申兵 侯博 張世斌 張建良 李進(jìn)中

(邯鄲市中心醫(yī)院CT/MR科,河北 邯鄲 056008)

心肌橋(Myocardial bridge,MB)是指覆蓋于走行異常的冠狀動脈節(jié)斷表面的心肌束,該節(jié)斷冠狀動脈則被稱為壁冠狀動脈(Mural coronary artery,MCA),MB好發(fā)于前降支中段,多由冠狀動脈先天發(fā)育異常引起[1-2]。既往認(rèn)為MB是一種良性病變過程,但陸續(xù)研究發(fā)現(xiàn)MCA在收縮期時的管徑會因MB的擠壓變窄,引起心律失常、胸悶、心悸等心肌缺血癥狀,甚至心肌梗死或者猝死[3-4]。目前,MB尚無法被治愈,且該病無明顯發(fā)病前兆,但對于有癥狀者及時給予規(guī)范治療后預(yù)后較好,而受檢查方式的影響,MB的檢出率存在較大差異[5]。因此,如何提高M(jìn)B的診斷準(zhǔn)確率并有效預(yù)測MB對MCA的收縮壓迫程度,對改善患者預(yù)后具有重要意義。臨床上用于診斷MB的方法很多,其中以冠狀動脈造影(Coronary angiography,CAG)為診斷金標(biāo)準(zhǔn),但這種方法為有創(chuàng)性檢查,不利于MB的定期復(fù)查和隨訪,加上不能直觀顯示MB,使得CAG可提供的精細(xì)有效信息有限[6-7]。有研究表明,冠狀動脈CT血管成像(Coronary computed tomography angiography,CCTA)在無創(chuàng)篩查與診斷冠狀動脈疾病方面具有可靠的臨床價值,能否用于MB對MCA收縮壓迫程度的評估仍有待明確[8-9]。為此,本研究旨在探究CCTA定量評估MB對壁冠狀動脈壓迫程度的價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集295例2017年8月—2022年3月于我院行CCTA檢查證實有MB的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):成像方式為回顧性心電門控;圖像(舒張期和收縮期)無偽影可滿足診斷;MB主要存在于左前降支(Left anterior descending artery,LAD);均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):成像方式為前瞻性心電門控;LAD血管出現(xiàn)彌漫性鈣化者;MCA直徑<2 mm者;既往有冠狀動脈重建術(shù)史者。納入患者中男性203例,女性92例,年齡36～80歲,平均(58.37±10.23)歲。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查 使用二代雙源CT掃描儀(德國Siemens公司)采用心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描,檢查開始前所有患者均予以一片硝酸甘油(哈藥集團(tuán)制藥六廠,國藥準(zhǔn)字H23021574)舌下含服,心率>70次/min者給予25～75 mg倍他樂克(阿斯利康制藥,國藥準(zhǔn)字H32025391)口服?；颊呷⊙雠P位,雙手放置頭頂,經(jīng)肘靜脈注射用雙通道高壓注射器以4.5～5.0 mL/s流率注射對比劑碘普胺(350 mgI/mL,按體重1 mL/kg)和生理鹽水(30 mL),于升主動脈根部放置監(jiān)測ROI,采用團(tuán)注跟蹤法技術(shù),觸發(fā)閾值≥100 HU,延遲5 s后開始掃描,掃描為頭足方向,范圍自氣管隆突下2 cm至心臟膈面下3 cm。CCTA主要掃描參數(shù):管電壓100～120 kV,有效管電流200 mA(依據(jù)心電圖自動調(diào)制,全劑量時間窗為35%～75%);準(zhǔn)直2 mm×128 mm×0.6 mm,螺距0.2～0.5(依據(jù)心電圖自動匹配);重建層厚0.6 mm,間距0.5 mm;球管旋轉(zhuǎn)時間0.28 s,轉(zhuǎn)速300 ms/rot。

1.2.2 CCTA圖像重建及分析 掃描完成后,使用迭代重建技術(shù)SAFIRE重建最佳舒張期(65%～80%R-R間期)與最佳收縮期(30%～45%R-R間期)的軸位容積圖像(矩陣512×512,間距0.5 mm,層厚0.6 mm,卷積核B26f)。之后將獲得的數(shù)據(jù)傳輸至工作站(Syngo Via,Siemens)進(jìn)行處理,包括容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、軸位斷面圖像、曲面重組(curved planar reformation,CPR)、 projection,MIP)。

1.2.3 數(shù)據(jù)測量 CCTA診斷MB的標(biāo)準(zhǔn)為某一節(jié)段冠狀動脈的血管截面圖上顯示血管被心肌360°環(huán)形包繞,且周圍脂肪消失[10]。在收縮期圖像上測量MB深度、長度及管腔內(nèi)密度參數(shù)。其中MB的深度和長度均在MCA的MPR切面上進(jìn)行測量,調(diào)整CPR圖像使其垂直于血管腔段,取最深的一處測量心肌外膜至動脈外側(cè)壁的距離為MB的深度,然后調(diào)整圖像為其最佳顯示面上測量心肌段開始處至心肌段結(jié)束的長度即為MB的長度[11]。之后分別于最佳舒張期和最佳收縮期測量管腔內(nèi)密度參數(shù),包括血管密度梯度(Transluminal attenuation gradient,TAG)、TAG 校正值(TAGs)和MCA血管密度差(MCA-COD),其中TAG測量方法為管腔內(nèi)每間隔10 mm測得的CT值與LAD開口位置間的線性回歸系數(shù),測量時盡量避開粥樣斑塊[12-13]。TAGs的測量為先計算每10 mm LAD斷面CT值與其同層面主動脈CT值的比值,以此作為校正值,然后計算每間隔10 m與LAD開口位置間的回歸系數(shù)。MCA-COD的計算于MCA的CPR圖像上進(jìn)行,先在圖像上按MCA入口處、距入口5 mm、距MCA出口5 mm、MCA出口處取4個點(diǎn),之后測量這幾個點(diǎn)的CT值及相對應(yīng)層面的主動脈CT值并兩者計算比值,作為校正后的值,然后將校正后的MCA入口與出口的平均值作為MCA近端與遠(yuǎn)端CT值,MCA遠(yuǎn)端CT值-MCA近端CT值即為MCA-COD。

1.2.4 MCA的收縮壓迫程度及分組 MCA的收縮壓迫程度主要依據(jù)舒張末期與收縮末期MCA血管直徑的變化進(jìn)行評估,其中MCA收縮期狹窄率=(舒張末期管徑-收縮末期管徑)/舒張末期管徑,分為無收縮期壓迫組(簡稱無壓迫組,狹窄率<10%)、輕度收縮期壓迫組(簡稱輕度壓迫組,狹窄率為10%～49%)、顯著收縮期壓迫組(簡稱顯著壓迫組,狹窄率50%)[14]。以上數(shù)據(jù)測量及評估均由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行,每組數(shù)據(jù)測三次后取平均值。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組性別、年齡、臨床癥狀、高危因素等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料比較

2.2 3組CCTA 參數(shù)比較 MB患者TAG、TAGs、MCA-COD值隨收縮期壓迫程度增加而依次降低,且不同組間TAG、TAGs、MCA-COD值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),不同組間MB深度、MB長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 CCTA參數(shù)比較

2.3 TAG相關(guān)參數(shù)定量評估MB顯著收縮壓迫患者的價值分析 ROC曲線結(jié)果顯示,TAGs和MCA-COD定量評估MB顯著收縮壓迫的AUC分別為0.844、0.815(P<0.05),二者聯(lián)合評估的AUC為0.935(P<0.05),聯(lián)合評估效能更高。見表3和圖1。

圖1 TAG相關(guān)參數(shù)定量評估MB顯著收縮壓迫的ROC曲線

表3 TAG相關(guān)參數(shù)定量評估MB顯著收縮壓迫的價值分析及ROC分析

2.4 典型病例 患者女,83歲,MB伴顯著收縮壓迫,VR圖像示左前降支近段MB,收縮末期CPR示該病變,舒張期CPR示左前降支近段存在一處MB,該MB的深度和長度分別為4.7 mm和13.7 mm,見圖2?；颊吣?62歲,MB伴無明顯收縮壓迫,VR圖像示左前降支近段MB,收縮末期CPR示該病變,舒張期CPR示左前降支近段存在一處MB,該MB的深度和長度分別為5.2 mm和14.3 mm,見圖3。

圖2 顯著收縮性壓迫病例

圖3 輕度收縮壓迫病例

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),MB對MCA管徑的影響是動態(tài)變化的,而MB血流動力學(xué)除與心肌長度、深度等形態(tài)學(xué)特征有關(guān)外,與心肌收縮壓迫程度亦密切相關(guān)[15]。MCA的管腔壓力主要于肌橋近端發(fā)生變化,是以在心肌橋入口處血流會出現(xiàn)不同程度的受阻,尤其收縮期時,若MB對MCA形成明顯壓迫會使MCA的管徑急劇變窄,導(dǎo)致血流量明顯減少,心肌灌注減低,且這種壓迫效應(yīng)還會隨著壓迫程度的增加延長持續(xù)時間,進(jìn)而影響心肌灌注充盈,引發(fā)心肌缺血等一系列臨床癥狀[16-17]。因此,準(zhǔn)確評估MB對MCA的收縮壓迫程度極為關(guān)鍵。

CCTA圖像可將MCA的管壁、管腔、圍繞管壁的心肌及MB的位置、深度、長度等直觀顯示出來,已成為診斷MB的首選方法[18]。但傳統(tǒng)CCTA受輻射劑量、鈣化斑塊、收縮期圖像清晰度不高等因素的影響,難以準(zhǔn)確評估MB對MCA的壓迫程度,且血流動力學(xué)方面的信息無法提供[19]。已有研究證實,TAG值在正常冠狀動脈管腔內(nèi)呈正向衰減,在狹窄節(jié)段內(nèi)下降更快,且其下降斜率與距冠狀動脈竇口的長度、管腔直徑相關(guān),可用于評估冠狀動脈血流狀況[20]。另有研究表明,TAG值不受患者BMI、心率的影響,用于評估合并其他基礎(chǔ)性疾病患者的冠狀動脈血流中具有一定優(yōu)勢[21]。本研究在CCTA基礎(chǔ)上利用后處理技術(shù)進(jìn)行重建測得TAG值,不需要額外掃描,因此可行性和重復(fù)性均較高?；谟绊慣AG值因素較多,如心動周期長短、掃描時間、掃描速度、圖像采集時相差及對比劑(劑量、濃度、注射速度)等,故本研究引入TAGs以消除上述因素產(chǎn)生的不利影響[22]。而TAG與TAGs反映了MB的壓迫對整個LAD血流動力學(xué)的影響,為此本研究同時引入MCA-COD以反映MB的壓迫對MCA血流動力學(xué)的改變[23]。本研究結(jié)果顯示,不同收縮期壓迫程度患者間TAG、TAGs、MCA-COD值差異均顯著,但不同組間MB深度、MB長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示TAG、TAGs、MCA-COD值與MB的收縮壓迫程度明顯相關(guān),可作為定量評估MB收縮壓迫程度的參考指標(biāo),而MB深度及長度與MB的收縮壓迫程度無明顯相關(guān),這與張極平[24]研究結(jié)果具有一致性。可能原因是MB的收縮壓迫程度除受MB深度及長度影響外,還受橋段周圍組織和橋相方向的影響,這些因素共同協(xié)同決定了MB的收縮壓迫程度[25]。

ROC曲線分析顯示TAGs、MCA-COD值定量評估MB顯著收縮壓迫效能較高,且二者聯(lián)合的評估效能高于單一指標(biāo),提示TAGs與MCA-COD聯(lián)合診斷MB顯著收縮壓迫的效能較高。分析原因可能:①若MB未對MCA造成顯著收縮期壓迫,則壓迫效應(yīng)可能僅存于收縮期,不存在動態(tài)壓迫,舒張期狹窄段血流阻力較小,對心肌灌注充盈的影響更小,而MB若顯著收縮壓迫MCA,血流受阻明顯,壓迫效應(yīng)可持續(xù)至舒張中晚期,導(dǎo)致MCA內(nèi)血流量急劇下降,促使TAG、TAGs、MCA-COD呈明顯降低趨勢[26]。②MCA-COD值直接反映MCA血管腔近端及遠(yuǎn)端的密度變化,較TAGs而言,在定量評估MB顯著收縮期壓迫方面敏感性更高,因此二者聯(lián)合能夠進(jìn)一步提高M(jìn)B患者顯著收縮壓迫的準(zhǔn)確率。本研究亦存在一些不足,如多數(shù)患者未做CAG檢查,依據(jù)CCTA相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分組可能存在偏差;患者未做血流儲備分?jǐn)?shù)或心肌灌注檢查,TAGs和MCA-COD與心肌缺血間的關(guān)系無法確定,本研究僅停留在了CCTA相關(guān)參數(shù)定量評估收縮期MB壓迫程度方面;未涉及CCTA相關(guān)參數(shù)與MB患者臨床預(yù)后的長期隨訪研究等。

4 結(jié)論

CCTA可用于定量評估MB患者收縮壓迫程度,且TAGs、MCA-COD聯(lián)合評估MB顯著性收縮壓迫的效能較高,可為臨床診斷提供更為精確的指導(dǎo)。