凌志才 洪志華* 卞巍

腸套疊是小兒普外科常見急腹癥之一，是部分腸段及附屬腸系膜因多種因素嵌入鄰近腸腔導(dǎo)致的機(jī)械性腸梗阻，以陣發(fā)性腹痛、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，部分典型患兒可有腹部包塊及果醬樣血便等特異表現(xiàn)。作者應(yīng)用間苯三酚聯(lián)合地塞米松靜脈滴注后二次整復(fù)難復(fù)性腸套疊患兒，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年7 月至2022 年6 月本院因腸套疊急診初次行腸套疊空氣灌腸整復(fù)嘗試未成功的患兒60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2 歲，≤5 歲。腸套疊臨床腹痛嘔吐等癥狀發(fā)作時(shí)間≤24 h，整復(fù)前彩超未提示腹腔≥2 cm 厚度積液，急診初次X 線下空氣整復(fù)在維持最大灌注壓力12 kpa 情況下15 min 仍未見套口消失，套疊部位仍可見典型杯口型陰影，未見氣體進(jìn)入小腸、左中腹及下腹部腸段充氣擴(kuò)張顯影狀態(tài)者。且初次復(fù)位后精神狀態(tài)可，無重度脫水、高熱驚厥休克及腹膜炎體征，無活動(dòng)性血便。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次整復(fù)后有發(fā)熱，腹肌緊張，血便，脫水，精神萎靡等表現(xiàn)者；拒絕再次空氣灌腸或拒絕間苯三酚聯(lián)合地塞米松靜滴后再次空氣灌腸者。隨機(jī)分為2 組，各30 例。對(duì)照組采用單純空氣二次整復(fù)，其中男19 例，女11 例；平均年齡39個(gè)月；發(fā)病時(shí)間3～24 h，平均發(fā)病時(shí)間11 h。觀察組采用靜脈滴注間苯三酚及地塞米松后二次空氣灌腸整復(fù)，其中男17 例，女13 例；平均年齡37 個(gè)月；發(fā)病時(shí)間4～ 24 h，平均發(fā)病時(shí)間10 h。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用日本東芝公司W(wǎng)inscope 的胃腸監(jiān)控機(jī)，廣州今健醫(yī)療器械有限公司的JS-628E 電腦遙控灌腸整復(fù)儀。將Foley 18 號(hào)雙腔導(dǎo)尿管插入肛門5 cm 左右，固定氣囊充氣35～40 mL，導(dǎo)尿管與空氣灌腸復(fù)位儀相連，從6 kpa 起步向結(jié)腸充氣加壓，根據(jù)杯口狀陰影推動(dòng)情況適當(dāng)加壓至12 kpa，最大不超過13.3 kpa。其中對(duì)照組再次整復(fù)前不用任何藥物。觀察組空氣整復(fù)前按2 mg/kg 靜脈滴注間苯三酚注射液（南京恒生制藥有限公司）+0.5 mg/kg 地塞米松（津金耀藥業(yè)有限公司）+5%葡萄糖注射液（10 mL/kg），共持續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 復(fù)位成功指征：患兒腹痛癥狀緩解，X線攝片下杯口狀陰影消失，氣體進(jìn)入小腸并可見迅速擴(kuò)展至左中腹部、下腹部。觀察兩組空氣灌腸復(fù)位成功例數(shù)、復(fù)位成功3 d 內(nèi)腸套疊復(fù)套例數(shù)及藥物常見不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整復(fù)成功及3 d 內(nèi)未復(fù)套情況 兩組整復(fù)成功率及3 d 內(nèi)未復(fù)套率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療期間無明顯藥物不良反應(yīng)。

表1 兩組空氣灌腸整復(fù)成功率情況比較

表2 兩組空氣灌腸復(fù)套情況比較

2.2 發(fā)病時(shí)間與整復(fù)成功率相關(guān)性 以發(fā)病＜12 h，發(fā)病12 h～24 h 為界限將2 組再次分為A1，A2，B1，B2組，4 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 4組按發(fā)病時(shí)間不同空氣再次灌腸整復(fù)成功率情況比較

3 討論

腸套疊是學(xué)齡前幼兒常見普外科急癥之一，發(fā)病原因眾多，回盲部松弛、腹瀉便秘等腸功能紊亂以及急性期腸系膜淋巴結(jié)腫大，可影響腸管的蠕動(dòng)引起腸套疊［1］。現(xiàn)公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是腸套疊起點(diǎn)的存在和腸蠕動(dòng)的增強(qiáng)［2］。病變腸管出現(xiàn)痙攣時(shí)發(fā)生蠕動(dòng)套入遠(yuǎn)端的腸管，形成套疊鞘部，鞘部形成刺激了套疊部分腸管痙攣，加重而形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致不可逆性腸套疊［3］。相較于彩超監(jiān)視下0.9%氯化鈉溶液灌腸整復(fù)，腸套疊空氣灌腸整復(fù)的安全性和高效性已獲醫(yī)療界廣泛認(rèn)可，空氣灌腸整復(fù)成功率一般在70.0%～96.6%［4-6］。但該診治方式易受到多重外在因素的干擾而導(dǎo)致灌腸整復(fù)失敗。

近年來，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為對(duì)首次灌腸整復(fù)失敗的患兒適當(dāng)進(jìn)行二次灌腸整復(fù)，可減少患兒的急診手術(shù)率。二次空氣灌腸生理學(xué)基礎(chǔ)是小兒正常結(jié)腸的腸壁耐壓能力大約在26.6～40.0 kPa［7］。當(dāng)發(fā)生腸套疊后，腸壁耐壓能力會(huì)顯著下降，但對(duì)于病程短的患兒，腸壁的耐壓能力下降不多；初次空氣灌腸整復(fù)后，套疊的腸管得到部分恢復(fù)，該部位腸系膜及附屬腸壁血管受壓有所緩解，腸管卡壓產(chǎn)生的充血水腫得以明顯減輕，大部分準(zhǔn)備行二次空氣灌腸患兒經(jīng)過初次灌腸后，剩余未松解的套疊部已回退到升結(jié)腸或回盲部附近，其中臨床觀察所見以回盲部居多，在此基礎(chǔ)上，再加以足夠的解痙和（或）鎮(zhèn)靜及補(bǔ)液藥物治療，可顯著改善套疊部腸管的水腫，也可明顯減輕回盲瓣的痙攣及張力。部分初次灌腸失敗，未進(jìn)一步支持治療，直接行剖腹或腹腔鏡探查的患兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)剩余套疊未松解的腸管僅3～5 cm 左右，局部腸管及腸系膜顏色紅潤(rùn)，血運(yùn)尚可，手法按摩或輕擠壓，或腹腔鏡下操作鉗輕柔牽引即可順利復(fù)位，甚至剖腹探查術(shù)中未見腸套疊，探查結(jié)果為陰性的情況［8］。

在準(zhǔn)備二次整復(fù)前，如何初步篩選合適患兒，并嚴(yán)格掌握二次空氣灌腸整復(fù)的指征是治療的關(guān)鍵。鄧禮明等［9］研究顯示病史＜24 h 的患兒整復(fù)成功率94.1%，病史在24～48 h 的患兒成功率僅50%左右。因此在24～48 h 的患兒需慎重選擇是否進(jìn)行二次整復(fù)。作者認(rèn)為：①整復(fù)前彩超提示腹腔≥2 cm 厚度積液，出現(xiàn)腸破裂穿孔的可能性越大；②對(duì)于整復(fù)前或初次整復(fù)后有高熱，腹肌緊張，血便，脫水，精神萎靡等表現(xiàn)者；則不建議嘗試行二次空氣灌腸整復(fù)；③對(duì)于腸套疊范圍及長(zhǎng)度較大，套頭位于降結(jié)腸甚至乙狀結(jié)腸或直腸等少見部位的患兒，應(yīng)避免行二次空氣灌腸，建議積極手術(shù)探查。

對(duì)于嘗試二次空氣灌腸的初始?jí)毫Σ荒苓^低，作者在整復(fù)時(shí)一般選擇從8.0 kPa 開始，在X 線監(jiān)控下充氣后，注意杯口狀套頭移動(dòng)情況，如移動(dòng)速度尚可，繼續(xù)保持充氣；如套頭停滯不前，且結(jié)腸明顯擴(kuò)張，需及時(shí)排氣，短時(shí)釋放壓力，并換用脈沖的方式，二次空氣灌腸壓力不建議＞14.0 kPa。對(duì)于反復(fù)多次脈沖式灌腸后仍未能成功復(fù)位的情況，可沿套頭位置輕揉按摩，同時(shí)順應(yīng)套頭松解退縮的方向予以排擠，一方面有利于改善局部腸管血液循環(huán)，減輕腸道痙攣和水腫程度，另一方面壓迫套疊頭鞘外的腸系膜以方便固定套頭，牽拉嵌入部位向外松解，同時(shí)往近端推動(dòng)套頭可以增加脫套的力度，縮短整復(fù)時(shí)間，但需注意手法要輕柔［10］。如經(jīng)多次間歇性充氣灌腸均未能脫套，不可繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間嘗試，需考慮急診手術(shù)解除套疊。腸套疊整復(fù)成功時(shí)X 線視野下可見杯口狀套頭消失，腫塊在回盲部逐漸變小到消失，小腸充氣及顯影明顯，患兒腹痛等臨床癥狀消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，自行安穩(wěn)入睡，無血便或血便明顯緩解及消失。復(fù)位成功后如有明顯或反復(fù)腹瀉等癥狀者應(yīng)考慮給予腸道益生菌等菌群調(diào)整藥物及止瀉類藥物。

相對(duì)于阿托品及山莨菪堿等成人常用解痙制劑，目前間苯三酚注射液在兒童胃腸道疾病應(yīng)用廣泛。間苯三酚屬于解除平滑肌痙攣的藥物，對(duì)胃腸道平滑肌特異性良好，可直接對(duì)處于痙攣狀態(tài)的平滑肌產(chǎn)生作用，其解痙止痛作用較快，效果顯著，耐受性比較好。李耀軍［11］等研究認(rèn)為，山莨菪堿與間苯三酚聯(lián)合應(yīng)用于小兒腸套空氣灌腸整復(fù)治療效果優(yōu)越，可明顯提升整復(fù)成功率，促進(jìn)患兒快速恢復(fù)，并減少短期內(nèi)復(fù)套率。本研究間苯三酚聯(lián)合地塞米松，避免山莨菪堿副作用，地塞米松可減輕腸道炎性水腫，幼兒配合度增加，對(duì)間苯三酚可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)也起到預(yù)防或抑制作用，使整復(fù)過程更加順利進(jìn)行。