陳張俊 張杰* 許瀏 蔡民 袁孝忠 汪千娟 裴軒增 張鋒

腹腔鏡肝臟手術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦少目前已經(jīng)越來(lái)越成為臨床處理肝臟良惡性病變的首選方式，但也存在大出血風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，并因此導(dǎo)致住院及恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用高等弊端?？焖倏祻?fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種基于多種循證醫(yī)學(xué)理論，減輕圍術(shù)期創(chuàng)傷、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的新型外科治療理念，近十余年來(lái)加速康復(fù)外科模式在多學(xué)科領(lǐng)域獲得良好的效果［1-2］。ERAS 的順利實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科合作（multiple disciplinary team，MDT）的支持，即綜合多個(gè)相關(guān)學(xué)科的理念與經(jīng)驗(yàn)，共同參與圍術(shù)期處理措施的優(yōu)化、改良與配合［3-4］。作者采用MDTERAS 模式應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)的圍術(shù)期管理，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020 年1 月至2022 年12 月本院擬行腹腔鏡肝臟手術(shù)的患者58 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟腫物患者，無(wú)論良惡性，腫瘤局限在一側(cè)半肝，無(wú)大血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②年齡18～70 歲；③行局部切除或半肝切除；④child-pugh 評(píng)級(jí)A/B；⑤無(wú)心、腦、肺、腎或其他重要臟器的嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟腫物涉肝臟多處，不適合做半肝切除者；②childpugh 評(píng)級(jí)C；③重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，BMI＜16。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，各29 例。兩組患者年齡、性別、Child 分級(jí)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對(duì)照組施行傳統(tǒng)圍術(shù)期康復(fù)模式：（1）術(shù)前：常規(guī)圍術(shù)期教育；禁食8 h、禁水6 h。（2）行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。（3）術(shù)后：導(dǎo)尿管于術(shù)后48～72 h 拔除；行單一模式靜脈鎮(zhèn)痛，每4 h 檢查1 次疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），VAS 評(píng)分≥4 分時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師或值班醫(yī)師；肛門排氣后予流質(zhì)飲食；常規(guī)補(bǔ)液。（4）出院后：出院后常規(guī)隨訪，電話回訪為出院后7～14 d、門診復(fù)診為出院后14 d；隨訪內(nèi)容包括切口情況、大小便、服藥、飲食等。觀察組施行MDT-ERAS 康復(fù)模式，組建由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、康復(fù)治療師參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，實(shí)施圍術(shù)期全程康復(fù)干預(yù)：（1）術(shù)前：詳細(xì)告知MDT-ERAS 模式的目的、標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)過(guò)程；講解疼痛評(píng)估方法及鎮(zhèn)痛方案；介紹術(shù)后康復(fù)計(jì)劃；術(shù)前禁食高脂肪類8 h、淀粉類6 h、禁流食2 h，術(shù)前2 h 給予10%葡萄糖溶液200 mL 口服。（2）術(shù)中：行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉；術(shù)中予保溫毯、輸液加熱裝置，并給予37℃溫水腹腔沖洗。（3）術(shù)后：術(shù)后第1 天晨拔除導(dǎo)尿管；行多模式鎮(zhèn)痛，即以自控靜脈鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，聯(lián)合切口長(zhǎng)效藥浸潤(rùn)麻醉加非甾體類藥物，必要時(shí)加阿片類藥物；靜息痛評(píng)估4 次/d，活動(dòng)痛評(píng)估3 次/d，VAS 評(píng)分≥4分時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或疼痛專科護(hù)士；術(shù)后第1 天進(jìn)食流質(zhì)飲食；制定康復(fù)計(jì)劃，確定每天康復(fù)目標(biāo)并開(kāi)展針對(duì)性指導(dǎo)，囑家屬協(xié)助完成康復(fù)日志（見(jiàn)表2）；給予個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液。（4）出院后：術(shù)后3 d起提供出院后康復(fù)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)切口、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理、術(shù)后復(fù)查；隨訪、復(fù)診時(shí)間點(diǎn)與傳統(tǒng)康復(fù)模式相同；在傳統(tǒng)康復(fù)模式的基礎(chǔ)上，增加居家自我照護(hù)（心理狀態(tài)、飲食、睡眠、切口疼痛評(píng)分、活動(dòng)量、家庭支持情況）隨訪內(nèi)容。

表2 MDT-ERAS康復(fù)模式術(shù)后康復(fù)計(jì)劃

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中情況：記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量。（2）康復(fù)指標(biāo)：記錄并比較兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后VAS 評(píng)分，以及肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間。（3）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：以患者住院費(fèi)用與住院時(shí)間的比值作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益評(píng)價(jià)指標(biāo)，比值越低則衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及康復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3-6。

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

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表4 兩組患者VAS評(píng)分變化比較［（±s），分］

表4 兩組患者VAS評(píng)分變化比較［（±s），分］

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表5 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較［（±s），h］

表5 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較［（±s），h］

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表6 兩組患者并發(fā)癥比較（n）

2.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 見(jiàn)表7。

表7 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表7 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡肝臟手術(shù)的范圍越來(lái)越大，但是在實(shí)際臨床工作中，由于腔鏡下手術(shù)難度大，操作困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)激反應(yīng)增大，導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療費(fèi)用高。臨床越來(lái)越重視圍術(shù)期康復(fù)干預(yù)，期望減少術(shù)后并發(fā)癥、降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，提高恢復(fù)質(zhì)量［5］。ERAS 已在多個(gè)外科領(lǐng)域開(kāi)展，并已被證實(shí)是安全有效的［6］。ERAS 在肝臟手術(shù)中的有效實(shí)施是一個(gè)MDT 的過(guò)程，需要整合多個(gè)學(xué)科的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，才能使康復(fù)模式更加合理化、科學(xué)化。本資料顯示，觀察組患者術(shù)后VAS 評(píng)分、肛門排氣時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、首次下床時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，表明該模式在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面有積極意義，MDT-ERAS 模式強(qiáng)調(diào)術(shù)前系統(tǒng)的教育，術(shù)中精細(xì)的管理以及術(shù)后規(guī)范的指導(dǎo)，能夠協(xié)助患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)帶來(lái)的不良影響［7］。

腹腔鏡肝切除已成為肝臟手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。精準(zhǔn)和微創(chuàng)理念本身也是ERAS 的一部分［8］，作者認(rèn)為：（1）麻醉醫(yī)師配合極其重要，通過(guò)容量管理、體位改變等方法，達(dá)到控制性低中心靜脈壓，能減少肝切除術(shù)中的出血量，同時(shí)創(chuàng)造清晰的視野，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。（2）常規(guī)采用14 號(hào)導(dǎo)尿管進(jìn)行第一肝門的阻斷，取材方便，阻斷與放開(kāi)非常便捷。（3）不放或者縮短各種引流導(dǎo)管的留置時(shí)間，能增加患者的舒適度，有利于患者早期自主床上活動(dòng)與下床走動(dòng)，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激和機(jī)體功能的紊亂，快速促進(jìn)胃腸、心肺和免疫等功能恢復(fù)。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是評(píng)估某種方案臨床應(yīng)用經(jīng)濟(jì)價(jià)值的有效方法［9］，本資料結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低，故衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益更高，其優(yōu)勢(shì)一方面在于術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)有助于促使患者早期進(jìn)入圍術(shù)期狀態(tài)，減少圍術(shù)期不良心理、生理狀態(tài)帶來(lái)的影響，節(jié)省住院費(fèi)用［9］；另一方面，術(shù)后完善的康復(fù)管理與早期鍛煉、早期進(jìn)食，也能夠有效縮短患者恢復(fù)時(shí)間、提高患者恢復(fù)質(zhì)量，從而減少住院時(shí)間［10］。

綜上所述，MDT-ERAS 模式不僅能夠提高腹腔鏡肝切除術(shù)患者康復(fù)質(zhì)量、縮短康復(fù)時(shí)間，還可明顯提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。