沈力一菁 李堯清 趙振華*

2019 年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，胃癌已經(jīng)成為全世界發(fā)病率第5 位、死亡率第3 位的癌癥［1］。我國(guó)胃癌發(fā)病率為30/10 萬，居第2 位，而死亡率為21.48/10 萬，居于第3 位［2］。胃癌的發(fā)病有明顯的地域差異，遠(yuǎn)端胃癌在亞洲地區(qū)更普遍，而西方國(guó)家近端胃癌更為常見［3］。準(zhǔn)確的臨床分期是胃癌治療的開始，根據(jù)NCCN 指南推薦，對(duì)于初診及隨訪胃癌患者，胸部、腹部及盆腔CT用來常規(guī)評(píng)估腫瘤分期、監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)［4］。然而，胃癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為腹膜、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及肝臟等部位［5］，肺轉(zhuǎn)移比較少見［6］。本研究旨在評(píng)估胸部CT 在胃癌分期中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015 年6 月至2020 年1月本院胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)病理學(xué)確診的胃癌患者（包括腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、印戒細(xì)胞癌等）；③無嚴(yán)重心肺功能不全，既往無惡性腫瘤病史；④6 個(gè)月內(nèi)無肺炎病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初診時(shí)無胸部CT、腹部增強(qiáng)CT 影像資料；②臨床資料不全；③隨訪期間出現(xiàn)其他部位原發(fā)性惡性腫瘤。共1,158 例胃癌患者，其中56 例因影像資料不全、18例因臨床病理資料不全、20 例因合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤、218 例因3 年隨訪復(fù)查資料不全被排除，最終納入846 例患者。采用胸、腹及盆腔CT 在初診階段及術(shù)后隨訪時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。TNM 分期使用AJCC/IUCC 分期系統(tǒng)進(jìn)行。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 影像評(píng)估 胸部采用16 排平掃CT，腹部及盆腔采用64 排增強(qiáng)CT 進(jìn)行評(píng)估。腹部CT 評(píng)估前5 min，囑患者飲水1,000 mL 進(jìn)行對(duì)比成像。所有影像資料均由兩位5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行雙次閱片。如為外院所行CT，也由至少兩位以上放射科醫(yī)生進(jìn)行復(fù)核，圖片質(zhì)量合格方可入組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 29 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 846 例患者中，男533 例（63.00%），女313 例（37.00%），年齡36～97 歲。其中經(jīng)手術(shù)治療672例（79.43%），男420 例（62.5%），女252 例（37.5%）。初診晚期174 例（20.57%），男113 例（64.94%），女61 例（35.06%）。

2.2 初診晚期肺轉(zhuǎn)移情況 174 例初診晚期患者中，腹膜或腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移比例最高（71.8%），其次為腹腔淋巴轉(zhuǎn)移（44.3%）或肝轉(zhuǎn)移（35.6%），僅19 例（10.9%）出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，且均合并有其他部位的轉(zhuǎn)移，單一的肺轉(zhuǎn)移比例為0，另有12 例（6.9%）出現(xiàn)胸腔或鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移，但大多合并腹腔淋巴轉(zhuǎn)移（58.3%）或肺轉(zhuǎn)移（33.3%），僅有1 例出現(xiàn)了單一的胸腔淋巴轉(zhuǎn)移。在19例肺轉(zhuǎn)移患者中，當(dāng)腫瘤累及胃底/賁門時(shí)，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的比例較高（15.4%），而當(dāng)腫瘤未累及胃底/賁門時(shí)，伴隨肺轉(zhuǎn)移比例較低（9.0%）。見表1。

表1 初診晚期患者中肺轉(zhuǎn)移（n）

2.3 術(shù)后肺轉(zhuǎn)移情況 共有216 例（32.1%）胃癌患者出現(xiàn)了手術(shù)后復(fù)發(fā)，其中腹膜或腹腔轉(zhuǎn)移比例最高（64.8%），其次為腹腔淋巴轉(zhuǎn)移（51.4%）或肝轉(zhuǎn)移（25.9%），有36 例（16.7%）的患者出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，且均合并有其他部位的轉(zhuǎn)移，其中合并腹膜轉(zhuǎn)移比例最高（66.7%），另有20 例（55.6%）出現(xiàn)了≥3 處轉(zhuǎn)移，但出現(xiàn)術(shù)后的單一肺轉(zhuǎn)移比例為0，僅有8 例（3.7%）出現(xiàn)胸腔或鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移，但均合并有腹腔淋巴轉(zhuǎn)移（75%）或肺轉(zhuǎn)移（37.5%）。在36 例肺轉(zhuǎn)移患者中，當(dāng)腫瘤累及胃底/賁門時(shí)，出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移比例較高（22.7%）。見表2。將初診肺轉(zhuǎn)移及術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行合并處理，即進(jìn)一步提升樣本量時(shí)，當(dāng)腫瘤累及胃底/賁門時(shí)，會(huì)具有較高的肺轉(zhuǎn)移概率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。見表3。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)患者中肺轉(zhuǎn)移（n）

表3 所有轉(zhuǎn)移患者中肺轉(zhuǎn)移（n）

3 討論

隨著CT 影像技術(shù)的快速發(fā)展，較多學(xué)者應(yīng)用CT對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行臨床分期及預(yù)后研究［7］。根據(jù)NCCN 指南推薦，胸腹部及盆腔CT 掃描可作為胃癌術(shù)前分期、術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷依據(jù)［8］。但結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌的肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低［6］。本研究顯示，在846 例患者中，術(shù)前、術(shù)后有55 例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，占6.5%，且均合并有其他部位的轉(zhuǎn)移，無一例出現(xiàn)單一性的肺轉(zhuǎn)移。而當(dāng)胃癌患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，大部分患者多合并腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此當(dāng)患者腹盆腔CT 提示轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)于該患者，臨床分期均為晚期，因此肺轉(zhuǎn)移與否對(duì)治療方案的選擇并無影響。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌，當(dāng)腫瘤累及胃底/賁門時(shí)，單獨(dú)比較初診晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)患者時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量偏低有關(guān)。而當(dāng)所有轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行統(tǒng)一檢驗(yàn)時(shí)，相對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌，當(dāng)腫瘤累及胃底/賁門時(shí)，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道，胃癌肺轉(zhuǎn)移主要通過血行播散途徑實(shí)現(xiàn)［9］。當(dāng)腫瘤位于胃遠(yuǎn)端時(shí)，癌細(xì)胞僅通過胃周血管進(jìn)入腹主動(dòng)脈或門脈系統(tǒng)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到肝或肺，而當(dāng)腫瘤位于胃底/賁門時(shí)，腫瘤不僅可通過腹主動(dòng)脈或門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺，還可通過食管胃底的交通動(dòng)靜脈、或膈下血管轉(zhuǎn)移至肺，相對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌，腫瘤血行轉(zhuǎn)移途徑更多、轉(zhuǎn)移路徑更短，因此發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的概率會(huì)更高。

本研究也有其局限性。首先，受限于單中心研究，樣本量偏少、隨訪年限不足，部分患者轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)丟失。其次，根據(jù)文獻(xiàn)描述，肺轉(zhuǎn)移瘤在胸部CT 影像上的特征表現(xiàn)常為是隨機(jī)分布，大小不一，厚薄不均的結(jié)節(jié)［10］，而本研究雖由2 位放射科醫(yī)師進(jìn)行雙重復(fù)核，但未能進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤穿刺活檢、病理確診，可能存在一定的誤差。盡管存在這些不足，本研究顯示當(dāng)腫瘤位于胃底/賁門時(shí)，因存在較高比例肺轉(zhuǎn)移，胸部CT 有一定價(jià)值。