吳曉均 譚顯春 陳興愛 唐天生 何僑蔚 王海珠 張海英

(達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨病中心,四川 達(dá)州 635000)

糖尿病足是糖尿病晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,臨床以足部潰瘍、創(chuàng)口及足壞疽等為主要癥狀,是導(dǎo)致患者截肢,甚至死亡的嚴(yán)重疾病[1-2]。改善局部血運(yùn)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等是臨床治療糖尿病足的主要措施,但以上常規(guī)方法起效緩慢,效果不盡人意,治療后患者仍面臨一定的截肢風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。脛骨橫向骨搬移術(shù)是一種以張力應(yīng)力法為理論基礎(chǔ)的外科術(shù)式,在治療血栓閉塞性脈管炎方面具有良好效果,隨著治療理念及技術(shù)的發(fā)展,該術(shù)式在糖尿病足的治療中也有所應(yīng)用[5-6]。研究顯示,脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足的機(jī)制主要與牽拉脛骨骨塊可激活并加強(qiáng)毛細(xì)血管、組織的再生能力,從而加速足部潰瘍愈合,降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[7-8]。微循環(huán)病變與糖尿病足慢性潰瘍性創(chuàng)口的形成密切相關(guān),然而目前有關(guān)該術(shù)式對(duì)糖尿病足患者足部微循環(huán)的影響研究報(bào)道較少[9]。本研究應(yīng)用脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足,旨在為臨床糖尿病足的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2021年1月我院骨病中心收治的85例(85足)糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床檢查符合Ⅱ型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病足Wagner分級(jí)≥Ⅲ級(jí)[10]。②患者性別不限,年齡≥18歲。③無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重凝血功能障礙。②合并下肢大血管病變、患肢腘動(dòng)脈以下閉塞、側(cè)肢循環(huán)中消失患者。③合并嚴(yán)重耐藥菌感染患者。④合并其他惡性腫瘤、重要臟器功能障礙患者。85例糖尿病足患者中,女性29例,男性56例,年齡45～78歲,平均(62.78±8.34)歲;糖尿病足Wagner分級(jí):Ⅲ級(jí)46例,Ⅳ級(jí)28例,Ⅴ級(jí)11例;患足:左足49例,右足36例;潰瘍部位:足趾27例,足底19例,足背39例;足部感覺障礙67例,伴明顯足部疼痛49例,足部完全失去知覺2例。

1.2 方法 患者術(shù)前接受抗感染、控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、清創(chuàng)聯(lián)合VSD負(fù)壓引流等常規(guī)對(duì)癥治療,完善實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查?；颊呷⊙雠P位,行坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉,不上止血帶;以患肢脛骨處脛骨內(nèi)前方中下段為骨搬移區(qū),作弧形切口,分離皮下組織、縱行切開骨膜,明確截骨長(zhǎng)度;在預(yù)搬移骨窗內(nèi)平行安裝2.0 mm牽引針,截骨骨窗鉆孔(間隔約2 cm),盡量避免人為撬動(dòng)骨塊及搬動(dòng);分別于上、下端平行鉆入外固定半針(2根,3.5 mm),安裝外固定裝置;常規(guī)縫合后無菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)行抗感染治療,定期換藥,積極控糖。術(shù)后1周開始實(shí)施骨搬移,搬移骨塊1 mm/d,每日分3次完成,持續(xù)向外側(cè)搬移3周后至脛骨骨搬運(yùn)塊突出至皮下;X線復(fù)查確認(rèn)搬運(yùn)效果后向回搬運(yùn)骨塊(1 mm/d,分3次完成)至脛骨骨搬運(yùn)骨塊移回原位;搬移結(jié)束后復(fù)查患肢X線片,確認(rèn)脛骨骨搬運(yùn)骨塊復(fù)位良好,維持4周后即可拆除外固定支架。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥發(fā)生情況。②對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪,記錄患足創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合情況,術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率、保肢率和足部皮溫變化。③分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system,TCSS)評(píng)估疼痛、下肢周圍神經(jīng)病變改善情況。④采用彩色多普勒診斷儀(SONIMAGE HS1型,日本KONICA MINOLTA公司)記錄足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑和平均血流速度。⑤取患者空腹靜脈血5 mL,離心后分離上清液,低溫保藏待測(cè),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(Epidermal growth factor,EGF)水平。⑥激光多普勒監(jiān)測(cè)儀(PeriFlux System 5000型,瑞典Perimed公司)對(duì)患足進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)和血流灌注量檢測(cè),檢測(cè)部位為距創(chuàng)緣1 cm處,根據(jù)基礎(chǔ)血流灌注量(Perfusion units,PU0)和皮膚升溫至44 ℃后血流灌注量(PU1)計(jì)算血流灌注量變化率。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期一般情況 85例患者順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間40～80 min,平均(56.78±8.25)min,術(shù)中失血量20～60 mL,平均(35.49±6.13)mL,無骨折、脂肪栓塞等并發(fā)癥;術(shù)后2例患者出現(xiàn)骨搬移切口皮瓣下積血,經(jīng)血腫清除、加壓包扎治療后愈合良好,其余患者創(chuàng)面愈合良好,均未出現(xiàn)皮膚壞死、感染、骨折、外固定架松動(dòng)等并發(fā)癥。

2.2 患者術(shù)后患足創(chuàng)面愈合情況 隨訪期間,85例患者(85足)創(chuàng)面均獲得愈合,愈合時(shí)間6～20周,平均(12.35±2.37)周。骨搬移1周后,新鮮肉芽組織開始生成,3～4周后創(chuàng)面面積較術(shù)前顯著縮小,6～10周后開始愈合。術(shù)后患足疼痛、感覺障礙、腫脹等臨床癥狀逐漸消失;患肢CT血管造影檢查顯示,骨窗周圍側(cè)支循環(huán)血管增多,脛后動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈增粗,血流明顯加快;X線片復(fù)查可見搬移骨塊復(fù)位、愈合良好。1例患者于術(shù)后2周行壞死腳趾截除術(shù),術(shù)后18周創(chuàng)面愈合,保肢率為97%。另3例患者術(shù)后1年內(nèi)足部潰瘍復(fù)發(fā),1年潰瘍復(fù)發(fā)率為13.04%,經(jīng)清創(chuàng)換藥治療后2個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面愈合。典型病例圖片見圖1。

圖1 行右脛骨橫向骨搬移外固定術(shù)治療糖尿病足患者術(shù)后2+月下肢動(dòng)脈造影顯示搬移區(qū)周圍大量側(cè)支循環(huán)建立

2.3 手術(shù)前后患者足部皮溫、疼痛及下肢周圍神經(jīng)病變情況比較 術(shù)后3個(gè)月患者足部皮溫升高,VAS、TCSS評(píng)分下降(P<0.05),見表1。

表1 糖尿病足患者足部皮溫、VAS和TCSS評(píng)分分析

2.4 手術(shù)前后足部血流指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月患者的足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑明顯增加,平均血流速度明顯下降(P<0.05),見表2。

表2 糖尿病足患者足背動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、平均血流速度分析

2.5 手術(shù)前后血管生成相關(guān)因子水平比較 術(shù)后3個(gè)月患者的血清VEGF、EGF水平明顯升高(P<0.05),見表3。

表3 糖尿病足患者血清VEGF、EGF水平分析

2.6 手術(shù)前后患者創(chuàng)面微循環(huán)改善情況比較 術(shù)后3個(gè)月,患者的經(jīng)皮氧分壓、血流灌注量增加(P<0.05),見表4。

表4 糖尿病足患者經(jīng)皮氧分壓及血流灌注量

3 討論

脛骨橫向骨搬移術(shù)是一項(xiàng)Ilizarov技術(shù),可通過對(duì)骨、血管、神經(jīng)等組織進(jìn)行持續(xù)、穩(wěn)定且緩慢的牽拉,實(shí)現(xiàn)牽拉區(qū)域微血管網(wǎng)的活躍再生,最早應(yīng)用于下肢畸形截骨的治療[11-12]。在經(jīng)歷牽拉成骨時(shí)代、后Ilizarov時(shí)代后,脛骨橫向骨搬移術(shù)的臨床適應(yīng)證范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,在糖尿病足的臨床治中也有所應(yīng)用。有學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn),該術(shù)式的應(yīng)用有利于糖尿病足血運(yùn)重建及創(chuàng)面愈合;王付勇[14]的研究則發(fā)現(xiàn),改良脛骨橫向骨搬移術(shù)可實(shí)現(xiàn)糖尿病足患者部分閉塞的下肢動(dòng)脈的開放,有利于患足側(cè)支循環(huán)的重建。

本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施脛骨橫向骨搬移1周后,即有新鮮肉芽組織出現(xiàn)在局部潰瘍創(chuàng)面,隨著骨搬移時(shí)間的延長(zhǎng),潰瘍創(chuàng)面面積逐漸縮小,臨床癥狀逐漸消失,6～10周后開始愈合;骨窗周圍側(cè)支循環(huán)血管增多,搬移骨塊復(fù)位、愈合良好。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[15]表明,持續(xù)緩慢的牽拉作用于活性組織能促進(jìn)毛細(xì)血管的再生,而新生的毛細(xì)血管通過密集的網(wǎng)狀構(gòu)造與周圍軟組織、組織末端皮膚相連;隨著骨搬移距離的增加,新生毛細(xì)血管持續(xù)活躍,皮膚橫向增長(zhǎng),皮膚組織的血管數(shù)量也明顯增多。延長(zhǎng)脛骨橫向骨搬移術(shù)的治療效果維持時(shí)間,是進(jìn)一步減少糖尿病足患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與截肢率的關(guān)鍵。本研究對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪,結(jié)果顯示,患者術(shù)后1年保肢率較高、潰瘍復(fù)發(fā)率為較低,臨床療效滿意。盡管術(shù)后1年內(nèi)的治療效果較好,但脛骨橫向骨搬移術(shù)對(duì)糖尿病足的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究。Chen等[16]對(duì)136例接受脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的嚴(yán)重頑固性糖尿病足患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)骨搬移組復(fù)發(fā)率僅為2.9%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)治療組17%的復(fù)發(fā)率;呂慧芬等[17]的研究則發(fā)現(xiàn),接受脛骨橫向骨搬移術(shù)的患者5年內(nèi)大截肢僅為1.89%。以上結(jié)果證實(shí),脛骨橫向骨搬移術(shù)治療糖尿病足具有較好的遠(yuǎn)期療效。

歐栓機(jī)等[18]對(duì)糖尿病足患者實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)脛骨橫向骨搬移術(shù),發(fā)現(xiàn)患者1年后保肢率極高,認(rèn)為脛骨橫向骨搬移的機(jī)械牽拉過程可刺激血管再生,潰瘍創(chuàng)面得以修復(fù),臨床療效滿意。本研究中,患者的足部血流指標(biāo)、血管生成相關(guān)因子水平均較術(shù)前明顯改善,進(jìn)一步表明脛骨橫向搬移術(shù)可促進(jìn)糖尿病足患者遠(yuǎn)端肢體血管形成,改善足背動(dòng)脈血供,從而加速創(chuàng)面愈合。

既往研究[19-20]表明,骨搬移過程中仍面臨一系列并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研中,所有患者術(shù)中無骨折、脂肪栓塞等并發(fā)癥,術(shù)后除2例患者出現(xiàn)骨搬移切口皮瓣下積血外,未發(fā)生其他并發(fā)癥,而這2例患者經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。這主要與本研究采用脛骨內(nèi)前方中下段約6 cm的弧形切口有關(guān),該切口位于截骨塊邊緣,在骨塊牽拉過程中能有效分散張力,減少切口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外,術(shù)中銳性分離皮下組織至骨膜、使用生理鹽水降溫等操作,能最大程度保護(hù)血運(yùn),嚴(yán)防損傷髓腔內(nèi)的骨髓,進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。

經(jīng)皮氧分壓、血流灌注量是監(jiān)測(cè)評(píng)估肢體循環(huán)情況、微血管功能狀態(tài)的重要指標(biāo),糖尿病足患者由于足部毛細(xì)血管病變、供血不足,往往存在經(jīng)皮氧分壓偏低的情況[22-23]。本研究中,術(shù)后3個(gè)月患者的經(jīng)皮氧分壓、血流灌注量均較術(shù)前明顯增加,提示脛骨橫向骨搬移術(shù)可有效促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)?？赡軝C(jī)制:①骨搬移的牽張力機(jī)械刺激有促進(jìn)毛細(xì)血管再生,改善遠(yuǎn)端循環(huán)的作用[24]。②脛骨開窗可降低髓內(nèi)壓力,有利于微循環(huán)的改善[25]。③橫向骨搬移可加強(qiáng)組織代謝,激活干細(xì)胞修復(fù)功能,通過調(diào)動(dòng)全身干細(xì)胞損傷組織聚集,加速組織修復(fù)[26]。這可能也是術(shù)后3個(gè)月患者的足部皮溫、VAS評(píng)分和TCSS評(píng)分均較術(shù)前發(fā)生變化的原因。

4 結(jié)論

脛骨橫向骨搬移術(shù)能有效治療糖尿病足,通過促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán),加速創(chuàng)面的愈合,降低截肢率。