樊艷玲 樊月 豐程文 劉寶蓮 韓寶生

(1.唐山市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心,河北 唐山 063003;2.華北理工大學(xué),河北 唐山 063210)

在試管嬰兒治療周期中,由于促性腺激素等藥物的作用,在一個卵巢刺激周期通常可以獲得多個卵子,從而獲得多個胚胎,而一次移植不超過2枚胚胎,對多余胚胎進(jìn)行冷凍;對于取消新鮮周期全胚冷凍者或有剩余胚胎冷凍者,可以在下一次治療周期移植解凍的胚胎,稱為凍融胚胎移植(Frozen embryo transfer,FET)[1-2]。在進(jìn)行胚胎移植前首先要進(jìn)行傳染病及婦科檢查,隨后則可進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備,內(nèi)膜準(zhǔn)備一般分為自然周期和人工周期兩種方案。人工周期建立是使用雌激素促使內(nèi)膜生長,超聲持續(xù)監(jiān)測內(nèi)膜厚度,當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm以上時,再用黃體酮進(jìn)行內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化[3]。人工周期FET的妊娠結(jié)局受到多種因素的影響,子宮內(nèi)膜容受性與胚胎植入密切相關(guān),是決定輔助生殖技術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素之一[4-5]。雌激素有促進(jìn)子宮內(nèi)膜表面上皮、腺體、間質(zhì)、血管呈增殖性變化的作用,是控制性促排卵中重要的監(jiān)測指標(biāo)[6-8]。目前關(guān)于人工周期FET患者雌激素濃度對妊娠結(jié)局的影響多有研究,但對于FET前后不同雌激素濃度變化與妊娠結(jié)局的關(guān)系尚無明確報道。本研究通過分析人工周期FET患者移植前后雌激素濃度變化及與治療結(jié)局的關(guān)系,探討移植后不同時間點(diǎn)雌二醇(Estradiol,E2)、孕酮(Progesterone,P)濃度對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值,以期為臨床進(jìn)行人工周期FET提供更多決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年1月在唐山市婦幼保健院接受人工周期FET的患者105例為觀察對象,根據(jù)治療后的妊娠結(jié)局(妊娠結(jié)果判定[9]:胚胎移植后28～30 d經(jīng)陰道B超檢查宮腔內(nèi)可見孕囊者為臨床妊娠)分為妊娠組(47例)和未妊娠組(58例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則。所有患者人工周期FET均由同一組醫(yī)師完成。 納入標(biāo)準(zhǔn):①均接受人工周期FET。②年齡≤40歲。③凍融胚胎均依據(jù)胚胎質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[10]。④臨床資料缺失,無法進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在可能影響雌激素水平的相關(guān)疾病。②存在子宮內(nèi)膜病變、子宮形態(tài)異?；蛏称鞴佼惓５燃膊?。③存在其他全身重要器官損傷者。④入組前1個月服用影響雌激素濃度變化的藥物。

1.2 人工周期FET方法 ①子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備:檢測子宮內(nèi)膜厚度,若未達(dá)到要求則不能進(jìn)行胚胎移植。②解凍冷凍胚胎:對胚胎進(jìn)行檢測,選擇適當(dāng)數(shù)量的合格胚胎進(jìn)行解凍,準(zhǔn)備移植。③移植:解凍后,醫(yī)師將選定的胚胎移植到患者的子宮內(nèi),然后完成移植。④黃體支持:移植后給予黃體酮軟膠囊(浙江愛生)0.2 g口服,1次/d,以及黃體酮注射液(浙江仙琚)40 mg肌肉注射,1次/d。黃體支持至移植后14 d,再根據(jù)妊娠情況決定是否繼續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者年齡、不孕年限等一般資料;比較兩組患者FET前和FET后第7天、第14天血清E2和孕酮P濃度;比較兩組患者FET后第1天后子宮內(nèi)膜血流參數(shù);Pearson相關(guān)性分析分析雌激素與子宮內(nèi)膜血流參數(shù)的關(guān)系;ROC曲線分析雌激素對妊娠結(jié)局的預(yù)測效能。

1.3.1 血清雌激素濃度檢測 于FET前(接受FET當(dāng)天早晨)和FET后第7天、第14天分別采集患者空腹靜脈血5 mL,進(jìn)行離心沉淀,將分離后的血清放入-70 ℃的冰箱中保存待檢測。采用貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑檢測血清E2和P濃度。

1.3.2 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)檢測 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀于FET后第1天檢測所有患者子宮內(nèi)膜血管指數(shù)(Vascularization index,VI)、血流指數(shù)(Flow index,FI)及血管血流指數(shù)(Vascularization flow index,VFI),每個參數(shù)均檢測3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、不孕年限、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者FET前后E2血清濃度變化 兩組患者血清E2濃度均隨著移植時間的增加而增加,且各時間點(diǎn)妊娠組血清E2濃度顯著高于未妊娠組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者FET前后血清E2濃度變化

2.3 兩組患者FET前后血清P濃度變化 兩組患者血清P濃度均隨著移植時間的增加而增加,且各時間點(diǎn)妊娠組血清P濃度顯著高于未妊娠組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者FET前后血清P濃度變化

2.4 兩組患者FET后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)變化 兩組患者胚胎FET后VI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),妊娠組FI和VFI顯著高于未妊娠組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者FET后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)變化

2.5 雌激素濃度對妊娠結(jié)局的預(yù)測效能 FET后第7天的E2濃度預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.929,明顯優(yōu)于FET前(0.860)和FET后第14天(0.839),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.374、2.288,P=0.018、0.022);其中FET后第7天截斷值為265.95 ng/L,敏感度為81.03%,特異度為97.87%。FET后第7天的P水平預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.793,與FET前(0.823)和FET后第14天(0.746),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、2,表5。

圖1 E2濃度預(yù)測人工周期FET妊娠結(jié)局的ROC曲線

圖2 P濃度預(yù)測人工周期FET妊娠結(jié)局的ROC曲線

表5 雌激素濃度對妊娠結(jié)局的預(yù)測效能

2.6 FET后第7天雌激素濃度與FET后第1天子宮內(nèi)膜血流參數(shù)的相關(guān) Pearson相關(guān)性結(jié)果發(fā)現(xiàn),FET后第7天血清E2、P濃度與FET后第1天患者子宮VI水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.262、-0.220,P=0.007、0.024),與FET后第1天患者子宮FI水平呈正相關(guān)(r=0.277、0.238,P=0.004、0.015),與FET后第1天患者子宮VFI水平呈正相關(guān)(r=0.846、0.570,P<0.001)。

3 討論

FET技術(shù)是獲得胚胎后進(jìn)行的一種相關(guān)輔助生育技術(shù),目前FET的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法最常見的就是人工周期和自然周期。但自然周期主要適用于月經(jīng)周期規(guī)律、能正常排卵的患者,多數(shù)患者難以滿足上述要求,則需進(jìn)行人工周期方案,通過藥物模擬自然受孕狀態(tài)時的內(nèi)膜狀態(tài)及體內(nèi)雌激素水平,促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育到一定厚度進(jìn)行FET[11-12]。既往僅通過子宮內(nèi)膜厚度及狀態(tài)分型評估FET周期子宮內(nèi)膜的受容性,有一定的局限性,仍出現(xiàn)部分患者無法正常妊娠[13]。在分子生物學(xué)領(lǐng)域,子宮內(nèi)膜活檢可以相對準(zhǔn)確地評價子宮內(nèi)膜狀態(tài)[14],但檢查結(jié)果較滯后,在 FET 周期中的應(yīng)用受限。研究[15-17]發(fā)現(xiàn),雌激素參與子宮內(nèi)膜增生、轉(zhuǎn)化、胚胎植入和早期胚胎發(fā)育,是妊娠的決定因素。E2是體內(nèi)主要由卵巢成熟濾泡分泌的一種天然雌激素,血液中E2濃度達(dá)到一定的水平才可進(jìn)行冷凍胚胎移植。相關(guān)研究[18]報道,血清E2水平較好的患者行體外受精胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局較好。P是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素,可以給胎兒的早期生長及發(fā)育提供支持和保障。相關(guān)研究[19]報道,患者P激素水平過低可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。由此可見,探究人工周期FET患者移植前后雌激素濃度變化與妊娠結(jié)局的關(guān)系是非常必要的。

既往研究[20]發(fā)現(xiàn),適宜水平的血清P濃度可改善妊娠結(jié)局;另有研究[21]發(fā)現(xiàn),低E2水平與高流產(chǎn)率和低活產(chǎn)率相關(guān),對FET結(jié)局有一定的影響。本研究結(jié)果顯示,兩組患者血清E2、P濃度均隨著移植時間的增加而增加,且各時間點(diǎn)妊娠組血清E2、P濃度顯著高于未妊娠組。提示對于雌激素水平過低的人工周期FET患者,應(yīng)積極配合藥物治療改善體內(nèi)激素水平,提高妊娠成功率。

子宮內(nèi)膜血流信號減弱、缺失或血管分布稀疏是胚胎種植失敗的原因之一[21]。已有研究[22]報道,子宮內(nèi)膜較高的FI、VFI有利于臨床妊娠。本研究妊娠組與未妊娠組患者胚胎FET后VI無明顯差異,但妊娠組FI和VFI顯著高于未妊娠組。本研究Pearson相關(guān)性結(jié)果發(fā)現(xiàn),FET后血清E2、P濃度與子宮FI、VFI水平呈正相關(guān),提示人工周期FET患者雌激素濃度變化可能與子宮內(nèi)膜血流參數(shù)有關(guān),進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)態(tài),導(dǎo)致不同的妊娠結(jié)局。

既往研究[23]報道,體外受精胚胎移植周期中E2濃度變化有預(yù)測妊娠結(jié)局的價值。本研究ROC曲線結(jié)果發(fā)現(xiàn),FET后第7天的E2水平預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.929,明顯優(yōu)于FET前(0.860)和FET后第14天(0.839);其中FET后第7天截斷值為265.95 ng/L,敏感度為81.03%,特異度為97.87%。FET后第7天的P水平預(yù)測妊娠結(jié)局的AUC為0.793,與FET前(0.823)和FET后第14天(0.746),各時間點(diǎn)的預(yù)測效能無明顯差異。提示人工周期FET前后檢測雌激素濃度均可預(yù)測患者妊娠結(jié)局,但FET后第7天的預(yù)測效能最好。分析其原因可能是,雌激素水平過高或過低均會影響胚胎的正常著床,而人工周期FET后第7天雌激素水平適中,可能更好地預(yù)測妊娠情況[24]。

綜上所述,人工周期FET患者FET后雌激素水平明顯增加,血清E2、P濃度均對妊娠結(jié)局有較好的預(yù)測價值。但本研究仍存在部分不足,如樣本數(shù)量較少、為單中心研究,可能會對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性存在一定的影響,后期仍需進(jìn)一步采用動物試驗分析不同雌激素水平對人工周期FET治療結(jié)局的影響。

4 結(jié)論

人工周期FET患者FET后雌激素水平明顯增加,血清E2、P濃度對妊娠結(jié)局有較好的預(yù)測價值。