林樂 王錫祥 楊千克 蘇潔慧 盧君艷

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后由于神經(jīng)的損傷、長期制動(dòng)以及損傷平面以下肢體廢用等原因?qū)е鹿橇縼G失，常并發(fā)骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP），且伴有骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加［1］。研究發(fā)現(xiàn)傷后盡早恢復(fù)直立訓(xùn)練能夠減少患者骨量丟失的速度，減少臥床帶來的不良反應(yīng)［2］。但也有學(xué)者認(rèn)為對于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折伴SCI 患者，過早負(fù)重或站立訓(xùn)練仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，提示術(shù)后早期仍需加強(qiáng)保護(hù)，限制脊柱屈曲活動(dòng)［3］。為此，作者自主研制了一款胸腰椎撐開支具，用于保護(hù)術(shù)后患者早期站立的安全性，前期的研究已經(jīng)證實(shí)該支具的安全性［4］。本研究中將其與智能間歇站立床結(jié)合，進(jìn)一步觀察早期站立訓(xùn)練能否減緩SCI 患者骨量的丟失。歲，男9 例，女5 例；病程（18.43±7.25）d；完全性損傷6 例，不完全性8 損傷例。兩組患者康復(fù)治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組為站立訓(xùn)練組，對照組為因各種原因（如患者脊柱骨折保守治療、創(chuàng)口愈合欠佳、存在下

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年6 月至2021 年12 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸腰椎骨折合并SCI患者28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019 版脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)，且為新近胸腰段脊髓損傷患者，治療前尚未出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯骨質(zhì)疏松或合并其他嚴(yán)重影響骨代謝的疾病；6 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過影響骨代謝藥物者，如二膦酸鹽、降鈣素、雌激素替代治療或長期激素治療等；合并心臟病或攜帶心臟起搏器、精神疾病患者等嚴(yán)重疾病不能配合康復(fù)的患者。28 例患者分成觀察組與對照組，各14 例。觀察組年齡（41.86±13.51）歲，男10 例，女4 例；病程（15.14±6.87）d；完全性損傷6 例，不完全性損傷8 例。對照組年齡（49.29±15.15）肢或骨盆骨折、壓瘡、局部肌肉或內(nèi)臟損傷未愈、患者意愿等）未進(jìn)行治療性站立訓(xùn)練的延遲臥床的患者。兩組均接受脊髓損傷規(guī)范化治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防血栓以及預(yù)防骨質(zhì)疏松的治療（口服鈣爾奇D 0.6 g，1 次/d）和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（主要包括肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)、翻身轉(zhuǎn)移及日常生活能力訓(xùn)練等，30～40 min/次，1 次/d，5 d/周，維持6 周）。觀察組在此基礎(chǔ)上，佩戴胸腰椎撐開支具于術(shù)后2 周開始結(jié)合智能間歇站立床進(jìn)行漸進(jìn)性站立訓(xùn)練，具體方法：①胸腰椎撐開支具使用操作：胸腰椎撐開支具，使用時(shí)需將胸圍固定板和腰圍固定板妥善固定于患者胸背及腰腹部，并根據(jù)患者的體質(zhì)量選擇合適的撐開壓力（一般選擇患者體質(zhì)量的25%），將兩組固定板的鎖定固定器鎖緊后方可進(jìn)行站立訓(xùn)練［4］。此支具與普通支具相比具有體積小、結(jié)構(gòu)簡單、驅(qū)動(dòng)快速、推動(dòng)力大，操作方便省力等優(yōu)點(diǎn)。②智能間歇站立床使用操作：采用我科自主研發(fā)的智能間歇站立床，該站立床由微電腦程控，通過專門設(shè)計(jì)的軟件進(jìn)行智能化、精準(zhǔn)化制定站立訓(xùn)練處方，站立訓(xùn)練角度從30°開始，如無不適則每隔5 min 增加10°，直至90°止。各角度站立時(shí)間5 min（也可適時(shí)延長），共30 min，1次/d，5 d/周，維持6 周。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療6 周后采用美國豪洛捷公司的雙能X 線骨密度儀（Discovery-Wi 型）分別對兩組患者進(jìn)行多部位骨密度測定，包括腰椎（L1～4）、股骨頸、股骨干及全身骨總體密度值，并在上述周期應(yīng)用羅氏Cobas E801 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相應(yīng)配套試劑測定骨代謝生化標(biāo)志物：β-Ⅰ型膠原羧基端肽（β-CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端前肽（T-PINP）、人N 端中段骨鈣素（N-MID）、血清骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、25-羥維生素D［25-（OH）D］。治療期間需記錄站立訓(xùn)練不良反應(yīng)及臥床并發(fā)癥，并定期行影像學(xué)復(fù)查（X 片或CT），了解骨折愈合及內(nèi)固定有無松脫等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組治療前后骨密度變化 見表2。

表2 治療前后兩組骨密度變化比較［（±s），g/cm2］

表2 治療前后兩組骨密度變化比較［（±s），g/cm2］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組治療前后骨代謝生化標(biāo)志物變化 見表3。

表3 治療前后兩組骨代謝生化標(biāo)志物變化對比（±s）

表3 治療前后兩組骨代謝生化標(biāo)志物變化對比（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.4 治療安全性及并發(fā)癥 觀察組發(fā)生1 例體位性低血壓，延長站立時(shí)間后好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查未見假體松脫及繼發(fā)骨折。對照組下肢肌間靜脈血栓形成2 例，尾骶部皮膚壓力性損傷1 例。

3 討論

有研究指出，SCI 患者在受傷后7 d 即可出現(xiàn)骨代謝指標(biāo)的異常，14～42 d 出現(xiàn)骨密度和骨結(jié)構(gòu)的改變，骨質(zhì)丟失多見于骨松質(zhì)，皮質(zhì)骨骨密度的變化常在1 年左右可以觀察到，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端尤為明顯［5-7］。分析原因可能為：SCI 患者損傷平面以下骨的神經(jīng)支配和血液供應(yīng)降低，飲食狀況的改變，鈣調(diào)節(jié)激素的變化，肌肉收縮及骨骼負(fù)重缺乏等因素致使骨質(zhì)吸收超過骨質(zhì)形成［8］。而漸進(jìn)性斜床站立訓(xùn)練是一種體位性刺激方法，患者逐步增加站立角度，直到可以耐受直立位。斜床站立訓(xùn)練的同時(shí)佩戴撐開支具可增強(qiáng)受損脊柱的穩(wěn)定性，使患者能早期進(jìn)行站立訓(xùn)練，減少臥床并發(fā)癥，最大限度發(fā)揮脊髓損傷的恢復(fù)潛能［9］。本研究結(jié)果顯示，采用胸腰椎撐開支具并結(jié)合智能間歇站立床訓(xùn)練6 周后，對照組腰椎L1～4及股骨頸骨密度較觀察組丟失更多，且較治療前顯著下降，而觀察組治療前后差異不大，提示保護(hù)下的站立訓(xùn)練有助于延緩骨量流失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。另外，治療過程中無明顯不良反應(yīng)以及惡性事件發(fā)生，且患者對胸腰椎撐開支具的穿戴舒適性和便捷性感到滿意，前期研究也證實(shí)這一點(diǎn)［11］。而智能間歇站立床對比普通的直立床，其優(yōu)勢在于，可因人而異制定站床訓(xùn)練處方，靈活調(diào)整治療時(shí)間（包括各個(gè)角度的站立持續(xù)時(shí)間，重復(fù)次數(shù)及出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)緊急制動(dòng)），節(jié)省人力成本且增加患者滿意度和安全性。

本研究結(jié)果顯示，在治療6 周后，對照組患者N-MID、β-CTX 比觀察組上升更明顯，提示臥床更容易導(dǎo)致骨質(zhì)流失，而治療性站立訓(xùn)練對骨質(zhì)流失有保護(hù)作用。觀察組BALP、N-MID 在治療后有所上升，提示骨形成增多，而對照組N-MID、β-CTX 在治療后有所上升，提示骨吸收增多，且兩組患者均存在一定程度維生素D 缺乏。

綜上所述，胸腰椎骨折合并SCI 患者，早期應(yīng)用胸腰椎撐開支具并聯(lián)合智能站立床訓(xùn)練，能夠有效減少該類患者術(shù)后臥床并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)能夠延緩骨質(zhì)流失、改善骨代謝指標(biāo)進(jìn)而預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，是一種安全有效的訓(xùn)練方法，值得臨床推廣。