蘭薇 陳耀德 劉建芳 黃瑤玲 呂敏清 牛紅心

(1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院全科,廣東 廣州 510280; 2.廣州市第十二人民醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東 廣州 510620)

我國各地仍有百草枯中毒事件發(fā)生,仍然是急診科內(nèi)常見急癥之一,急性百草枯中毒的病死率高達80%[1]。急性百草枯主要是經(jīng)消化道吸收后進入全身組織、器官,其中最主要的靶器官是肺,但同時腎臟損傷也是其中重要臨床特征之一[2]。研究表明,百草枯中毒所致的急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)發(fā)生率較高,有研究針對1 069例百草枯中毒研究顯示,腎臟損傷發(fā)生率甚至高達65%[3]。急性百草枯中毒一旦出現(xiàn)合并AKI可能會增加多器官功能障礙發(fā)生率,進一步加重患者肺纖維化,患者病死率明顯提升。有研究[4]對147例急性百草枯中毒患者死亡原因進行分析結果顯示,腎功能異常,代謝性酸中毒是其中重要的高危因素。因此,本次研究圍繞急性百草枯中毒患者出現(xiàn)AKI的高危因素,建立AKI的預測預警模型,從而為急性百草枯中毒的前期治療、病情評估、改善預后等過程,提供臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審批同意(批準文號2022033)。選取2017年9月—2021年4月在廣州市第十二人民醫(yī)院采用住院形式進行急性百草枯治療的患者進行回顧性分析。納入標準:①年齡≥18歲。②患者經(jīng)問診和相關臨床檢查,明確指征確診為急性百草枯中毒。③患者所有臨床資料完整。④百草枯中毒劑量在20～50 mL。⑤服毒6 h內(nèi)入院開始治療。排除標準:①排除慢性腎臟病的患者。②其他藥物中毒者。③合并泌尿系統(tǒng)疾病者。④排除敵草快中毒的患者。急性百草枯中毒診斷[5]:有明確百草枯服用或接觸史,具有百草枯中毒臨床癥狀(惡心、嘔吐、腹痛、呼吸困難、接觸性皮炎、黏膜化學燒傷),實驗室檢查血(或尿)檢出百草枯。AKI診斷標準[6]:①患者48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥26.5 μmol/L。②7 d內(nèi)患者血清肌酐水平升高至基線1.5倍以上。③患者尿量經(jīng)定期監(jiān)測,<0.5 mL·kg-1·h-1,且持續(xù)6 h以上。

1.2 治療方法 急性百草枯中毒患者入院后給予第一時間全胃腸清水洗胃、白陶土聯(lián)合甘露醇導瀉以催吐、吸附毒物、保護胃黏膜及致毒素滅活為治療目的,同時給予500 mg甲強龍沖擊治療3 d,并根據(jù)患者的服毒劑量調(diào)整激素單次用量及沖擊天數(shù),后根據(jù)病情逐漸減量,聯(lián)合血液灌流,選用珠海健帆HA380灌流器,第一天行3次血液灌流,每隔8 h一次,入室后2 h內(nèi)行血液灌流一次,第二天行2次血液灌流,每隔12 h一次,第三天行1次血液灌流,共給予6次血液灌流,同時給予營養(yǎng)心肌、保護肝臟、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等綜合治療。所有患者均鼓勵流質(zhì)飲食,除非有明顯的消化道出血及淀粉酶明顯高于正常,一般不主張禁食治療[7]。

1.3 觀察指標 觀察并記錄所有研究對象急性百草枯中毒治療后出現(xiàn)AKI的一般社會學指標、臨床指標等內(nèi)容。

1.3.1 影響因素變量 ①一般資料:年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、百草枯服用量、服用時間。②基礎臨床指標:合并嚴重疾病情況、入院時白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血肌酐、尿素氮、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、纖維蛋白原、肌酸激酶同工酶(CK-BM)、肌鈣蛋白、血紅蛋白、血漿乳酸水平、血清離子水平。③其他指標:APACHEⅡ評分[8],AKI分期[6]:參考《2019NICE指南:急性腎損傷的預防,檢測和管理(NG.148)》可分為Ⅰ～Ⅲ期。

1.3.2 預后結局變量 按AKI患者出院時腎功能情況[9]分為:①腎功能完全恢復:出院時Scr 1.2倍基線Scr。②腎功能部分恢復:出院時Scr>1.2～<1.5倍 基線Scr。③腎功能未恢復:出院時Scr 1.5倍基線 Scr,或需要維持性腎臟替代治療(Renal replacement therapy,RRT)。其中,腎功能完全恢復和部分恢復患者劃入預后良好組,腎功能未恢復為預后不良組。

2 結果

2.1 急性百草枯出現(xiàn)急性腎損的基本情況和預后效果 在200例急性百草枯中毒的患者中,出現(xiàn)急性腎損傷的患者為154例,發(fā)生率為77.00%。在出現(xiàn)急性腎損傷的患者中預后良好者為41例,占26.62%,預后不佳者為113例,73.38%。

2.2 急性腎損傷的高危因素和預后影響因素分析 納入的200例急性百草枯中毒患者中,出現(xiàn)急性腎損傷的患者影響因素中有意義的指標包括年齡、服藥計量、服藥至入院時間、合并嚴重疾病、血漿乳酸、血紅蛋白、APACHEⅡ、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、凝血酶原時間、合并酸中毒、合并離子紊亂(P<0.05)。對急性腎損傷患者預后影響因素進行分析,結果顯示,年齡、服藥計量、服藥至入院時間、是否合并嚴重疾病、APACHEⅡ、血漿乳酸、血紅蛋白、合并酸中毒、合并離子紊亂等指標存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腎損傷的高危因素和預后影響因素分析

2.3 急性百草枯中毒后急性腎損傷的多因素Logistics回歸分析 以急性百草枯中毒后患者治療療程中是否出現(xiàn)急性腎損傷(0=無,1=有)作為因變量,將單因素分析中存在統(tǒng)計學意義的指標,年齡、服藥計量、服藥至入院時間、APACHEⅡ、合并嚴重疾病、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、凝血酶原時間、血漿乳酸、合并酸中毒、合并離子紊亂納入多因素Logistics回歸方程,采用逐步回歸法分析,結果顯示,年齡、百草枯劑量、中毒至入院時間、APACHEⅡ、合并嚴重疾病、合并酸中毒、合并離子紊亂是急性百草枯中毒患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素,血紅蛋白是急性百草枯中毒患者發(fā)生急性腎損傷的保護性因素,見表2。

表2 急性百草枯中毒后急性腎損傷的多因素Logistics回歸分析

2.4 急性百草枯中毒后急性腎損傷的風險預測模型 綜合本次樣本量及中毒后急性腎損傷的多因素Logistics回歸分析結果,將年齡、百草枯劑量、中毒至入院時間、APACHEⅡ、合并嚴重疾病、合并酸中毒、合并離子紊亂、血紅蛋白8個變量納入,建立預測急性百草枯中毒后發(fā)生急性腎損傷風險的列線圖,每個個體將其自選變量的取值以垂直線得到其積分(默認得分范圍在0～100分),每個變量積分的總和記為總分,總分在列線圖得到相應的預測風險值,見圖1。以列線圖繪制ROC曲線,曲線下面積0.809(95%CI為0.676～0.972),靈敏度為82.3%,特異度為73.6%,見圖2。

圖2 急性百草枯中毒后發(fā)生急性腎損傷風險預測模型ROC曲線

2.5 急性腎損傷預后效果的多因素Logistics回歸分析 以急性腎損傷患者預后效果作為因變量(0=預后良好,1=預后不良),將單因素分析中存在統(tǒng)計學意義的指標因素納入二分類非條件Logistics回歸方程,主要指標包括年齡、服藥計量、服藥至入院時間、APACHEⅡ、合并嚴重疾病、血漿乳酸、血紅蛋白、合并酸中毒、合并離子紊亂。結果顯示,年齡(OR=3.547,95%CI:2.108～9.723)、百草枯劑量(OR=12.425,95%CI: 5.294～19.837)、中毒至入院時間(OR=8.659,95%CI: 4.123～12.346)、APACHEⅡ(OR=4.821,95%CI: 2.163～9.825)、合并嚴重疾病(OR=8.518,95%CI:3.327～11.637)、血漿乳酸(OR=2.225,95%CI: 1.037～4.338)、合并酸中毒(OR=3.634,95%CI:2.317～10.527)、合并離子紊亂(OR=3.725,95%CI:1.525～8.658)出現(xiàn)急性腎損傷預后不佳的可能性更高,血紅蛋白(OR=0.753,95%CI: 0.418～0.939)則是急性百草枯中毒急性腎損傷預后的保護性因素,見表3。

表3 急性百草枯中毒后急性腎損傷患者預后結果的多因素Logistics回歸分析

2.6 急性百草枯中毒后急性腎損傷的預后預測模型 繪制列線圖,每個個體將其自選變量的取值以垂直線得到其積分(默認得分范圍在0～100分),每個變量積分的總和記為總分,總分在列線圖得到相應的預測風險值,見圖3。以列線圖繪制ROC曲線,曲線下面積0.835(95%CI為0.692～0.981),靈敏度為82.9%,特異度為74.9%,見圖4。

圖3 急性百草枯中毒后急性腎損傷預后不良風險預測列線圖模型

圖4 急性百草枯中毒后急性腎損傷預后不良風險預測模型ROC曲線

3 討論

近年來,臨床上誤服百草枯中毒的病例相對增多,百草枯有效成分會經(jīng)機體呼吸道和消化道吸收,消化道途徑是中毒的主要途徑[10-11],死亡率較高,致死量約為10.20 mL,溶液濃度約為20%溶液,后期病情進展為肺纖維化,治療難度較大,患者死因為多器官功能障礙[12-13]。百草枯對機體損傷的研究主要針對肺損傷,急性腎損傷的相關研究偏少[14]。百草枯排泄的主要途徑是腎臟,急性腎損傷癥狀相對較早,因此,對患者急性腎損傷情況進行研究能夠?qū)毙园俨菘葜卸镜念A后做好預測,為后續(xù)治療提供參考。

AKI是急性百草枯中毒的常見并發(fā)癥,不僅增加患者病情惡化、死亡風險,且提高住院時間和費用,給患者和社會增加了經(jīng)濟負擔[15]。本次研究結果表明,60歲以上老齡患者出現(xiàn)AKI比例相對較高,年齡同樣是急性百草枯中毒患者腎功能預后不良的重要高危因素,分析原因可能為年齡增長,機體腎臟機能會隨之減退,腎功能代償能力則顯著下降,使得AKI發(fā)生風險明顯增加,患者預后腎功能不良預后的可能性顯著增加[16]。需要注意的是,年齡增加,機體可能伴隨出現(xiàn)的合并癥,基礎疾病也相應增加,使得危險因素也相應較為復雜,患者出現(xiàn)AKI,腎功能預后不佳的重要因素[17-19]。本次研究結果也證實,發(fā)生AKI和腎功能預后不良的患者中,發(fā)生合并嚴重疾病的比例較高,屬于高危因素,分析原因可能是合并嚴重疾病影響了患者腎臟儲備及代償能力,具體原因需要進行下一步前瞻性、多中心研究進行確認。

APACHE Ⅱ評分科學、準確、客觀等優(yōu)勢,常在臨床危重癥患者的預后評估中應用。相關研究也證實[20-21],APACHE Ⅱ評分>22分是膿毒癥患者并發(fā)AKI患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。本次研究結果表明,APACHE Ⅱ評分相對偏低是急性百草枯中毒后AKI的重要特點,多因素分析結果顯示,APACHE Ⅱ是患者AKI預后不佳的獨立危險因素。血紅蛋白在機體內(nèi)屬于O2、CO2運輸?shù)闹匾d體[22-23],為腎臟功能保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮出重要作用。急性百草枯中毒患者出現(xiàn)AKI時,影響機體內(nèi)促紅細胞生成素的合成,血紅蛋白合成效率下降,進一步導致腎臟缺血、缺氧狀態(tài)加重,急性腎損傷情況預后不佳。相關回顧性研究[24-25]同樣發(fā)現(xiàn)血紅蛋白是AKI患者預后保護性因素。多因素Logistics分析結果顯示,血紅蛋白是急性百草枯中毒患者發(fā)生AKI及急性腎損傷預后不佳的重要保護性因素。

依據(jù)本研究數(shù)據(jù)建立列線圖結果顯示,個體年齡越高,則認為急性百草枯中毒患者發(fā)生急性腎損傷及急性腎損傷預后不佳的風險越高;此外,百草枯服用量,合并嚴重疾病,APACHE Ⅱ評分等指標均與發(fā)生急性腎損傷及急性腎損傷預后不佳存在關聯(lián),血紅蛋白則是其中重要的保護性因素。因此,對于急性百草枯中毒患者急性腎損傷時,需要密切關注老年人群,存在合并癥人群,優(yōu)先對百草枯服用量較多,就醫(yī)時間晚的患者進行積極、優(yōu)先治療,避免預后不佳對患者恢復效果的影響。

4 結論

急性百草枯中毒后急性腎損傷患者中,老年人、合并嚴重疾病的AKI患者預后較差,服藥量較高、就醫(yī)時間較晚是急性百草枯中毒后AKI患者預后不佳的獨立危險因素,血紅蛋白是AKI患者預后的保護性因素。