王曉苗，柴豆豆，邢 柏

（1.海南醫(yī)學(xué)院急診創(chuàng)傷學(xué)院，海南 海口 571199；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，海南 ?？?570311）

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙［1］。近年來，隨著拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)證據(jù)基礎(chǔ)指南的有效實(shí)施，膿毒癥患者的早期死亡率呈下降趨勢(shì)，但仍有約33%的膿毒癥幸存者存在持續(xù)性的不同程度的器官功能障礙，需要長(zhǎng)期器官支持性治療，易進(jìn)展為慢重癥（chronic critical illness，CCI），尤其是老年膿毒癥患者［2，3］。慢重癥不僅病死率高且醫(yī)療費(fèi)用巨大，而且出院后患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給社會(huì)、家庭和個(gè)人造成巨大的負(fù)擔(dān)［4，5］。因此，早期識(shí)別老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的危險(xiǎn)因素有助于臨床醫(yī)生做出臨床決策，以防止膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥改善膿毒癥患者預(yù)后。雖然膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的病理機(jī)制尚未明確，但目前研究認(rèn)為持續(xù)性炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征可能是導(dǎo)致慢重癥的主要原因之一［6，7］。因此，近年來營(yíng)養(yǎng)免疫性標(biāo)志物成為膿毒癥進(jìn)展為慢重癥相關(guān)研究熱點(diǎn)［8，9］，已有研究采用控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（controlling nutritional status，CONUT）評(píng)分評(píng)估老年膿毒癥短期預(yù)后，但仍缺乏關(guān)于CONUT 評(píng)分在膿毒癥進(jìn)展為慢重癥中應(yīng)用的相關(guān)研究［10］。因此，本研究將探討老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的危險(xiǎn)因素，并基于CONUT 評(píng)分構(gòu)建個(gè)體化預(yù)測(cè)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床醫(yī)師早期快速、準(zhǔn)確識(shí)別慢重癥高?；颊卟⒉扇》乐未胧┨峁┯行⒖家罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2020 年1 月～2022 年12 月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院各ICU 收治的老年膿毒癥患者739 例，包括男性536 例，女性203 例，年齡65～89歲，平均年齡（73.0±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）診斷符合《膿毒癥和膿毒性休克定義的第三次國(guó)際共識(shí)（Sepsis-3.0）》制定的膿毒癥及膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］；（3）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膿毒癥合并嚴(yán)重并存疾病，壽命＜3 個(gè)月（如惡性腫瘤患者短期預(yù)后極差者且膿毒癥發(fā)病前30 d內(nèi)接受過化療或放療者）；（2）合并免疫缺陷綜合征，自身免疫性疾病或器官移植狀態(tài)需長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑者；（3）重型顱腦損傷和脊髓損傷者，急性冠脈綜合征或心臟驟停復(fù)蘇后者；（4）無法控制感染源的膿毒癥患者（如無法切除的缺血性腸壞死所致難治性休克患者預(yù)計(jì)在24 h 內(nèi)死亡）。所有患者根據(jù)是否發(fā)展為慢重癥分為慢重癥組和非慢重癥組，慢重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為ICU 住院時(shí)間≥14 d 和持續(xù)的器官功能障礙即器官序貫衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessmen，SOFA）≥2分［12］。本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意（批準(zhǔn)號(hào)：LW2023153）。

1.2 研究方法

從電子病歷系統(tǒng)中回顧性收集患者入院時(shí)臨床資料：（1）基本特征資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index ，BMI），入院時(shí)SOFA 評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)（charlson comorbidity index，CCI）評(píng)分、感染部位、是否膿毒癥休克、是否連續(xù)腎臟替代 治 療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、是 否 機(jī) 械 通 氣（mechanical ventilation，MV）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清乳酸（lactate，Lac）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血清白蛋白、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、總膽固醇等指標(biāo)等；（3）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計(jì)算預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutrition Index，PNI）=血清白蛋白（g/L）+5×外周淋巴細(xì)胞總數(shù)（109/L）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、CONUT 評(píng)分參照：血清白蛋白濃度（g/L）≥3.5 =0 分、30～34.9 =2 分、25～29.9=4 分、＜25 =6 分，總膽固醇含量（mg/dL）≥180=0 分、140～179=1 分、100～139=2 分、＜100=3 分，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）≥1.6=0 分、1.2～1.5=1 分、0.8～1.1=2 分、＜0.8=3 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Med Calc 軟件、SPSS23.0 軟件和R Studio 4.22 版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；通過繪制CONUT 評(píng)分、PNI 和NLR 對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥的預(yù)測(cè)效能，通過計(jì)算或參考既往研究各指標(biāo)最佳界值將數(shù)值型變量均轉(zhuǎn)化為二分類變量。采用單因素分析和多因素Logistic 回歸篩選出老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的危險(xiǎn)因素；應(yīng)用R Studio 4.22 軟件中的“rms”程序包構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，模型的內(nèi)部驗(yàn)證采用了bootstrap 反復(fù)抽樣方法。通過繪制ROC 曲線、校準(zhǔn)曲線和決策曲線分析法（ddecision curve analysi，DCA）評(píng)估預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值、一致性和臨床實(shí)用性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CONUT 評(píng) 分、PNI 和NLR 對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥的預(yù)測(cè)效能

以慢重癥為狀態(tài)變量，分別以CONUT 評(píng)分、PNI 和NLR 為檢驗(yàn)變量繪制ROC 曲線。結(jié)果顯示CONUT 評(píng)分對(duì)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的預(yù)測(cè)效能優(yōu)于PNI 和NLR 的AUC：CONUT 評(píng)分預(yù)測(cè)患者進(jìn)展的AUC 為 0.739［95%CI（0.705～0.770），P＜0.001］，當(dāng)CONUT 評(píng)分預(yù)測(cè)界值為4 分時(shí)，得最大約登指數(shù)為0.344，Z為11.312，靈敏度和特異度分別為63.8%，70.6%。PNI 預(yù)測(cè)患者進(jìn)展的AUC為0.609［95%CI（0.573～0.644），P＜0.001］，約登指數(shù)為0.163，Z為4.586，靈敏度和特異度分別為47.3%，68.8%；NLR 預(yù)測(cè)患者進(jìn)展的AUC 為0.582［95%CI（0.545～0.618），P＜0.001］，約 登 指 數(shù) 為0.139，Z為3.404 靈敏度和特異度分別為70.7%，43.2%；CONUT 評(píng)分比PNI：Z=5.960，P＜0.001；CONUT 評(píng) 分 比NLR：Z=6.119，P＜0.001。通 過計(jì)算或參考既往研究各指標(biāo)在膿毒癥、慢重癥相關(guān)研究中的最佳界值將本研究的數(shù)值型變量均轉(zhuǎn)化為二分類變量。

2.2 慢重癥組和非慢重癥組臨床資料比較

共納入739 例老年膿毒癥患者，其中進(jìn)展為慢重癥有188 例（25.44%）。慢重癥與非慢重癥兩組間的年齡、CCI 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、膿毒癥休克、MV、CRRT、血清Lac 和CONUT 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 慢重癥和非慢重癥患者臨床資料比較Tab1 Comparison of clinical data between chronic critical illness group and the non-chronic critical illness group

2.3 老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的危險(xiǎn)因素分析

以老年膿毒癥患者是否進(jìn)展為慢重癥為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的指標(biāo)（年齡＜75 歲=0，≥75 歲=1； CCI 指數(shù)＜3 分=0，≥3 分=1； SOFA 評(píng)分2～5 分=0，6～9 分=1，≥10分=2；膿 毒 癥 休 克：否=0，是=1；血 清Lac＜4 mmol/L =0，≥4 mmol/L =1；CONUT 評(píng)分＜4 分=0，≥4 分=1；CRRT 治療：否=0，是=1；MV：否=0，是=1）為自變量，進(jìn)行多因素 logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥75 歲、CCI 評(píng)分≥3 分、SOFA評(píng)分越高（SOFA 評(píng)分＞5 分）、合并膿毒癥休克、血清Lac≥4 mmol/L 和CONUT 評(píng)分≥4 分 是老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥的多因素 Logistic 回歸分析Tab 2 Multivariate logistic regression analysis of chronic critical illness in elderly patients with sepsis

2.4 預(yù)測(cè)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

基于老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測(cè)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥列線圖模型。根據(jù)列線圖中每個(gè)變量對(duì)應(yīng)的線段長(zhǎng)度為該變量對(duì)預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥預(yù)測(cè)貢獻(xiàn)值的大小，每個(gè)變量橫軸線段長(zhǎng)度上的刻度對(duì)應(yīng)到列線圖最上方的“Points”表明該變量具體數(shù)值所對(duì)應(yīng)的單個(gè)變量數(shù)值對(duì)于的得分，其中CONUT 評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)貢獻(xiàn)值最大。根據(jù)某一老年膿毒癥患者入院時(shí)資料，在圖中分別讀取6 個(gè)變量橫軸上該患者在相應(yīng)變量的對(duì)應(yīng)點(diǎn)代表的得分，將6 個(gè)變量得分相加之和“Total Points”對(duì)應(yīng)的“Risk”即為某一老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥的預(yù)測(cè)概率，見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的列線圖模型Fig 1 Nomogram model for predicting chronic critical illness in elderly patients with sepsis

2.5 列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證與評(píng)價(jià)

模型驗(yàn)證結(jié)果顯示：ROC 曲線顯示敏感度為75.5%，特異度為81.3%，曲線下面積（AUC）為0.846［95%CI（0.812～0.879）］，見圖2。校準(zhǔn)曲線與理想曲線非常接近，表明該預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際臨床預(yù)后結(jié)果一致性較好，見圖3。決策曲線表明閾值在0.1～0.9 之間時(shí)列線圖預(yù)測(cè)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥具有臨床實(shí)用性優(yōu)勢(shì)，見圖4。

圖2 列線圖的ROC 曲線Fig 2 ROC curve of nomogram

圖3 列線圖的校準(zhǔn)曲線Fig 3 Calibration curve of nomogram

圖4 列線圖的決策曲線Fig 4 Decision curve analysis diagram of nomogram

3 討論

膿毒癥是一種由炎癥介質(zhì)釋放引起促炎和抗炎反應(yīng)失衡的炎癥性疾病，能夠早期恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)的患者可快速康復(fù)，若免疫調(diào)節(jié)功能未能恢復(fù)穩(wěn)態(tài)可導(dǎo)致患者持續(xù)存在免疫系統(tǒng)紊亂和分解代謝異常，從而進(jìn)展為慢重癥，此類患者需長(zhǎng)期的重癥監(jiān)護(hù)和持續(xù)性器官治療［13］。本研究結(jié)果顯示老年膿毒癥患者慢重癥發(fā)生率為25.44%（188/739），一項(xiàng)關(guān)于外科ICU 328 例膿毒癥患者長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)研究中老年膿毒癥患者（年齡≥65 歲）發(fā)生慢重癥的概率為42%兩者研究結(jié)果存在差異［6］。分析其原因可能是本研究納入符合慢重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)不同所導(dǎo)致。慢重癥是膿毒癥幸存者的主要臨床結(jié)局，慢重癥不僅延長(zhǎng)了膿毒癥患者住院時(shí)間，而且增加了治療費(fèi)用，增加了社會(huì)、家庭及個(gè)人的負(fù)擔(dān)。因此，早期識(shí)別老年膿毒癥慢重癥并指導(dǎo)臨床采取干預(yù)，防止膿毒癥患者向慢重癥進(jìn)展尤為重要。然而目前仍缺乏一種綜合、有效的評(píng)估工具。

膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的發(fā)病機(jī)制尚未被闡明，基于膿毒癥幸存者的持續(xù)性低炎癥反應(yīng)和免疫抑制，PICS 可能是膿毒性進(jìn)展為慢重癥的潛在病理生理。CONUT 評(píng)分是一種常用的評(píng)估癌癥惡病質(zhì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的有效營(yíng)養(yǎng)篩查工具，其中血清白蛋白濃度作為蛋白質(zhì)儲(chǔ)備指標(biāo)，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)被作為免疫防御受損指標(biāo)，血清總膽固醇濃度作為熱量消耗的參數(shù)，均涉及機(jī)體各種代謝免疫功能［14，15］。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者在急性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下白蛋白水平會(huì)因各種炎癥影響而降低，機(jī)體免疫系統(tǒng)處于持續(xù)刺激狀態(tài)時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況將出現(xiàn)進(jìn)行性惡化免疫系統(tǒng)也受到持續(xù)抑制，可導(dǎo)致膽固醇和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，因此白蛋白、膽固醇水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能也與促炎、抗炎反應(yīng)有關(guān)［16-18］。近年研究表明CONUT 評(píng)分是一種可用于評(píng)估膿毒癥患者的嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況［19］。Godinez-Vidal 等［20］研究表明CONUT 評(píng)分更能反映膿毒癥患者急性期營(yíng)養(yǎng)情況，它是一種綜合性指標(biāo)，可以顯示患者的免疫和炎癥狀況，其分值與患者預(yù)后具有相關(guān)性。因此，CONUT 評(píng)分可能是識(shí)別高危老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的一項(xiàng)有效指標(biāo)。本研究采用了CONUT 評(píng)分預(yù)測(cè)老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而對(duì)老年膿毒癥患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和干預(yù)并以期降低慢重癥發(fā)病率。

本研究篩選出年齡≥75 歲、CCI 評(píng)分≥3 分、SOFA 評(píng)分＞5 分、合并膿毒癥休克、血清Lac≥4 mmol/L 和CONUT 評(píng)分≥4 分是老年膿毒癥患者進(jìn)展為慢重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且整體上成正相關(guān)。Mankowski 等［6］報(bào)道高齡是老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的危險(xiǎn)因素，與本研究相符。研究表明膿毒癥患者的先天性免疫會(huì)產(chǎn)生促炎反應(yīng)，適應(yīng)性免疫則產(chǎn)生免疫抑制反應(yīng)，老年患者更難以恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)，這可能因?yàn)槟贻p患者相比，老年膿毒癥患者基礎(chǔ)疾病較多，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高，炎癥、免疫抑制和分解代謝反應(yīng)時(shí)間更長(zhǎng)，使得老年患者恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)延遲，器 官 功 能 恢 復(fù) 需 要 更 長(zhǎng) 時(shí) 間［21，22］。CCI 評(píng) 分 是根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況計(jì)算而得，最近研究表明［23］CCI≥3 分是老年膿毒癥休克患者進(jìn)展為慢重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與其相似，分析其主要原因可能是存在多種基礎(chǔ)疾病的老年膿毒癥患者面對(duì)感染導(dǎo)致的持續(xù)性炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征更為明顯，更加容易并發(fā)器官功能障礙，同時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間才能得以恢復(fù)，使其更加容易進(jìn)展為慢重癥。SOFA 評(píng)分是通過有限數(shù)量和客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)器官功能損害程度，包括呼吸、血液、肝臟、循環(huán)等多個(gè)器官功能評(píng)價(jià)，其分值越高，表明器官功能受損越嚴(yán)重，提示存在多種器官功能受損［24，25］，阻礙老年膿毒癥恢復(fù)，使其更容易進(jìn)展為慢重癥。既往研究報(bào)道［26］需要MV 的膿毒癥患者器官功能受損可能更加嚴(yán)重，在慢重癥患者中機(jī)械通氣延長(zhǎng)是導(dǎo)致其重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間增加的常見原因之一，但在本研究中需要MV 并不是老年膿毒征患者進(jìn)展為慢重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與本研究納入的病例為入院時(shí)是否應(yīng)用MV 而非重癥監(jiān)護(hù)期間持續(xù)采取MV 治療而存在差異。最新膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)納入了血清Lac＞2 mmol/L，膿毒性休克患者因器官組織處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致組織缺氧及代謝功能障礙，這從傳統(tǒng)意義上解釋了膿毒癥患者血清乳酸增高可能是由于無氧糖酵解，但由于膿毒癥的復(fù)雜性，血清乳酸的增高也可能是炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的結(jié)果［27］。本研究結(jié)果顯示血清Lac≥4 mmol/L 是老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)合既往研究表明，膿毒癥患者早期血清乳酸水平升高預(yù)示組織缺氧及代謝功能障礙更嚴(yán)重，預(yù)示患者難以清除炎癥介質(zhì)導(dǎo)致循環(huán)衰竭和器官功能障礙更加嚴(yán)重，更容易進(jìn)展為慢重癥。有研究［28］證實(shí)合并膿毒性休克的患者更易進(jìn)展為慢重癥，這與本研究結(jié)果一致，這可能與當(dāng)合并膿毒癥休克時(shí)免疫系統(tǒng)受到更大打擊，一旦發(fā)生免疫系統(tǒng)功能障礙可能需要更多時(shí)間恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示CONUT 評(píng)分是老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且在本研究中對(duì)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥列線預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值最大，這可能與CONUT 評(píng)分是一種可以綜合反應(yīng)膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)免疫狀態(tài)和更易體現(xiàn)膿毒癥患者PICS 的營(yíng)養(yǎng)免疫指標(biāo)有關(guān)。PICS 中的炎癥和免疫抑制可能通過多方面調(diào)節(jié)分解代謝來實(shí)現(xiàn)：持續(xù)的炎癥刺激產(chǎn)生高水平的炎癥細(xì)胞因子，往往需要分解代謝來滿足，可以表現(xiàn)為促進(jìn)白蛋白的分解或減少其合成，而持續(xù)的炎癥刺激最終可能導(dǎo)致T 淋巴細(xì)胞衰竭而引起淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；膿毒癥患者的膽固醇水平低下與其參與免疫調(diào)節(jié)和抗菌作用有關(guān)，并且膽固醇水平還受白蛋白水平的影響；膽固醇低下和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降可能進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥、免疫反應(yīng)失控從而加重器官功能損害［29-31］。因此膿毒癥患者白蛋白水平、膽固醇和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)三者可能存在相互影響導(dǎo)致其水平下降使膿毒癥患者易進(jìn)展為慢重癥。

列線圖是一種通過基于相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型，能夠可視化預(yù)測(cè)和量化臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)師通過包含危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖可能更準(zhǔn)確地辨別高危患者并選擇治療策略，能夠在治療中獲得更高獲益概率。本研究預(yù)測(cè)模型ROC 曲線的AUC 為0.846［95%CI（0.812～0.879）］，提示預(yù)測(cè)效能良好，能夠較好識(shí)別老年膿毒癥慢重癥高風(fēng)險(xiǎn)患者；決策曲線表明閾值在0.1～0.9 之間時(shí)列線圖預(yù)測(cè)老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥凈獲益，表明該模型臨床預(yù)測(cè)效能良好，具有臨床實(shí)用性優(yōu)勢(shì)。

本研究仍存在一定的局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性單中心研究，列線圖預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效能未進(jìn)行外部驗(yàn)證。其次，本研究中CONUT 評(píng)分及其他指標(biāo)僅在入院時(shí)確定，他汀類藥物的使用可能通過影響膽固醇劑量而影響CONUT 評(píng)分，但本研究中患者未收集相關(guān)數(shù)據(jù)，該評(píng)分是否隨時(shí)間變化及受藥物影響尚不清楚。因此下一步將擴(kuò)大樣本量、納入多中心患者進(jìn)行驗(yàn)證，并進(jìn)行外部驗(yàn)證，探索納入其它潛在預(yù)測(cè)分子及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以進(jìn)一步提高模型的準(zhǔn)確度和預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，CONUT 評(píng)分可能較其他營(yíng)養(yǎng)免疫指標(biāo)更能反應(yīng)老年膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況，它可能是老年膿毒癥性慢重癥患者風(fēng)險(xiǎn)分層和管理的有效指標(biāo)。本研究中通過單因素、多因素篩選出基于年齡≥75 歲、CCI 評(píng)分≥3 分、SOFA 評(píng)分＞5 分、膿毒癥休克、血清Lac≥4 mmol/L 和CONUT 評(píng)分≥4分這6 項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)用于構(gòu)建老年膿毒癥進(jìn)展為慢重癥的列線圖預(yù)測(cè)模型，該模型預(yù)測(cè)效能和臨床實(shí)用性較好，并且與實(shí)際準(zhǔn)確度相近，可早期識(shí)別慢重癥高?；颊?，可能有利于臨床醫(yī)生早期個(gè)體化采取臨床干預(yù)措施，防止老年膿毒癥向慢重癥轉(zhuǎn)化，改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)度說明：

王曉苗：設(shè)計(jì)文章構(gòu)思，收集整理資料，分析/解釋數(shù)據(jù)，撰寫論文；柴豆豆：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析；邢柏：對(duì)文章整體內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控及審校，指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。