梁悅 張麗 程月月

(北京積水潭醫(yī)院1.眼科;2.耳鼻喉科,北京 100035)

白內(nèi)障(Cataract,CAT)是全球第一位的致盲性眼部疾病,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-3]。隨著人口老齡化加劇,CAT患者逐漸增多;對(duì)于老年人群,CAT已成為影響其生活質(zhì)量的主要疾病之一[4]。目前,手術(shù)是治療CAT最有效的方法[5-6]。CAT手術(shù)主要以提高術(shù)后視力、降低術(shù)后盲及低視力風(fēng)險(xiǎn)為目的,包括CAT囊內(nèi)/外摘除、超聲乳化(Phacoemulsification,PHACO)等諸多術(shù)式[7-9]。目前,PHACO聯(lián)合人工晶體植入(Intraocular lens implantation,ILI)術(shù)是臨床治療CAT的主流手術(shù),其具有微創(chuàng)、損傷小、療效佳、安全性高等優(yōu)勢(shì),同時(shí)經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,利于臨床普及[10-11]。隨著科技的發(fā)展,CAT術(shù)后效果逐步向能夠獲得更優(yōu)質(zhì)術(shù)后視覺質(zhì)量發(fā)展,這就對(duì)醫(yī)務(wù)人員如何提高CAT手術(shù)質(zhì)量及降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提出了更高的要求。本研究選擇行PHACO聯(lián)合ILI術(shù)的CAT患者為觀察對(duì)象,對(duì)其術(shù)后上瞼下垂發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以期為今后臨床CAT手術(shù)改善、上瞼下垂預(yù)防提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性分析,選擇2018年6月—2021年11月于我院行PHACO聯(lián)合ILI術(shù)的單眼CAT患者(216例,216眼)為觀察對(duì)象。其中男性82例,女性134例;年齡30～82歲,平均(68.30±4.57)歲;老年性CAT 197例、先天性CAT 3例、外傷性CAT 5例、并發(fā)性CAT 11例;有高度近視(屈光度為-6 D)者18例;根據(jù)LOCS II CAT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[12],晶體核I級(jí)核2眼、II級(jí)核21眼、III級(jí)核71眼、IV級(jí)核以上122眼。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生上瞼下垂(眼向前平視,上瞼遮蓋角膜上緣>2 mm,瞼裂變窄),分為下垂組(54例)和非下垂組(162例)。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CAT診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。②均行PHACO聯(lián)合ILI術(shù)。③所植入晶體為單焦點(diǎn)折疊型。排除標(biāo)準(zhǔn):①所植入晶體為多焦點(diǎn)。②伴認(rèn)知障礙或精神疾病。③手術(shù)禁忌證。④重癥肌無力、甲亢、眼外傷、術(shù)前斜視及上瞼下垂。

1.2 儀器與設(shè)備 日本高木精工手術(shù)顯微鏡,美國(guó)愛爾康公司生產(chǎn)Laureat超聲乳化儀,勝醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠,美國(guó)優(yōu)視人工晶體,日本全自動(dòng)非接觸式眼壓計(jì),Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)定前房角開放度和深度。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前半小時(shí)散瞳,取仰臥位,麻醉后,于透明角膜作切口,注入粘彈劑,行環(huán)形撕囊(直徑5～6 mm),于角膜緣內(nèi)作輔助切口,水分離及分層皮質(zhì)及晶狀體核,行超聲乳化,吸出皮質(zhì)及晶狀體核,于囊袋及前房?jī)?nèi)注入粘彈劑,植入人工晶體,注吸殘留粘彈劑,切口不縫合,于結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼藥膏,無菌紗布包扎。

1.4 一般資料收集 ①術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的最佳矯正視力、眼壓、前房深度、前房角開放度。②年齡、性別、患側(cè)、BMI、高血壓、糖尿病、CAT類型、LOCS II CAT分級(jí)、是否高度近視。③麻醉方式、麻醉注射針型號(hào)、麻藥中是否混含腎上腺素、術(shù)中是否采用上直肌牽引線、術(shù)中是否使用開瞼器、手術(shù)及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 PHACO聯(lián)合ILI術(shù)的臨床療效 與術(shù)前相比,PHACO聯(lián)合ILI術(shù)后6個(gè)月CAT患者的最佳矯正視力、眼壓、前房深度以及前房角開放度均顯著改善(P<0.05),見表1。

表1 PHACO聯(lián)合ILI術(shù)的臨床療效

2.2 影響術(shù)后上瞼下垂的單因素分析 與非下垂組相比,下垂組年齡≥70歲、球周麻醉、7號(hào)麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術(shù)中采用上直肌牽引線以及術(shù)中使用開瞼器的患者比例均更高(P<0.05)。兩組患者性別、患側(cè)、BMI等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 單因素分析[n(×10-2)]

2.3 影響術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中兩組差異顯著(P<0.05)的指標(biāo)為自變量,以術(shù)后發(fā)生上瞼下垂為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≤70歲、球周麻醉、7號(hào)麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術(shù)中采用上直肌牽引線、術(shù)中使用開瞼器,均為術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 建立術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型 通過多因素Logistic回歸分析中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型,見圖1。根據(jù)回歸系數(shù)β予以加權(quán)賦分:最終分值越高,則風(fēng)險(xiǎn)越高。其中年齡≥70歲賦予31分、球周麻醉賦予81分、7號(hào)麻醉注射針賦予63分、麻藥中混含腎上腺素賦予48分、術(shù)中采用上直肌牽引線賦予43分、術(shù)中使用開瞼器賦予38分。采用X-tile軟件獲取評(píng)分截?cái)嘀?并將患者分為低(≤81分)、中(>81分且≤112分)、高風(fēng)險(xiǎn)(>112分)3組人群。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型

2.5 模型評(píng)價(jià)

2.5.1 模型區(qū)分度評(píng)價(jià) 采用Bootstrap自抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,該預(yù)測(cè)模型C-index計(jì)算結(jié)果為0.824(95%CI:0.731～0.917),ROC曲線下面積為0.860(95%CI:0.755～0.965),表明該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的區(qū)分度尚可,見圖2。

圖2 模型的ROC曲線

2.5.2 模型校準(zhǔn)度評(píng)價(jià) 繪制預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線,結(jié)果顯示模型的預(yù)測(cè)概率曲線與參考概率擬合度良好,Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見圖3。表明該預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度較高。

圖3 模型的校準(zhǔn)曲線

2.5.3 模型有效性評(píng)價(jià) 預(yù)測(cè)模型的DCA曲線閾值概率在0.01～0.91范圍內(nèi),凈獲益率>0,見圖4。表明其有效性較好,安全可靠,實(shí)用性強(qiáng)。

圖4 模型的DCA曲線

3 討論

由各種原因,如老化、外傷、免疫與代謝異常等,造成晶狀體代謝紊亂及其蛋白質(zhì)變性而發(fā)生混濁,稱為CAT,此時(shí)由于混濁晶狀體阻擾,光線無法在視網(wǎng)膜上投射,導(dǎo)致視野模糊[14-16]。在中老年人群中,CAT較多見,且發(fā)病概率隨年齡增長(zhǎng)而增加,是導(dǎo)致中老年患者視力損害甚至致盲的主要原因[17-18]。PHACO聯(lián)合ILI術(shù)可明顯改善患者視力、控制病情。本研究結(jié)果顯示,與術(shù)前相比,PHACO聯(lián)合ILI術(shù)后CAT患者的最佳矯正視力、眼壓、前房深度以及前房角開放度均顯著改善,手術(shù)臨床療效較好。但此類手術(shù)對(duì)操作要求高,加上醫(yī)院條件限制以及個(gè)體差異等因素的影響,會(huì)導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥[19]。在術(shù)后并發(fā)癥中,上瞼下垂并非最嚴(yán)重且常見的,但近年來關(guān)于此類患者的研究報(bào)道逐漸增多,大部分患者難以接受該并發(fā)癥所引起的視覺紊亂以及外貌影響,且亦對(duì)術(shù)后復(fù)明效果有嚴(yán)重影響[20-21]。故探究PHACO聯(lián)合ILI術(shù)后CAT患者上瞼下垂發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素具有十分重要的臨床價(jià)值。

本研究中,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥70歲、球周麻醉、7號(hào)麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術(shù)中采用上直肌牽引線、術(shù)中使用開瞼器,均為術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡≥70歲的患者均為高齡老人,其眼肌功能較弱、皮肌質(zhì)地松弛、上瞼提肌腱膜脆弱,若術(shù)后眼瞼水腫時(shí)間過長(zhǎng),則可導(dǎo)致老年患者肌腱膜斷裂,以致術(shù)后上瞼下垂。本研究發(fā)現(xiàn),球周比球后麻醉術(shù)后發(fā)生上瞼下垂更為多見,與韓紅波[22]的研究結(jié)果一致。這可能是由于球周麻醉注藥過深,使得部分麻藥注入上瞼提肌腱膜內(nèi),或者是腱膜內(nèi)局部出血,壓迫了上瞼提肌纖維,進(jìn)而導(dǎo)致部分或全部提上瞼肌功能障礙,以致術(shù)后上瞼下垂。5號(hào)針較7號(hào)針短而鈍,針頭越鋒利,越易刺傷肌肉纖維,導(dǎo)致肌內(nèi)注射。麻醉藥物具有肌毒性作用,可導(dǎo)致提上瞼肌、上直肌肌纖維損害。研究表明,若麻藥中含有腎上腺素,則肌肉損害更顯著[23]。王棟[24]的研究亦表明,白內(nèi)障術(shù)后上瞼下垂與麻醉藥的肌毒性作用有關(guān)。楊文慧[25]的研究表明,在內(nèi)眼術(shù)中使用上直肌牽引縫線及開瞼器,均是影響術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的重要因素。本研究模型評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型具有較高的精準(zhǔn)度,且有效性較好、安全可靠、實(shí)用性強(qiáng)。

4 結(jié)論

年齡≥70歲、球周麻醉、7號(hào)麻醉注射針、麻藥中混含腎上腺素、術(shù)中采用上直肌牽引線、術(shù)中使用開瞼器,均為白內(nèi)障患者PHACO聯(lián)合ILI術(shù)后上瞼下垂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議麻醉時(shí)應(yīng)避免球周麻醉注藥過深,避開肌腹,改為輕度內(nèi)或外偏于直肌,使用短而鈍的麻醉針。在行內(nèi)眼手術(shù)前,應(yīng)告知患者有此類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后,若發(fā)生上瞼下垂,應(yīng)認(rèn)真分析可能的病因和機(jī)制,并采取適宜治療措施。