾胃受損后聚痰濕,痰、濕和瘀互結(jié)致病,痰濕日久堵塞氣機(jī),并發(fā)NAFLD,因此T2DM 合并NAFLD 多見濕熱困脾證型。本研究旨在通過對濕熱困脾型T2DM 合并NAFLD 患者與體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、肝功能、胰島素抵抗、血脂、血糖、肝臟瞬時(shí)彈性成像等的關(guān)系分析,以期更好指導(dǎo)臨床治療和預(yù)防。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科或脾胃肝病科門診或病在2018 年6 月-2020 年5 月收治的300 例濕熱困脾型T2DM 患者作為研究對象。按是否合并脂肪肝,將患者分為合并脂肪肝組和非脂肪肝組,各150 例。合并脂肪肝組中,男75 例,女75 例;平均年齡(56.35±13.40)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(29.84±2.65)kg/m2;平均病程(10.68±2.68) 年;IR(7.09±2.52)。非脂肪肝組中,男80 例,女70 例;平均年齡(55.80±12.84)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(26.68±2.85)kg/m2;平均病程(10.98±2.77)年;IR(6.25±2.62)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究獲得河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

        1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)T2DM 診斷 T2DM 符合2010 年美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association,ADA)制定的T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn);NAFLD 符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會制定的NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

        1.3 中醫(yī)分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 濕熱困脾證型符合中華中醫(yī)藥學(xué)會于2007 年頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》,即在胸脘腹脹、頭身困重、體型肥胖、口中黏膩、小便黃赤、大便不爽、脈滑而數(shù)、舌質(zhì)紅苔黃膩等,中醫(yī)證候積分≥20 分。

        1.4 納入、排除、脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

        1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合T2DM 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合濕熱困脾證型的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡18 ~65 歲;3)患者或家屬依從性良好,了解本研究的目的、過程及臨床意義,并簽署知情同意書者。

        1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡<18 歲,或年齡>65 歲;2)酒精性肝?。╝lcoholic liver disease,ALD)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病、慢性丙型肝炎等?dǎo)致的肝??;3)入組前1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用胰島素及保肝降酶藥物治療者;4)合并泌尿、呼吸、心血管、造血等原發(fā)性疾??;5)合并糖尿病急性并發(fā)癥者;6)神經(jīng)或精神存在異常者;7)藥物(乙胺碘呋酮、他莫昔芬、甲氨蝶呤、丙戊酸鈉、糖皮質(zhì)激素等)、β 脂蛋白缺乏血癥、炎癥性腸病、全胃腸外營養(yǎng)、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征及一些與IR 相關(guān)的綜合征等導(dǎo)致的脂肪肝;8)中醫(yī)辨證分型不符合濕熱困脾證型;9)妊娠或哺乳期婦女。

        1.4.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件者;撤回知情同意書。

        1.4.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)期間未按規(guī)定方案進(jìn)行治療者。

        1.5 觀察指標(biāo) 所有受試對象均進(jìn)行肝瞬時(shí)彈性成像檢測記錄脂肪衰減參數(shù)(FAI),符合NAFLD 納入合并脂肪肝組,不符合NAFLD 納入非脂肪肝組;測量身高、體質(zhì)量,計(jì)算BMI,檢測空腹外周血的ALT、AST、HDL-C、TC、LDL-C、FINS、GGT、ALP、SUA、TG、FC-P、FBG、IR 等。

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集數(shù)據(jù),對數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0處理。如肝臟瞬時(shí)彈性成像、肝功能相關(guān)生化等計(jì)量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),如性別比等計(jì)數(shù)資料,以例數(shù)表示,比較以卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水平α = 0.05,以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2 組肝臟瞬時(shí)彈性成像比較 見表1。

        表1 2 組肝臟瞬時(shí)彈性成像比較(± s,n = 150)

        表1 2 組肝臟瞬時(shí)彈性成像比較(± s,n = 150)

        注:與非脂肪肝組比較,# P <0.05

        組別 肝硬度/kPa 脾硬度/kPa 門靜脈內(nèi)徑/cm 脾臟厚度/cm合并脂肪肝組 26.86±3.06# 58.98±8.34# 1.76±0.28 5.87±0.88#非脂肪肝組 26.01±3.12 56.87±8.56 1.75±0.16 5.63±0.72

        2.2 2 組肝功能相關(guān)生化指標(biāo)含量比較 見表2。

        表2 2 組肝功能相關(guān)生化指標(biāo)含量比較(± s,n = 150)

        表2 2 組肝功能相關(guān)生化指標(biāo)含量比較(± s,n = 150)

        注:與非脂肪肝組比較,# P <0.05

        組別 ALT/(IU/L) GGT/(IU/L) AST/(IU/L) ALP/(IU/L) SUA/(μmol/L) TG/(mmol/L)合并脂肪肝組 30.45±10.56 28.32±3.76# 23.68±8.88 134.98±50.87# 300.84±50.87# 3.65±1.89#非脂肪肝組 28.76±10.87 27.46±2.86 22.23±8.67 120.36±58.24 286.65±56.98 3.25±0.98組別 HDL-C/(mmol/L) TC/(mmol/L) LDL-C/(mmol/L) FINS/(μIU/mL) FBG/(mmol/L) FC-P/(ng/L)合并脂肪肝組 0.92±0.24# 5.87±1.56# 2.22±0.87# 15.98±3.96# 9.98±2.87# 3.65±1.92非脂肪肝組 1.08±0.87 5.46±1.25 2.03±0.65 17.05±3.85 9.16±2.97 3.23±1.84

        2.3 影響濕熱困脾型2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的多因素分析 見表3。

        表3 影響濕熱困脾型2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的多因素分析

        3 討論

        T2DM 合并NAFLD 是臨床常見病,超過80%的T2DM 患者合并NAFLD,其中NAFLD 包括一系列疾病,從單純性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎,纖維化程度增加導(dǎo)致肝硬化[9]。T2DM 屬于中醫(yī)消渴范疇,其基本病機(jī)為本虛證,不少學(xué)者認(rèn)為,肝失疏泄,脾不健運(yùn),腎精不足,濕熱內(nèi)結(jié),瘀血阻滯,最終形成痰濕瘀滯,肝脈受阻,形成脂肪肝,因此濕熱困脾型是T2DM 合并NAFLD 的常見中醫(yī)證型[10-11]。

        報(bào)道顯示,高BMI 是正常BMI 患有T2DM 合并NAFLD 的5 倍[12-13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為T2DM 患者肥胖常伴脾氣虛弱,運(yùn)化失司,物未能運(yùn)化而成濕成痰,造成肝失疏泄,肝脾互相影響,痰濕停滯于肝,即T2DM多屬濕熱困脾證型,隨著肝臟內(nèi)逐漸堆積脂肪,繼而形成脂肪肝,由此,T2DM 合并NAFLD 是肝失疏泄和脾失健運(yùn)的病理產(chǎn)物[14-15]。在本研究中,合并脂肪肝組患者的BMI 顯著高于非脂肪肝組,差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相關(guān)分析亦顯示,BMI 為NAFLD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16],肥胖人群中濕熱困脾型的發(fā)生率超過70%,也是肥胖人常見易感病癥發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),由此提示BMI 升高是濕熱困脾型T2DM 合并NAFLD的重要推動因素,促進(jìn)了T2DM向NAFLD發(fā)生與發(fā)展。

        T2DM 和NAFLD 之間存在雙向相互作用,如T2DM 患者存在IR,血糖控制較差,胰島素對脂解作用的抑制作用減弱,游離脂肪酸的釋放增加,加速肝細(xì)胞對TG 的攝取和合成,同時(shí)由于脂蛋白脂肪酶活性減弱,TG 分解減少,一旦TG 的形成超過肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)TG的能力,臨床上表現(xiàn)為肝臟脂肪堆積和脂肪肝形成,促進(jìn)NAFLD發(fā)生,肝臟脂肪堆積進(jìn)一步影響糖脂代謝,反饋性地提高IR,從而形成惡性循環(huán)[17-18],因此較高的IR 與NAFLD 的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

        本研究中,合并脂肪肝組患者GGT、ALP、SUA、TG、TC、LDL-C、FBG 顯著高于非脂肪肝組,HDL-C、FINS 顯著低于非脂肪肝組。NAFLD 導(dǎo)致的肝硬化患者容易出現(xiàn)門脈高壓、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥[19]。門脈高壓可使肝臟充血、腫脹、彈性改變,慢性肝炎患者的肝組織通過纖維增生進(jìn)行修復(fù),使肝臟硬度增加,因此肝臟硬度的測量可以在一定程度上反映門靜脈高壓的水平,有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度[20-21]。但經(jīng)Logistic分析,上述生化指標(biāo)和肝臟瞬時(shí)彈性成像指標(biāo)在T2DM 合并NAFLD 的“貢獻(xiàn)”并未顯出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是否與上述指標(biāo)的權(quán)重相對較低或納入例數(shù)較小有關(guān),仍有待進(jìn)一步分析。

        綜上所述,BMI 和IR 是濕熱困脾型T2DM 合并NAFLD 患者的主要危險(xiǎn)因素,對于這類證型的患者,臨床治療時(shí)應(yīng)重視辨證施治。

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