張慎榮 邵啟民* 周芳 陳東 張琳

川崎?。╧awasaki disease，KD）是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，主要危害是冠狀動脈病變（coronary arteries lesions，CAL）。隨著治療方案多樣化［1-2］，川崎病急性期血管炎癥反應(yīng)得到有效的控制，但CAL 的發(fā)生率仍居高不下，約為20%左右［3］，可合并巨大冠狀動脈瘤，遠期動脈硬化、心肌缺血、心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生率也明顯增加［4-7］，其機制尚不清楚。氧化應(yīng)激可造成血管內(nèi)皮細胞損傷與功能障礙［8］，被認為可能參與KD 的血管損傷過程［9］。8-羥基脫氧鳥苷（8-OHDG）、丙二醛（MDA）是氧化應(yīng)激損傷的重要標(biāo)志物［10］。肱動脈血流介導(dǎo)的血管擴張反應(yīng)（flow-mediated vasodilation，F(xiàn)MD）可反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)。本文探討KD 患兒血漿8-OhdG、MDA與冠狀動脈損害及血管內(nèi)皮功能障礙的相關(guān)性，為臨床及早發(fā)現(xiàn)CAL、改善遠期預(yù)后提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月至2022 年6 月本院住院治療確診為KD 患兒60 例為KD 組，其中男37 例，女23 例；發(fā)病年齡2 個月～9 歲1 個月。所有患兒均符合2020 年日本川崎病研究委員會修訂的第六版診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，依據(jù)是否合并冠狀動脈損害分為冠狀動脈損害組（CAL 組，12 例）、無冠狀動脈損害組（NCAL 組，48 例）。KD 合并CAL 診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：冠狀動脈內(nèi)徑是相鄰段的1.5 倍及以上（年齡≥5 歲），冠狀動脈內(nèi)徑≥4.0 mm；冠狀動脈內(nèi)徑Z 值≥2.0。另選取同期15例發(fā)熱患兒為發(fā)熱組（發(fā)熱時間為5～10 d），其中男9例，女6 例；年齡3 個月～9 歲4 個月，病種包括急性上呼吸道感染（6 例）、急性支氣管炎（4 例）、肺炎（5例）。健康體檢兒童15 例為對照組（男9 例，女6 例；年齡5 個月～9 歲5 個月）。發(fā)熱組、對照組與KD 組在性別、年齡構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。均排除肝腎疾病及免疫功能缺陷等病患。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兒童監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）治療方法：所有KD 患兒發(fā)熱第5～10 天確診后給予靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）2 g/（kg·d）；阿司匹林腸溶片30～50 mg/（kg·d）口服，體溫正常3 d 后減量至3～5 mg/（kg·d）；NCAL 組予以阿司匹林維持口服6～8 周，CAL 組予以阿司匹林片持續(xù)服用直至冠狀動脈恢復(fù)正常。KD 患兒分為急性期（IVIG治療前）、緩解期（IVIG 治療后4 周）、恢復(fù)期（出院后3 個月）。其中隨機20 例KD 患兒IVIG 后給予維生素C 口服，因需排除藥物干預(yù)因素影響，這些患兒緩解期及恢復(fù)期均不被納入。（2）標(biāo)本采集：清晨空腹抽取外周靜脈血3 mL，2%乙二胺四乙酸鈉抗凝，離心取上清液，-70℃凍存待測。血漿8-OHDG 測定采用雙抗體夾心ABC-ELISA 法，血漿MDA 測定采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，酶標(biāo)儀分別在450 nm、405 nm 處測定吸光值后計算。試劑盒均采自上海西唐實業(yè)有限公司（8-OHDG 試劑盒貨號F02165、MDA 試劑盒貨號F01963），嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。（3）超聲檢查：除常規(guī)進行心臟超聲檢查外，緩解期、恢復(fù)期KD 患兒及對照組兒童測定肱動脈血流介導(dǎo)的血管擴張反應(yīng)（flow-mediated vasodilation，F(xiàn)MD），采用Philips EPIQ5型超聲診斷儀，線陣探頭頻率5～18 MHz，在血管舒張末期測量肱動脈前后內(nèi)膜間距離（肱動脈內(nèi)徑），記錄患兒基礎(chǔ)狀態(tài)及反應(yīng)性充血狀態(tài)下右臂肱動脈二維圖像及血流速度，肱動脈反應(yīng)性充血前后的內(nèi)徑差除以基礎(chǔ)狀態(tài)時肱動脈的內(nèi)徑即為肱動脈FMD（%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示。多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗，方差不齊者進行Tamhane 檢驗。繪制ROC 曲線分析血漿8-OHDG、MDA診斷KD 并發(fā)CAL 的效能。FMD（%）與8-OHDG、MDA 的相關(guān)性采用Pearson 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒血漿8-OHDG、MDA 水平比較 KD 急性期血漿8-OHDG、MDA 均高于KD 緩解期、KD 恢復(fù)期、發(fā)熱組及對照組；KD 緩解期、KD 恢復(fù)期及發(fā)熱組血漿8-OHDG 均高于對照組；KD 緩解期及發(fā)熱組血漿MDA 高于對照組；KD 緩解期血漿8-OHDG、MDA 高于恢復(fù)期；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患兒血漿8-OHDG、MDA比較（±s）

2.2 CAL 組與NCAL 組血漿8-OhdG、MDA 水平比較 KD 急性期CAL 組血漿8-OHDG、MDA 高于NCAL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 急性期CAL組與NCAL組KD患兒的8-OHDG、MDA含量比較（±s）

表2 急性期CAL組與NCAL組KD患兒的8-OHDG、MDA含量比較（±s）

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2.3 血漿8-OHDG、MDA對于診斷KD并發(fā)CAL的價值比較 以8-OHDG ≥1.241 ng/mL 作為KD 并發(fā)CAL 的診斷界值，ROC 曲線下面積為0.899，靈敏度為83.3%，特異度為91.7%；以MDA ≥0.456 nmol/mL 診斷KD 并發(fā)CAL 的界值，ROC 曲線下面積為0.748，靈敏度為100%，特異度為39.6%。見圖1。

圖1 血漿8-OHDG、MDA對于KD并發(fā)CAL預(yù)測界值ROC曲線比較

2.4 KD 緩解期、恢復(fù)期肱動脈FMD 與血漿8-OHDG、MDA 的相關(guān)性KD 緩解期、恢復(fù)期肱動脈FMD 分別為2.362%±0.734%、3.580%±1.142%，均明顯低于對照組10.813%±1.465%，KD 緩解期肱動脈FMD 低于恢復(fù)期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson 相關(guān)分析顯示KD 肱動脈FMD 與8-OHDG、MDA 均呈負相關(guān)（r=-0.495，-0.357，P＜0.05）。

3 討論

氧化應(yīng)激是引起血管內(nèi)皮細胞損傷的重要機制之一，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的過量活性氧攻擊內(nèi)皮細胞中的脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及核酸、線粒體DNA，引起一系列的氧化損傷，導(dǎo)致過氧化產(chǎn)物堆積，造成內(nèi)皮細胞損傷及炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，繼而引起后期血管內(nèi)皮功能障礙及血管損傷［9，13］。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細胞炎癥損傷和功能障礙參與川崎病的血管損傷過程，KD 患病后的兒童及成年人，不論是否合并CAL，均存在內(nèi)皮功能障礙［8］。

8-OHDG 是活性氧攻擊DNA 中的鳥嘌呤后的氧化產(chǎn)物，8-OHDG 水平不受飲食等因素的影響，是公認的DNA 氧化損傷的標(biāo)志物；MDA 是生命體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物，可用來反映機體脂質(zhì)過氧化損傷，也可間接反映細胞損傷程度。兩者水平均可反映機體氧化應(yīng)激狀態(tài)，已被廣泛應(yīng)用和測定［14-16］。沙特阿拉伯兒童存在高水平的鄰苯二甲酸鹽暴露，其代謝物與氧化應(yīng)激標(biāo)志物——尿MDA 和8-OHDG 存在正相關(guān)［14］，提示存在較大的健康損害隱患。TANAKA 等［15］發(fā)現(xiàn)小鼠海馬CA1 神經(jīng)元在腦缺血后針對8-OHDG 的免疫反應(yīng)水平增高，認為存在氧化應(yīng)激。國內(nèi)學(xué)者在KD 大鼠模型中發(fā)現(xiàn)了肺小動脈血管內(nèi)皮損傷，并伴有MDA 升高，提示氧化應(yīng)激損傷的存在［16］。以上研究均表明8-OHDG和MDA 是評價氧化應(yīng)激的敏感指標(biāo)和生物標(biāo)志物。

本研究顯示，KD 組血漿8-OHDG、MDA 在急性期、緩解期、恢復(fù)期均高于對照組，急性期明顯高于緩解期及恢復(fù)期，提示氧化應(yīng)激反應(yīng)在川崎病急性期最為顯著，血漿8-OHDG 恢復(fù)期仍高于對照組，表明從發(fā)生和發(fā)展，直到恢復(fù)期，氧化應(yīng)激可能會持續(xù)存在。CAL 組血漿8-OHDG、MDA 明顯高于NCAL 組，提示氧化應(yīng)激反應(yīng)在CAL 中更明顯，氧化應(yīng)激引起的內(nèi)皮氧化損傷可能是造成KD 發(fā)生CAL 的重要因素。YAHATA 等［9］研究發(fā)現(xiàn)KD 患兒體內(nèi)氧化應(yīng)激長時間維持高水平狀態(tài)，并發(fā)CAL 的患者除體內(nèi)各種細胞因子、黏附分子及免疫細胞活性顯著升高，氧自由基水平也明顯超過非CAL 患者，認為氧化應(yīng)激在川崎病血管炎癥過程中不可忽視，推測氧化應(yīng)激可能參與川崎病的血管損傷過程及CAL 發(fā)生，這與本研究結(jié)果一致。ROC 曲線顯示，分別以8-OHDG ≥1.241 ng/mL、MDA ≥0.456 nmol/mL 作為KD 并發(fā)CAL 的診斷界值，兩指標(biāo)ROC 曲線下面積分別為0.899、0.748，8-OHDG靈敏度83.3%、特異度91.7%均較高，而MDA 靈敏度雖高，特異度僅為39.6%。CAL 組中合并冠狀動脈瘤者3 例，血漿8-OHDG 均顯著升高，最高達2.13 ng/mL，明顯高于其他無冠狀動脈瘤的CAL 者，而MDA 僅1 例明顯升高。提示血漿8-OHDG 較MAD 對KD 并發(fā)CAL的診斷更為優(yōu)越，8-OHDG 異常升高時需警惕冠狀動脈病變尤其冠狀動脈瘤的發(fā)生。CAL 組在恢復(fù)期仍有2 例存在冠狀動脈瘤，1 例存在冠狀動脈擴張，至緩解期僅1 例存在冠狀動脈瘤，其余均已恢復(fù)正常，顯示冠狀動脈的損害可以長時間存在。

FMD 可反映內(nèi)皮NO 的活性，測定FMD 可反映內(nèi)皮細胞功能狀態(tài)。PINTO 等［17］發(fā)現(xiàn)，用外周動脈張力計評估內(nèi)皮功能，發(fā)病5 年以上的無CAL 的KD 患兒反應(yīng)性充血指數(shù)較對照組降低，擴張指數(shù)無明顯變化，68%患兒出現(xiàn)內(nèi)皮功能下降。本研究發(fā)現(xiàn)KD 緩解期及恢復(fù)期肱動脈FMD 均明顯低于對照組，緩解期低于恢復(fù)期，提示內(nèi)皮功能障礙持續(xù)存在，恢復(fù)期雖然較緩解期有所好轉(zhuǎn)，但仍為異常。肱動脈FMD 與8-OHDG、MDA 均呈負相關(guān)，血漿8-OHDG、MDA 恢復(fù)期仍高于對照組，提示KD 內(nèi)皮功能障礙程度與氧化應(yīng)激水平存在相關(guān)性，推測氧化應(yīng)激可引起KD 血管內(nèi)皮細胞損傷，直到恢復(fù)期氧化應(yīng)激可能會仍持續(xù)存在，對KD 患兒均可能造成持續(xù)的血管內(nèi)皮細胞損傷。

綜上，8-OHDG、MDA 參與KD 各階段血管損傷過程，并可能參與CAL 的發(fā)生。與MDA 相比，8-OHDG對于KD 并發(fā)CAL 的診斷價值可能更高。內(nèi)皮功能障礙持續(xù)存在于KD 緩解期及恢復(fù)期，并與血漿8-OHDG、MDA 水平存在相關(guān)性。