徐子卿，金 杰，陳 帥，韓化偉，李志偉

（南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，南京 210017）

骨質(zhì)疏松是一種代謝性骨病，主要與骨量丟失、骨組織微結(jié)構破壞、骨脆性增加等有關，是導致骨折的主要原因之一，本病的發(fā)生與年齡具有明顯相關性，特別是在老年人群中，其發(fā)病率超過35.0%，女性患者由于絕經(jīng)后激素的改變，發(fā)病率明顯高于男性[1]。手術是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的主要方式，經(jīng)皮椎體后凸成形術（PKP）是臨床常用術式，術后一般效果較佳，但仍有患者術后出現(xiàn)疼痛、排異反應等，此外，本病的根本性病理改變在于骨質(zhì)疏松，部分骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者術后停藥后易再次發(fā)生骨折，為尋求術后療效穩(wěn)定，術后配合藥物治療具有不可忽視的作用[2]。目前，西醫(yī)針對骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的術后干預缺乏特效療法，以止痛藥、鈣劑等為主要干預措施，臨床療效有限。既往研究顯示，骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折與年齡具有相關性，隨年齡增長，老年患者更易出現(xiàn)腎臟虧虛，中醫(yī)認為腎主骨生髓，術后給予補腎壯骨干預具有明顯的增效作用[3]。本文探究補腎健骨方治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年12 月－2023 年6 月我院收治的150 例骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，按治療方案不同分為試驗組和對照組，各75 例。對照組男24例，女51例，年齡45～92歲，平均（73.10±11.61）歲，胸椎骨折36 例，腰椎骨折39 例，骨折程度：I 度42 例，Ⅱ度33 例。試驗組男26 例，女49 例，年齡52 ～92 歲，平均（71.86±9.70）歲，胸椎骨折34 例，腰椎骨折41 例，骨折程度：I 度40 例，Ⅱ度35 例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[4]。骨密度T 值＜-2.5，胸腰椎X 線側(cè)位影像有楔形或雙凹征改變，伴骨小梁稀疏，部分患者可出現(xiàn)椎體內(nèi)真空征，有假關節(jié)形成。骨折程度I 度：與相同或相鄰的椎骨比較，椎骨前、中、后部高度下降20%～25%；Ⅱ度：與相同或相鄰的椎骨比較，椎骨前、中、后部高度下降26%～40%；Ⅲ度：與相同或相鄰的椎骨比較，椎骨前、中、后部高度下降＞40%。證型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中骨質(zhì)疏松癥的辨證標準辨證為腎虛血瘀，腰背、四肢、關節(jié)疼痛，易骨折，駝背、脊柱側(cè)彎，下肢活動不利，頭暈目眩，下肢偶有麻木刺痛，舌下有瘀點，脈細澀。

1.3 納入標準 符合上述診斷及辨證標準；年齡≥45歲；首次發(fā)生壓縮性骨折；骨折時間≤2 周；椎體骨折I ～Ⅱ度；無神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀；依從性良好；手術指征明確；患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 存在PKP 禁忌證；對本次研究藥物過敏；由結(jié)核、腫瘤等原因?qū)е碌墓钦?；合并重要臟器功能障礙；既往服用影響骨代謝藥物；合并未控制的精神類、傳染性疾病等；合并其他影響肢體功能的因素，如中風后遺癥。

1.5 剔除標準 術后持續(xù)低熱；治療過程中罹患其他疾病，如中風、惡性腫瘤等；治療過程中再次骨折；未經(jīng)醫(yī)囑擅自服用其他藥物。

1.6 治療方法 2 組均在我院進行PKP 治療，術后平臥6 h。

1.6.1 對照組 常規(guī)西藥治療。塞來昔布膠囊每次0.2 g，每日1次。碳酸鈣D3片，每次600～1 200 mg，每日1次。阿侖膦酸鈉片，每次10 mg，早餐前30 min 口服。術后第2 天佩戴腰圍護具下床活動，每次10 min，每日3 次。治療6 周，隨訪6 個月。

1.6.2 試驗組 在對照組基礎上加用補腎健骨方治療，藥用：熟地黃10 g，菟絲子10 g，杜仲6 g，枸杞子6 g，當歸6 g，山萸肉6 g，黃芪6 g，白術6 g，肉蓯蓉6 g，沒藥6 g，獨活6 g，紅花3 g，腰膝酸軟甚加牛膝6 g，狗脊6 g；血瘀甚加丹參6 g，川芎6 g，川牛膝；神疲乏力，面色萎黃加黨參6 g，龍眼肉6 g，由我院中藥房煎煮裝袋，每袋200 mL，1 袋/次，早晚溫服，早晨服用與西藥間隔30 min。治療6 周，隨訪6 個月。

1.7 觀測指標 比較2 組治療前后骨密度。采用超聲骨密度測定儀測定骨密度，將儀器上探頭置于上臂橈骨遠端1/3 處，記錄T 值。

比較2組治療前后Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）評分。ODI指數(shù)包含疼痛、行走、站立、日?；顒拥?0 個項目，各條目計0 ～5 分，總分0 ～50 分，分值越高表明功能障礙越嚴重[6]。VAS評分0～10分，選擇1個長10 cm的標尺，1 cm為1分，患者根據(jù)自身疼痛選擇相應位置，分值越高表示疼痛越明顯。

比較2 組治療前后骨代謝指標。于治療前后患者空腹狀態(tài)下抽肘靜脈血10 mL，采用酶聯(lián)免疫法檢測I 型原膠原氨基端前肽（PINP）、I 型膠原羧基端肽（β-CTX）、25 羥基維生素D [25-（OH）D]，采用放射免疫分析檢測骨鈣素（BGP），采用滴定法檢測血鈣，采用磷鉬酸法檢測血磷。

比較2 組治療過程中肝功能。通過檢測2 組治療前后肝功能變化，即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）變化，比較2 組治療安全性。

比較2 組術后6 個月并發(fā)癥。隨訪6 個月，記錄骨水泥滲漏、持續(xù)疼痛、再次骨折等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8 臨床療效 治療后，參照參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定療效標準。治愈：骨折愈合，壓縮椎體大部分恢復，胸腰部無不適，日常生活不受限；好轉(zhuǎn)：骨折愈合，胸腰痛基本消失，胸腰段外觀及椎體形態(tài)改善，日常需借助輔助工具活動；無效：局部疼痛，局部畸形無改變，日常功能嚴重受限。總有效率= [（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 治療后，試驗組總有效率97.33%與對照組94.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n = 75） 例

2.2 2組治療前后骨密度比較 治療前，2組T值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組T 值均升高，試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后骨密度比較（± s，n = 75）

表2 2 組治療前后骨密度比較（± s，n = 75）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 治療前 治療后試驗組 -3.31±0.92 -0.41±0.18#△對照組 -3.16±0.87 -0.94±0.25#

2.3 2 組治療前后ODI 指數(shù)、VAS 評分比較 治療前，2 組ODI 指數(shù)、VAS 評分值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組ODI 指數(shù)、VAS 評分均降低，試驗組ODI 指數(shù)、VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后ODI 指數(shù)、VAS 評分比較（± s，n = 75）

表3 2 組治療前后ODI 指數(shù)、VAS 評分比較（± s，n = 75）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 ODI 指數(shù) VAS 評分試驗組 治療前 43.58±6.37 7.64±2.24治療后 30.21±4.24#△ 3.16±1.38#△對照組 治療前 45.29±7.52 8.32±2.53治療后 39.54±4.53# 5.45±2.26#

2.4 2 組治療前后骨代謝指標比較 治療前，2 組PINP、β-CTX、25-（OH）D、BGP、血鈣、血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組PINP、β-CTX、25-（OH）D、BGP、血磷均升高（P＜0.05），血鈣均降低（P＜0.05），試驗組PINP、β-CTX、25-（OH）D、BGP、血磷均高于對照組（P＜0.05），血鈣低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組治療前后骨代謝指標比較（± s，n = 75）

表4 2 組治療前后骨代謝指標比較（± s，n = 75）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

β-CTX/（ng/mL） 25-（OH）D/（ng/mL） BGP/（ng/mL） 血鈣組別 時間 PINP/（ng/mL）/（mmol/L） 血磷/（mmol/L）試驗組 治療前 61.11±30.26 467.94±295.96 43.86±19.73 13.37±5.87 2.31±0.13 1.10±0.20治療后 46.41±15.69#△ 363.46±53.24#△ 58.84±5.57#△ 8.20±3.04#△ 1.38±0.42#△ 1.26±0.31#△對照組 治療前 62.45±39.02 503.62±291.46 45.12±20.53 15.25±6.33 2.27±0.15 1.10±0.18治療后 52.75±14.48# 415.74±54.37# 50.37±6.69# 11.65±5.29# 1.83±0.36# 1.16±0.14#

2.5 2 組治療前后肝功能比較 治療前，2 組ALT、AST 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組ALT、AST 與治療前比較、治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2 組治療前后肝功能比較（± s，n = 75） IU/L

注：與治療前比較，# P ＞0.05；與對照組比較，△P ＞0.05

組別 時間 ALT AST試驗組 治療前 18.13±13.57 89.54±35.35治療后 19.05±10.24#△ 90.61±33.83#△對照組 治療前 15.90±10.03 98.28±39.22治療后 17.11±9.67# 92.74±36.90#

2.6 2 組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪6 個月，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%與對照組的6.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2 組術后并發(fā)癥比較（n = 75） 例

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折是老年人群常見的骨折類型，PKP 是《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022）》[8]中推薦的治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的方式，具有創(chuàng)傷小、起效快、椎體穩(wěn)定等優(yōu)勢，相對于保守治療，適用范圍更廣泛[9]。但由于本病的病理基礎是骨質(zhì)疏松，發(fā)病患者個體差異較大，受年齡、體質(zhì)量、骨折椎體數(shù)量、骨密度等多種因素影響，PKP 手術仍存在骨水泥滲漏、鄰近椎體再次骨折、持續(xù)性疼痛等問題，影響術后康復[10]。單純手術無法徹底改變骨質(zhì)疏松的本質(zhì)，因此本研究對照組遵循相關指南[8]，在術后給予患者鈣劑、維生素D、抗骨質(zhì)疏松藥物治療。阿侖膦酸鈉為第三代氨基二膦酸鹽類骨吸收抑制劑，與骨內(nèi)羥磷灰石有強親和力，可通過抑制破骨細胞的活性，發(fā)揮抗骨吸收作用，且無骨礦化抑制作用，在提升骨密度值、降低骨痛程度等方面可使患者獲益，但阿侖膦酸口服吸收程度差，停藥后還會出現(xiàn)骨密度下降、骨折的復發(fā)風險，老年患者普遍存在基礎疾病，肝腎功能減退，不宜長期使用抗骨質(zhì)疏松藥物[11]。

中醫(yī)學中并無骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的病名，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“骨痿”“腎痿”“骨蝕”等范疇，中醫(yī)學認為，本病的發(fā)病根本在腎，腎為先天之本，主骨生髓，老年人天癸枯竭，臟腑功能下降，加之老年患者多合并有基礎疾病，久病耗傷氣血，則腎精虧虛，精血不足，氣血失和，筋脈失養(yǎng)，髓減骨枯。研究認為，本病的病機關鍵在“腎虛”“血瘀”，結(jié)合本病的性別特點，臨床上腎虛血瘀型較其他證型更為多見，且兼有瘀證的患者較單純虛證更易發(fā)生骨折[12-13]。

采用中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[14]便被提出。現(xiàn)代研究顯示，血瘀與血流動力學存在關聯(lián)，血瘀可導致患者微循環(huán)障礙，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣與骨細胞交換，造成骨代謝紊亂，而補腎活血法對改善骨代謝、提高骨密度有明顯提升作用，是治療骨質(zhì)疏松骨折的有效手段之一[15]。基于上述認識，本研究試驗組予以補腎活血治療，在對照組基礎上加用補腎健骨方，該方化裁于《傷科大成》中的補腎活血方，方中熟地黃滋陰補血、補腎填精；菟絲子補腎溫陽；杜仲、枸杞子、山萸肉、肉蓯蓉填補精血，強壯筋骨，由于老年患者體虛羸弱，病后更虛，故使用大劑補益之品，以強壯筋骨；配以當歸、紅花、獨活、沒藥活血祛瘀，通絡止痛，黃芪、白術補氣行滯，既可活血行氣止痛，又能免大量補益藥品滋膩之弊。臨床腰膝酸軟甚加牛膝、狗脊補腎強腰；血瘀甚加丹參、川芎、川牛膝活血化瘀；神疲乏力，面色萎黃加黨參、龍眼肉補氣養(yǎng)血，全方合用，滋補腎精同時具有活血化瘀之功效。

分析發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯聯(lián)合椎體成形術治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，可提高患者的治療有效率，緩解疼痛VAS，改善骨密度，提高術后椎體高度、降低后凸角度，患者獲益多于單純手術治療[16]。研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血湯具補腎壯筋，活血止痛之功效，其與骨質(zhì)疏松的相關靶點超過1300 個，可通過營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、損傷修復等方面發(fā)揮治療骨質(zhì)疏松的作用，為“從虛從瘀”論治骨質(zhì)疏松相關疾病的提供了理論支持[17]。

本研究，2 組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明2 組經(jīng)手術治療均達到較為滿意效果。骨密度是骨骼強度的主要參照指標，試驗組T 值高于對照組（P＜0.05）；ODI指數(shù)、VAS評分是患者術后活動能力、疼痛程度的參照標準，也是PKP 術后患者的主要遺留癥狀，試驗組ODI 指數(shù)、VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）；PINP、β-CTX、25-（OH）D、BGP、 血 鈣、血磷可以反映骨代謝水平，試驗組PINP、β-CTX、25-（OH）D、BGP、血磷均高于對照組（P＜0.05），血鈣低于對照組（P＜0.05），上述結(jié)果說明補腎健骨方在提高骨密度，改善骨代謝方面具有積極效果，患者在術后生活活動能力、疼痛等方面獲益更多。ALT、AST 是藥物性肝損傷的參考依據(jù)，治療后，2組ALT、AST 與治療前比較，組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明用藥安全，未增加肝腎負擔。隨訪6 個月，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，與對照組的6.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明遠期療效較為穩(wěn)定。上述研究結(jié)果與高軍偉等[18]基本一致，再次佐證了該方法的可靠性。