武旖旎 代虹 韓新 王發(fā)興 徐巧敏 吳繼敏*

宮腔鏡手術(shù)是治療子宮腔內(nèi)病變的理想手術(shù)方式［1］。其中灌流液和膨?qū)m壓力是保證宮腔鏡手術(shù)實施的重要前提［2］，在膨?qū)m壓力的作用下，灌流液可通過開放的血管進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致體液超負(fù)荷，引起過度水化綜合征［3］。目前常用的連續(xù)灌流膨?qū)m裝置以一定的壓力和流速進(jìn)行宮腔灌流，臨床實踐發(fā)現(xiàn)即使設(shè)定一定的膨?qū)m壓力，膨?qū)m泵上顯示的宮腔內(nèi)壓力也在時刻變化，導(dǎo)致與灌注液相關(guān)的并發(fā)癥時有發(fā)生。因此，使宮腔內(nèi)壓力恒定在設(shè)定的低壓狀態(tài)對預(yù)防過度水化綜合征具有重要的臨床意義。本研究探討自制膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器在宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年10 月至2022 年2 月本院行宮腔鏡子宮黏膜肌瘤電切術(shù)60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60 歲，體質(zhì)量45～70 kg，ASA Ⅰ級或Ⅱ級，宮腔鏡四級手術(shù)，術(shù)中沖洗量≥15,000 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜90 g/L；校正血流時間（FTc）＞350 ms 或＜330 ms；宮頸手術(shù)史；經(jīng)陰道分娩或引產(chǎn)史；近3 個月激素治療史；陰道或盆腔急性炎癥；食管病變；全身性疾病不能耐受手術(shù)；凝血功能異?；颊?。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，5 min后可視喉鏡下氣管插管。機(jī)械通氣參數(shù)：VT 6～8 mL/kg，RR 10～12 次/min，I ∶E 1 ∶2，維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚，泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h），每隔30～45 min 注射順式阿曲庫銨5 mg，根據(jù)BIS 值調(diào)整麻醉深度。經(jīng)口將經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）探頭放置在食管中段，取降主動脈長軸切面，連續(xù)監(jiān)測校正血流時間（FTc）。

1.3 膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器 膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器進(jìn)水口皮管連接到宮腔鏡鏡鞘出水口，出水口一直處于開放狀態(tài)，宮腔壓力傳感器內(nèi)設(shè)有壓力彈力罩，壓力彈力罩上設(shè)有浮標(biāo)，膨?qū)m液進(jìn)入壓力彈力罩促使浮標(biāo)不斷上移，觸碰到光電傳感器后信號傳輸給小水泵，小水泵出水口皮管進(jìn)行排水，時間控制器能根據(jù)宮腔內(nèi)壓力變化調(diào)控排水速度，該裝置結(jié)構(gòu)設(shè)計合理，使用方便。進(jìn)出水口皮管采用硅膠管，可重復(fù)消毒利用，保證無菌操作的同時降低使用成本。見圖1。

圖1 膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器結(jié)構(gòu)示意圖

1.4 術(shù)中管理 膨?qū)m儀壓力均設(shè)定為90 mmHg，流速為0.3 L/min，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液。觀察組患者在常規(guī)連續(xù)灌流膨?qū)m裝置基礎(chǔ)上將自制膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器連接到宮腔鏡鏡鞘出水口，出水口一直處于開放狀態(tài)，由壓力調(diào)節(jié)器自主調(diào)節(jié)放水；對照組患者使用常規(guī)連續(xù)灌流膨?qū)m裝置，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)節(jié)放水。術(shù)中限制性輸液，以輸乳酸鈉林格注射液為主，失血以等容量的羥乙基淀粉注射液或血制品補(bǔ)充，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。若術(shù)中FTc ≥360 ms 時靜脈滴注呋塞米20 mg，行血氣分析，制定下一步治療方案，并告知主刀醫(yī)師盡快結(jié)束手術(shù)。血氣分析Na+＜125 mmol/L 即診斷為過度水化綜合征［4］。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)開始前（T0）、沖洗量5,000 mL（T1）、10,000 mL（T2）、15,000 mL（T3）時膨?qū)m泵顯示的膨?qū)m壓力，患者血清Na+濃度、Hb以及T0～T3 時的FTc，記錄兩組患者FTc ≥360 ms發(fā)生次數(shù)，記錄過度水化綜合征發(fā)生情況；觀察宮腔膨張度情況，調(diào)查醫(yī)師滿意度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)各時間點比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組間一般資料比較［n=60，（±s）］

表1 兩組間一般資料比較［n=60，（±s）］

注：與觀察組比較，*P＜0.05

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2.2 兩組患者間各時間點宮腔壓力比較 見表2。

表2 兩組患者各時間點宮腔壓力比較（±s）

表2 兩組患者各時間點宮腔壓力比較（±s）

注：與觀察組比較，*P＜0.05

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2.3 兩組醫(yī)師滿意度比較 見表3。

表3 兩組間患者膨?qū)m效果比較（n）

2.4 兩組間各時間點血氣分析結(jié)果比較 見表4、5。

表4 兩組間各時間點Na+濃度比較［（±s），mmol/L］

表4 兩組間各時間點Na+濃度比較［（±s），mmol/L］

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表5 兩組間各時間點Hb濃度比較［（±s），g/L］

表5 兩組間各時間點Hb濃度比較［（±s），g/L］

注：與T0 比較，*P＜0.05

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2.5 兩組患者過度水化綜合征發(fā)生情況 對照組有5例患者T3 時FTc ≥360 ms，觀察組未發(fā)生。兩組無一例患者發(fā)生過度水化綜合征。見表6。

表6 兩組間各時間點FTc比較［（±s），ms］

表6 兩組間各時間點FTc比較［（±s），ms］

注：與T0 比較，*P＜0.05

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3 討論

宮腔鏡手術(shù)侵入性小，能安全有效治療子宮腔內(nèi)疾病［5］。在膨?qū)m壓力的作用下灌洗液可通過宮腔內(nèi)操作創(chuàng)面吸收入血，產(chǎn)生容量過負(fù)荷，嚴(yán)重者并發(fā)肺水腫和腦水腫［6］，其發(fā)生機(jī)制與經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）綜合征相同。與TURP 相比，擴(kuò)張子宮所需的壓力更高，且暴露創(chuàng)面更大［7］，因此，宮腔鏡手術(shù)更易發(fā)生過度水化綜合征。過度水化綜合征被認(rèn)為是宮腔鏡手術(shù)常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.1% ～0.2%［8］，但目前尚無簡便有效的方法預(yù)防過度水化綜合征的發(fā)生。

研究表明膨?qū)m壓力低于平均動脈壓能顯著減少灌洗液吸收入血［9］。但術(shù)者為了使術(shù)野清晰，利于操作，常設(shè)定較高的膨?qū)m壓力，進(jìn)而導(dǎo)致更多的灌洗液進(jìn)入血管內(nèi)。有研究表明，當(dāng)宮腔內(nèi)壓力＞160 mmHg 時，即使無創(chuàng)面，灌洗液也可吸收入血［10］。而在臨床實踐中即使設(shè)定了一定的膨?qū)m壓力，膨?qū)m泵上顯示的宮腔內(nèi)壓力也在時刻變化，常高于設(shè)定壓力。針對這一問題，作者自制膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器，根據(jù)監(jiān)測壓力自動調(diào)節(jié)放水，使宮腔內(nèi)壓力恒定在設(shè)定的低壓狀態(tài)下。本研究結(jié)果顯示，對照組膨?qū)m泵上顯示的宮腔壓力時刻在變化，均高于設(shè)定壓力90 mmHg，而觀察組連接膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器后膨?qū)m泵上顯示的壓力能保持相對穩(wěn)定，且不影響手術(shù)視野。此膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器通過臨床應(yīng)用，獲得了初步成功。

本研究選擇宮腔鏡四級手術(shù)患者，所需宮腔壓力高、手術(shù)時間長、創(chuàng)面大，灌洗液更容易吸收入血［11］。在傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)中手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉鏡鞘出水口，根據(jù)臨床經(jīng)驗開放出水口。為了縮短手術(shù)時間，提高電切、止血成功率，手術(shù)醫(yī)師常長時間注專于手術(shù)操作，致使創(chuàng)面長時間暴露于高壓的灌洗液中，大量灌洗液進(jìn)入血循環(huán)引起體液超負(fù)荷。另一方面術(shù)中害怕宮腔壓力太高反復(fù)進(jìn)行放水，妨礙手術(shù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，使用膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器的手術(shù)時間明顯縮短。術(shù)中宮腔壓力始終保持在低壓狀態(tài)下，且術(shù)野清晰，手術(shù)安全時間延長，手術(shù)醫(yī)師不再需要定時進(jìn)行放水，術(shù)中可專注于手術(shù)操作，手術(shù)可以快速高效進(jìn)行。

本課題組前期研究表明，食道超聲可用于早期預(yù)防和診治宮腔鏡電切手術(shù)中過度水化綜合征的發(fā)生，且靈敏度高于CVP，左心室射血時間相關(guān)參數(shù)FTc 是反映機(jī)體容量狀態(tài)的可靠指標(biāo)［12］。以FTc ≥360 ms 為警戒值制定的預(yù)防過度水化綜合征方案切實有效。在術(shù)中，隨著灌洗液增加，兩組患者FTc 緩慢上升，患者的心輸出量逐漸增加；Na+、Hb 緩慢下降，表明在維持一定補(bǔ)液速度的情況下，通過創(chuàng)面吸收入血的灌洗液逐漸增多，對照組患者較觀察組患者吸收更快更多。觀察組患者T3 時FTc 升高，而對照組患者T1～T3 均明顯升高，且較觀察組升高更明顯；對照組有5 例患者T3 時FTc ≥360 ms，經(jīng)處理后均未發(fā)生過度水化綜合征。表明使用膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器可以減少灌洗液吸收入血，在食道超聲監(jiān)測下均未發(fā)生FTc ≥360 ms 的情況。有研究表明在鏡鞘出水口接上80～100 mmHg 負(fù)壓吸引，灌洗液吸收量為0，而未用者吸收量平均為450 mL，這種方法較難控制吸引負(fù)壓，過大會引起宮腔壓力急劇降低而影響手術(shù)視野［13］。而自制膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器能以穩(wěn)定的壓力調(diào)節(jié)放水，在不影響手術(shù)視野的基礎(chǔ)上保持較低的膨?qū)m壓力，最大限度減少灌洗液吸收入血，從而顯著降低過度水化綜合征發(fā)生率。

綜上所述，自制膨?qū)m壓力調(diào)節(jié)器可自動降低膨?qū)m壓力，使宮腔壓力始終保持在低壓狀態(tài)下且不影響手術(shù)視野，縮短手術(shù)時間，明顯降低過度水化綜合征的發(fā)生，使宮腔鏡電切手術(shù)更具安全性。