馮偉靜 陳建 董澤伍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院兒科,江蘇 淮安 223300)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniae pneumonia,MPP)是小兒常見的支氣管和肺泡急性炎癥,通常多見于大齡兒,但近年來在1～3歲的嬰幼兒中支原體感染也較為多見[1]。MPP臨床表現(xiàn)輕重不一,典型病例診斷和治療并不難;然而,目前在我們國(guó)內(nèi)重癥肺炎支原體肺炎(Severe mycoplasmapneumoniae pneumonia,SMPP)發(fā)病越發(fā)增多,嚴(yán)重病例甚至導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、肺膿腫等。雖然阿奇霉素治療MPP已取得一定的臨床療效,但部分病例尤其是重癥療效欠佳,如何合理治療能有效縮短病程,減少并發(fā)癥,這是兒科臨床急需解決的問題。甲潑尼龍有抗炎、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用。目前在SMPP治療中,抗生素的聯(lián)合應(yīng)用取得了良好的臨床療效,痰熱清的應(yīng)用報(bào)道不多。因此,本研究旨在探討痰熱清聯(lián)合甲潑尼龍對(duì)SMPP患兒的臨床療效,以及對(duì)SMPP患兒免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年12月—2022年6月我院112例SMPP患兒,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組56例。對(duì)照組給予甲潑尼龍治療,觀察組同時(shí)加用痰熱清。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意,家屬簽署知情同意書。兒童MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①刺激性劇烈持續(xù)咳嗽。②胸部X片或肺部 CT 檢查提示典型的大葉性肺炎改變。③青鏈霉素及磺胺類藥物無效。④血清冷凝集試驗(yàn)滴度大于1:32。⑤痰液或咽拭子培養(yǎng)陽性。⑥血清特異性抗體檢測(cè)陽性。兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①呼吸頻率增快、呼吸困難或發(fā)紺。②出現(xiàn)低氧血癥表現(xiàn),經(jīng)皮血氧飽和度≤92%(吸入空氣時(shí))。③影像學(xué)示肺多葉段受累,或者受累范圍≥2/3。④發(fā)生肺內(nèi)并發(fā)癥,如病程中并發(fā)胸腔積液、氣胸、肺不張、肺膿腫等。⑤除肺部外,其他系統(tǒng)明顯受到累及。MPP患兒有上述一條表現(xiàn)的診斷為SMPP。排除標(biāo)準(zhǔn):①有心、肺基礎(chǔ)疾病者。②有先天免疫功能障礙或近期用過激素及免疫調(diào)節(jié)劑者。③合并其他感染性疾病者。④不配合治療、隨訪及對(duì)實(shí)驗(yàn)用藥過敏者。

1.2 治療方法 兩組患兒均常規(guī)予以靜脈注射補(bǔ)液及阿奇霉素抗感染輔以霧化吸入等基礎(chǔ)治療,對(duì)照組予甲潑尼龍(重慶華邦藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20143136)2 mg/(kg·d)靜脈滴注,觀察組同時(shí)加用痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054)0.5 mL/(kg.d)(最大劑量20 mL)靜脈滴注聯(lián)合治療,兩組療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 兩組發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音及肺部陰影改善時(shí)間,觀察皮疹、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)。

1.3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:熱退,咳嗽肺部啰音基本消退,X線肺部陰影吸收;有效:體溫好轉(zhuǎn),咳嗽及啰音減少,X線肺部陰影部分吸收;無效:上述指標(biāo)無改善?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群 治療前后,用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組空腹血清CD3+、 CD4+、CD8+的含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男性29例,女性27例,年齡 2～9 歲,平均(5.92±3.54)歲,病程5～10 d,平均(7.31±2.09)d;觀察組男性31 例,女性25 例,年齡 3～11 歲,平均(6.34±3.61)歲,病程5～11 d,平均(7.43±2.13)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較情況[n(×10-2) ]

2.3 兩組癥狀體征消失時(shí)間比較 觀察組發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等癥狀體征消失時(shí)間指標(biāo)均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組癥狀體征消失時(shí)間指標(biāo)比較

2.4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 治療前,兩組T細(xì)胞亞群指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均較前增高,CD8+降低,且觀察組較對(duì)照組更顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群的比較

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.058 1,P=0.808 7),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(×10-2)]

3 討論

支原體感染主要通過呼吸道傳播,兒童在支原體感染后早期可無特異性臨床癥狀,但因其免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、組織器官功能不成熟等特點(diǎn),極易發(fā)展為SMPP[4]。這些重癥感染患兒通常短期內(nèi)可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、紫紺、意識(shí)障礙、低血壓等癥狀,如果病情持續(xù)發(fā)展,可累及多個(gè)臟器,甚至可引起呼吸循環(huán)衰竭或膿毒性休克而死亡,嚴(yán)重危害了患兒的生命健康。

目前小兒MPP治療仍以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為主,特別是阿奇霉素在臨床上應(yīng)用比較廣,其能長(zhǎng)時(shí)間保持較高有效的組織細(xì)胞內(nèi)濃度,且抗菌譜比較廣,不良反應(yīng)發(fā)生率也比較低,同時(shí)還可以通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng),調(diào)控中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞的活化和炎癥因子的表達(dá),提高機(jī)體抗感染的能力[5]。但我國(guó)支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物普遍為高水平耐藥[6],且重癥病例較多,因此,聯(lián)合用藥很有必要。免疫系統(tǒng)是機(jī)體抵抗病原菌入侵的保衛(wèi)系統(tǒng),但是若免疫反應(yīng)過強(qiáng)亦可導(dǎo)致組織病理損傷,而肺炎支原體肺炎亦與免疫反應(yīng)有關(guān)。甲潑尼龍作為一種臨床上常用的糖皮質(zhì)激素,不僅抗炎、抗過敏,也有免疫抑制作用,已證實(shí)對(duì)SMPP有良好的治療效果,但仍有部分患兒療效不佳甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。痰熱清注射液由黃芩、山羊角、熊膽粉、金銀花及連翹組成,五位藥材協(xié)同配伍,發(fā)揮清熱解毒、化痰解表等功效[7]。有研究證實(shí)黃芩苷可抑制高毒力肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)及生物被膜形成[8],黃芩素可通過抑制膿毒癥大鼠肺組織Caspase-11、Caspase-1蛋白表達(dá),抑制細(xì)胞焦亡,進(jìn)而降低炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫應(yīng)答,從而改善膿毒癥大鼠靶器官損害[9]。熊膽粉主要成分為含氧膽酸,不僅有清熱解毒止咳化痰作用,還對(duì)機(jī)體免疫功能有改善作用[10]。山羊角有解熱、抗病毒、鎮(zhèn)靜、抗凝血和抗血栓等作用[11]。體外試驗(yàn)結(jié)果表明金銀花提取物可以有效的抑制一氧化氮釋放,降低IL-6、IL-1β炎癥因子的釋放[12]。有研究[13]顯示,連翹提取物能有效改善慢性盆腔炎大鼠的炎性因子水平,減緩病情進(jìn)展。綜上,從痰熱清各組成成分及藥理機(jī)制提示其具有清熱、化痰、抗菌等作用。方芳等[14]報(bào)道感染耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的重癥老年肺炎患者,給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染同時(shí)聯(lián)合痰熱清應(yīng)用,能夠改善患者感染炎癥指標(biāo),增加細(xì)菌清除率,有效的緩解炎癥反應(yīng)。郭麗云等[15]在激素和抗生素的基礎(chǔ)上加用痰熱清治療放射性肺炎,發(fā)現(xiàn)療效優(yōu)于對(duì)照組,且證實(shí)痰熱清對(duì)血清TGFβ及IL-6具有更強(qiáng)的抑制作用。本研究顯示,觀察組癥狀體征改善時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,表明痰熱清聯(lián)合甲潑尼龍治療SMPP療效確切。

對(duì)于MPP的發(fā)病機(jī)理,目前研究多認(rèn)為系肺炎支原體直接侵害引起的免疫紊亂所致,而細(xì)胞免疫在MPP病情演變進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用[16]。T淋巴細(xì)胞為細(xì)胞免疫應(yīng)答主要細(xì)胞,其中CD3+為成熟T淋巴細(xì)胞,CD4+為輔助性T細(xì)胞,具有輔助調(diào)節(jié)免疫功能,指揮機(jī)體抵御致病菌的入侵,CD8+直接殺傷靶細(xì)胞,為細(xì)胞毒性T細(xì)胞,CD4+/CD8+比值變化為細(xì)胞免疫功能紊亂的敏感指標(biāo)之一,如其比值降低,提示T細(xì)胞活性受到抑制,其細(xì)胞免疫功能也將相應(yīng)降低,如持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致機(jī)體組織進(jìn)一步損害。研究表明肺炎支原體可抑制CD3+、CD4+細(xì)胞生成,對(duì)于SMPP的患兒,在其急性感染期可以導(dǎo)致CD4+/CD8+比值下降,具體表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞降低而CD8+T細(xì)胞升高[17]。于婧等[18]發(fā)現(xiàn)對(duì)于非HIV免疫抑制的病人,如其同時(shí)合并重癥肺炎,死亡組淋巴細(xì)胞、CD3+和CD4+水平均較成活組低,且其數(shù)值越低,病死率越高。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究[19]顯示對(duì)于ICU收治的危重癥患者入院初期如果淋巴細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞愈低,則其預(yù)后愈差。以上研究均表明淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及T細(xì)胞亞群水平在一定程度上可以反應(yīng)重癥感染的治療效果及預(yù)后。目前臨床亦有研究證明進(jìn)行免疫功能動(dòng)態(tài)變化檢測(cè),有助于后期治療[20]。本研究中,兩組治療前CD4+/CD8+均偏低提示免疫功能受到抑制,治療后升高,且觀察組指標(biāo)變化幅度更為明顯,表明痰熱清聯(lián)合甲潑尼龍可有效的改善SMPP患兒的免疫功能,推測(cè)T淋巴細(xì)胞水平可以作為重癥支原體肺炎患者預(yù)后評(píng)估的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

4 結(jié)論

痰熱清聯(lián)合甲潑尼龍治療SMPP效果顯著,并可改善SMPP患兒免疫功能,利于患兒康復(fù),且不良反應(yīng)少。