付志強 何飛熊 王巍 謝俊 洪勝坤 郭金庫

肩袖損傷常導致患者疼痛，活動障礙，嚴重影響生活質量。隨著肩關節(jié)鏡的發(fā)展，肩袖損傷可以行關節(jié)鏡微創(chuàng)手術，但肩關節(jié)鏡手術由于上肢無法使用止血帶，術中依靠控制性降壓，射頻止血，大量0.9%氯化鈉溶液灌洗液，術后早期容易出現(xiàn)肩關節(jié)腫脹，局部滲血，皮下瘀斑，疼痛等，不利于患者早期康復?！半u尾酒”混合劑注射在關節(jié)置換領域已有報道，但在關節(jié)鏡領域報道較少。本文探討“雞尾酒”混合劑局部注射在肩關節(jié)鏡下肩袖修補術后改善早期疼痛、出血、腫脹的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年2 月至2022 年2 月本院行肩關節(jié)鏡下肩袖修補術的患者60 例，納入標準：明確診斷的肩袖撕裂；撕裂程度≤5 cm 或撕裂范圍≤2根肌腱；脂肪浸潤程度＜3 級，保守治療無效。排除標準：巨大肩袖損傷；脂肪浸潤程度≥3 級，長期服用抗凝藥物者；合并有肩關節(jié)脫位、粘連性肩關節(jié)囊炎、肩關節(jié)骨關節(jié)病等。隨機分為觀察組與對照組，每組各30 例。其中觀察組男6 例，女24 例；年齡40～65（52.7±7.6）歲；對照組男5 例，女25 例；年齡42～67（54.0±7.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均同一醫(yī)師完成手術，均采用全身麻醉方式，患者取側臥位，患肢外展60°左右，前屈15°位牽引，牽引重量不＞4 kg，消毒鋪巾后，建立后入路觀察通道，進入關節(jié)腔間隙，根據(jù)探查順序依次探查關節(jié)內部結構，仔細檢查肩袖、長頭腱、軟骨、盂唇等結構組織，然后再建立前方入路，使用刨刀清理關節(jié)腔滑膜及適當松解關節(jié)囊，射頻止血；然后進入肩峰下間隙，穿刺針定位建立前外側入路，清理肩峰下滑囊組織，磨頭常規(guī)行肩峰成形，探查肩袖損傷的部位及范圍，對于有肱二頭肌長頭腱炎癥明顯退變嚴重的，常規(guī)行長頭腱結節(jié)間溝位置錨釘1 枚固定，關節(jié)腔近端解離，建立肩峰外側入路，置入鏡頭觀察，前外側入路操作入路，根據(jù)肩袖撕形態(tài)大小，肱骨頭軟骨緣植入錨釘數(shù)量，依次過線打結，術畢，沖洗止血，縫合傷口，根據(jù)分組情況，觀察組在盂肱關節(jié)及肩峰下間隙各注射25 mL“雞尾酒”混合劑（復方倍他米松注射液1 mL+羅哌卡因100 mg+氨甲環(huán)酸1 g+0.9%氯化鈉溶液稀釋共50 mL），對照組予0.9%氯化鈉溶液注射50 mL，敷料包扎。所有患者術后外展支具固定保護6 周，根據(jù)患者肩袖撕裂的情況指導康復訓練，術后常規(guī)予2 d 帕瑞昔布止痛治療，抗生素使用1 次，術后2 d 每日傷口換藥，術后第2 天復查血管彩超。

1.3 觀察指標 術前、術后第1 天檢測兩組血紅蛋白，術后第l、2 天測量肩關節(jié)周徑。記錄兩組術后發(fā)生皮下瘀斑及深靜脈血栓例數(shù)，評估術后第1、2 天VAS 評分，根據(jù)肩關節(jié)Constant-Murley 評分評估兩組患者術后第1、3 個月肩關節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血紅蛋白、肩關節(jié)周徑差及并發(fā)癥比較 見表2。

表2 兩組患者血紅蛋白、肩關節(jié)周徑差及并發(fā)癥比較

2.2 兩組VAS 及肩關節(jié)功能評分比較 見表3。

表3 兩組VAS及肩關節(jié)功能評分比較［（±s），分］

表3 兩組VAS及肩關節(jié)功能評分比較［（±s），分］

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3 討論

肩關節(jié)鏡術后由于滑膜清理，0.9%氯化鈉溶液灌洗，手術創(chuàng)傷，引起局部血管的擴張，通透性增加，導致組織的水腫，炎性介質增多，作用于周圍神經(jīng)疼痛感受器從而引發(fā)疼痛［1］。目前文獻表明肩關節(jié)鏡術后局部冷敷可以減輕患者早期疼痛［2］，但冷敷療法對于冬天行肩關節(jié)鏡手術患者，常難以接受，且冷敷效果持續(xù)時間短。也有研究用針灸、中西醫(yī)結合、穴位貼敷等方法治療同樣也取得一定療效［3-4］，但考慮到患者術后存在傷口，局部進行各種外部操作，有增加感染可能。也有文獻通過神經(jīng)阻滯結合非甾體藥物治療鎮(zhèn)痛取得一定效果，但是神經(jīng)阻滯短期效果過后常疼痛明顯［5］。本研究“雞尾酒”混合劑中，羅哌卡因作為一種長效局麻藥，通過抑制炎性介質的通路，能夠起到鎮(zhèn)痛及麻醉的作用［6］。劉紅飛［7］研究表明肩關節(jié)鏡下肩袖修補局部注射羅哌卡因能夠減輕術后疼痛。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶劑，其能夠可逆地阻斷纖溶酶原的激活，通過這種作用，損傷形成的纖維蛋白凝塊被保留，限制了失血和血腫的形成［8］。文獻表明［9-10］氨甲環(huán)酸在關節(jié)鏡及關節(jié)置換等骨科手術領域中均證明能夠減少出血，能夠減輕術后疼痛，腫脹及炎癥反應，且安全有效。復方倍他米松注射液關節(jié)周圍浸潤注射通過抑制炎癥因子，降低疼痛感受器閾值，減少疼痛，已在關節(jié)置換手術中證明安全有效［11］。本研究結果顯示，兩組患者術后1 d 及2 d 肩關節(jié)周徑差值有統(tǒng)計學意義，肩關節(jié)腫脹明顯減輕，認為是氨甲環(huán)酸及復方倍他米松起明顯作用。兩組患者肩關節(jié)鏡術后1 d 及2 d VAS 評分有統(tǒng)計學意義，明顯減輕術后早期疼痛，主要是由于羅哌卡因及倍他米松作用所致。表明“雞尾酒”混合劑可以起到消腫止痛的作用，有利于肩關節(jié)鏡術后早期康復。

綜上所述，肩關節(jié)鏡下肩袖縫合術后局部“雞尾酒”混合劑注射療法能減輕患者術后早期的疼痛，明顯緩解肩關節(jié)鏡術后早期軟組織腫脹，安全性好，方法簡便有效，值得臨床推廣。