侯燕燕 田穎 陳新衛(wèi) 謝晨星 黃艷麗 戰(zhàn)海濤

(秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)科ICU,河北 秦皇島 066000)

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征,是重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因,致病因素為多種病原菌感染,發(fā)病率和死亡率較高,對患者的生命健康造成了嚴(yán)重影響[1-2]。相關(guān)研究顯示,膿毒癥病理過程中患者機(jī)體血液處于高凝狀態(tài),使微循環(huán)障礙及炎癥級聯(lián)反應(yīng)加重,促進(jìn)膿毒血癥病情發(fā)展,從而導(dǎo)致患者預(yù)后欠佳[3]。相關(guān)報道指出,凝血指標(biāo)的變化與膿毒癥患者病情轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切[4]。血乳酸水平能夠反映組織灌注及細(xì)胞缺氧,肌鈣蛋白能夠特異性反映心肌損傷[5]。本研究旨在探討膿毒癥患者血乳酸(Lac)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、凝血指標(biāo)動態(tài)變化特點(diǎn)及其與患者病情程度和生存情況的關(guān)系,從而為臨床上膿毒癥的治療提供指導(dǎo),改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方法,選取2019年3月—2022年3月在我院治療的膿毒癥患者129例,根據(jù)入院后24 h內(nèi)是否發(fā)生休克分為兩組,發(fā)生休克者48例為膿毒性休克組,未發(fā)生休克者81例為膿毒癥組。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷符合膿毒癥3.0定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。②年齡≥18歲。③發(fā)病6 h內(nèi)確診。④患者入院后存活時間>72 h。⑤患者及家屬對相關(guān)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②有長期應(yīng)用免疫抑制劑、激素類藥物。③有精神類疾病者。本研究膿毒性休克組患者中治療28 d內(nèi)死亡19例(死亡亞組),存活29例(存活亞組);膿毒癥組中無死亡患者。

1.2 觀察指標(biāo) APACHEⅡ評分[7]:APACHEⅡ評分包括慢性健康狀況評分(包括既往健康狀況、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)方式)、年齡評分(共6分,根據(jù)不同年齡組評分)以及急性生理學(xué)評分(有13項(xiàng)指標(biāo),包括體溫、呼吸、心率、平均血壓等,每項(xiàng)0～4分),理論上最高分為71分,根據(jù)患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室一天內(nèi)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計(jì)算得分,評分越高,表示病情越嚴(yán)重。分別在入院時、入院后12、24 及72 h采集兩組患者外周靜脈血5 mL,置于含有肝素的抗凝管中靜置30 min,離心機(jī)設(shè)置轉(zhuǎn)速3 000 r/min,離心10 min,上清液于-80 ℃下保存待測。采用丹麥Radiometer公司的ABL90型血?dú)夥治鰞x檢測Lac水平,用英國奧森多臨床診斷有限公司的化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測cTnI及cTnT水平,APTT、PT、TT、Fib水平采用日本SYSYMEXCA公司的7000型全自動凝血分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 隨訪 院內(nèi)隨訪28 d,記錄治療28 d內(nèi)死亡和存活情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、輸血治療等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前Lac、cTnI、APTT等指標(biāo)比較 膿毒性休克組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT及APACHEⅡ評分明顯高于膿毒癥組(P<0.05),而Fib明顯低于膿毒癥組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前Lac、cTnI、APTT等指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后Lac、cTnI、APTT等指標(biāo)比較 兩組患者治療后24、72 h時Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯高于治療前(均P<0.05),而Fib明顯低于治療前(均P<0.05),見表3?？梢娔摱景Y患者Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持續(xù)升高狀態(tài),而Fib呈持續(xù)降低狀態(tài)。

表3 兩組患者治療前后Lac、cTnI、APTT等指標(biāo)比較

2.4 膿毒癥休克患者不同預(yù)后患者Lac、cTnI、APTT等指標(biāo)變化值比較 膿毒性休克組死亡患者治療前后Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib變化值明顯高于存活患者(P<0.05),見表4。

表4 膿毒癥休克患者不同預(yù)后患者Lac、cTnI變化值比較

2.5 Lac、cTnI等指標(biāo)與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析 Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.556、0.445、0.564、0.516、0.637和0.598,P<0.05),而Fib與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.598,P<0.05)。見圖1。

圖1 相關(guān)分析圖

2.6 Lac、cTnI、APTT等變化值預(yù)測膿毒癥休克患者預(yù)后的價值 治療前后Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib變化值預(yù)測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.940、0.684、0.688、0.724、0.726和0.690(P<0.05);治療前后APTT變化值預(yù)測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積為0.592(P>0.05),見圖2。

圖2 ROC曲線圖

3 討論

膿毒癥的感染源非常復(fù)雜,包括細(xì)菌、寄生蟲、病毒等,肺炎、糖尿病、燒傷等都有可能導(dǎo)致膿毒癥,因此膿毒癥的發(fā)病率較高,其還會破壞人體的免疫系統(tǒng),故死亡率也較高[8-10]。故準(zhǔn)確診斷及評估膿毒血癥病情對于膿毒血癥的治療及預(yù)后至關(guān)重要[11]。

機(jī)體炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重時,機(jī)體微循環(huán)及組織灌注情況受到阻礙,組織供氧不足,導(dǎo)致機(jī)體氧氣供應(yīng)失衡,Lac代謝發(fā)生異常,故膿毒血癥患者血中Lac水平明顯升高[12]。血肌鈣蛋白中的cTnI、cTnT能夠反映心肌損傷情況,缺氧會加重心臟損傷,而機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致機(jī)體供氧不足以及血乳酸升高,加重心肌損傷[13-14]。膿毒血癥患者存在凝血功能障礙,故APTT、PT、TT在膿毒血癥患者中均呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)[15]。膿毒血癥患者凝血功能異常的原因?yàn)椴≡⑸镞M(jìn)入機(jī)體,分泌內(nèi)外毒素引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),炎性介質(zhì)作用于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,使機(jī)體內(nèi)抗凝血物質(zhì)減少或者使其凝血功能降低,損傷纖維蛋白溶解系統(tǒng),使凝血過程加劇[16-18]。Fib在肝功能的作用下合成,能夠通過影響血管收縮功能,調(diào)控炎癥反應(yīng)的發(fā)生是一種血漿糖蛋白,是反映機(jī)體高凝狀態(tài)的重要指標(biāo)[19-24]。本研究結(jié)果表明,膿毒性休克組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT及APACHEⅡ評分明顯高于膿毒癥組,而Fib明顯低于膿毒癥組,說明膿毒性休克組患者機(jī)體炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重,凝血功能也較差。本研究還發(fā)現(xiàn),膿毒性休克患者治療后24、72 h時組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯高于治療前,而Fib明顯低于治療前,可見Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持續(xù)升高狀態(tài),而Fib呈持續(xù)降低狀態(tài)。分析原因可能為膿毒性休克患者病情較嚴(yán)重,機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活,凝血系統(tǒng)失衡加劇,炎癥反應(yīng)加劇,故Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯升高,Fib持續(xù)降低。本研究還對膿毒癥患者治療前后24、72 h時組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT水平進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,膿毒癥患者治療后24、72 h時組Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT明顯高于治療前,而Fib明顯低于治療前,可見Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT呈持續(xù)升高狀態(tài),而Fib呈持續(xù)降低狀態(tài),說明Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT水平在膿毒癥患者的預(yù)后評估中有一定價值,與郗穎[3]的研究結(jié)果一致。膿毒性休克患者和膿毒癥患者以上指標(biāo)均呈惡化趨勢,僅變化幅度不同,分析原因可能是以上指標(biāo)與膿毒癥的發(fā)生密切相關(guān),膿毒性休克患者病情相比單純膿毒癥患者較重,但以上指標(biāo)在兩種疾病中均有重要價值。

本研究發(fā)現(xiàn),膿毒性休克組死亡患者治療前后Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib變化值明顯高于存活患者。進(jìn)一步對Lac、cTnI、APTT等指標(biāo)與APACHEⅡ評分進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT與APACHEⅡ評分呈正相關(guān),而Fib與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)。說明患者身體狀況越好,Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT、TT等指標(biāo)水平越低,而Fib水平越高。最后分析了Lac、cTnI、APTT等變化值對膿毒癥休克患者預(yù)后的價值進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,治療前后Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib變化值預(yù)測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積分別為0.940、0.684、0.688、0.724、0.726和0.690,說明Lac、cTnI、cTnT、PT及TT及Fib變化值對患者預(yù)后有顯著預(yù)測價值;而治療前后APTT變化值預(yù)測膿毒癥休克患者死亡的ROC曲線下面積為0.592,無明顯預(yù)測價值。說明Lac、cTnI、cTnT、APTT、PT及TT及Fib變化值在預(yù)測膿毒休克患者預(yù)后方面有一定應(yīng)用價值。

4 結(jié)論

膿毒癥患者病情越嚴(yán)重,其血乳酸、肌鈣蛋白、凝血指標(biāo)越差,同時各指標(biāo)后呈持續(xù)加重;血乳酸、肌鈣蛋白、凝血指標(biāo)治療前后變化值在預(yù)測膿毒休克患者預(yù)后方面有一定應(yīng)用價值。