丁聰 周益峰 王霞 沈紅璋 顧頁 楊建鋒*

結(jié)腸息肉尤其腺瘤性息肉是結(jié)腸癌癌前疾病，在良性息肉階段即進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，不僅創(chuàng)傷小預(yù)后好，且降低結(jié)腸癌發(fā)病率，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)腸鏡檢查不僅是診斷結(jié)腸息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，并可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。結(jié)腸息肉漏診可導(dǎo)致癌前疾病不能及時(shí)得到治療，嚴(yán)重威脅人們的健康。本文探討結(jié)腸鏡檢查中結(jié)腸多發(fā)息肉漏診相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021 年7 月至2022 年6 月本院226 例首次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉，并3 個(gè)月內(nèi)再次行腸鏡檢查有新息肉發(fā)現(xiàn)患者的臨床資料。其中男146 例，女80 例，年齡15～84（59.22±12.38）歲；兩次腸鏡檢查間隔1～87（12.71±12.81）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩次腸鏡均到達(dá)回盲部；②3 月內(nèi)≥2 次接受結(jié)腸鏡檢查（2 次以上者，取最早的2 次檢查結(jié)果）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸鏡報(bào)告中信息不完整；②炎癥性腸病；③息肉＞15 顆；④有結(jié)直腸部分切除史。

1.2 方法 收集患者年齡、性別，息肉大小、部位、形態(tài)、病理、腸道清潔度、退鏡時(shí)間、是否麻醉、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等資料。根據(jù)一次性活檢鉗口張開直徑估計(jì)息肉大小，分為≤5 mm、＞5～10 mm 和＞10 mm。根據(jù)結(jié)腸鏡插入長度以及結(jié)腸的解剖形態(tài)確定息肉部位，可分為右半結(jié)腸、左半結(jié)腸。息肉形態(tài)分為有蒂息肉和無蒂息肉。病理類型分為腺瘤和非腫瘤性息肉，腺瘤包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤；非腫瘤性息肉包括增生性息肉、炎性息肉等。第一次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉為非漏診息肉，第二次腸鏡檢查新發(fā)現(xiàn)息肉為漏診息肉。息肉漏診率=第二次腸鏡新發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)/兩次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉總數(shù)×100%。醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)根據(jù)醫(yī)師此研究前操作例數(shù)是否＞1,000 例分為較高經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師和初級(jí)經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師。根據(jù)波士頓腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)，3 區(qū)域?yàn)橛覀?cè)結(jié)腸（盲腸、升結(jié)腸）、橫結(jié)腸（肝區(qū)、橫結(jié)腸、脾區(qū)）、左側(cè)結(jié)腸（降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸），采用4 分制評(píng)分系統(tǒng)（0 分：腸道清潔度差，腸腔固體糞渣殘留，黏膜不可見，嚴(yán)重影響觀察；1 分：腸道清潔度一般，部分黏膜殘留糞渣難以觀察；腸腔部分黏膜可見；2 分：腸道清潔度良好，腸腔少量糞質(zhì)殘留，黏膜可見，不影響觀察；3 分：腸道清潔度滿意，全腸腔黏膜清晰可見，無糞質(zhì)殘留）。全結(jié)腸清潔度評(píng)分最高9 分，0～5 分腸道準(zhǔn)備不充分，6～9 分腸道準(zhǔn)備充分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；影響漏診的獨(dú)立因素多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 226 例患者共751 枚息肉，第一次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉、非腫瘤性息肉（炎性或增生性息肉）分別為304 枚、105 枚；第二次腸鏡檢查分別為212 枚、130 枚；腺瘤漏診率28.23%，息肉總漏診率45.54%。首次檢查發(fā)現(xiàn)1 枚、2 枚、3 枚及以上息肉的例數(shù)為114 例、72 例、40 例，對(duì)應(yīng)人群第二次新發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)為160 枚，109 枚，73 枚；對(duì)應(yīng)漏診為1.4 枚/例，1.5 枚/例，1.8 枚/例。

2.2 漏診相關(guān)因素分析 單因素分析顯示，小息肉、無蒂息肉、非腫瘤性息肉、初級(jí)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、非麻醉狀態(tài)、退鏡時(shí)間短存在較高漏診率（P＜0.05）。多因素分析顯示，息肉小、初級(jí)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、退鏡時(shí)間短為漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 息肉漏診相關(guān)因素分析

3 討論

結(jié)腸癌是最常見消化道惡性腫瘤，是第3 位癌癥相關(guān)死亡病因［1］。腺瘤是最常見結(jié)腸癌癌前疾病。結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸癌及其癌前疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［2］，息肉行內(nèi)鏡下根除術(shù)創(chuàng)傷小。2006 年美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)已經(jīng)明確提出把腺瘤檢出率作為結(jié)腸鏡質(zhì)量控制的核心指標(biāo)。腫瘤性息肉如被漏診，患者短期內(nèi)可能不再行腸鏡檢查，間期結(jié)腸癌發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重威脅患者健康。

結(jié)腸息肉漏診普遍存在， 總漏診率在6.00%～27.00%［3］。本研究顯示，息肉漏診率（45.54%）明顯高于既往研究，主要是由于納入人群差異，本研究人群為第一次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉且第二次腸鏡檢查新發(fā)現(xiàn)息肉的患者，即為結(jié)腸多發(fā)息肉發(fā)生漏診的患者，而結(jié)腸多發(fā)息肉未發(fā)生漏診人群未納入。既往研究［4］也顯示多發(fā)息肉更易漏診，故結(jié)腸多發(fā)息肉患者需要縮短腸鏡復(fù)查間隔時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，首次檢查發(fā)現(xiàn)1 枚、2 枚、3 枚及以上患者，息肉漏診率分別為漏診為1.4 枚/例，1.5枚/例，1.8 枚/例，呈逐漸增加趨勢；與既往研究報(bào)道一致［5-8］。BENSEN 等［5］指出首次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉每多增加1 枚，漏診率增加33.00%；息肉漏診率與首次腸鏡檢查息肉發(fā)現(xiàn)率呈線性關(guān)系。首次腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉越多，漏診越多。發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉，尤其是需要處理的息肉，了解患者短期內(nèi)需要再次內(nèi)鏡下治療，首次腸鏡時(shí)可能放松對(duì)其他息肉的關(guān)注從而造成上述現(xiàn)象。

本研究顯示，息肉大小為影響漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，小息肉易漏診。既往研究［9］認(rèn)為＜5 mm 息肉漏診率在19.00%～27.00%，明顯高于＞5 mm 息肉（9.00%～10.00%）。相關(guān)薈萃分析［10］指出息肉大小為≤5 mm、＞5～10 mm 和＞10 mm 漏診率分別為26.00%，13.00%，2.00%。研究［10-14］指出＜5 mm 息肉癌變率＜0.1%，高級(jí)別瘤變發(fā)生率為2.00%～3.00%；因而腸鏡檢查中警惕漏診小息肉。息肉位置與漏診率的關(guān)系目前研究觀點(diǎn)不統(tǒng)一。有報(bào)道顯示左半結(jié)腸易漏診［6，9］，有報(bào)道顯示右半結(jié)腸易漏診［8，15］。本研究顯示息肉漏診與位置無關(guān)。非腫瘤性息肉漏診率高于腺瘤漏診率，與既往報(bào)道一致［10］。本研究納入人群為初次發(fā)現(xiàn)息肉需要短期內(nèi)行內(nèi)鏡下治療，故首次內(nèi)鏡檢查提示可能為增生性息肉，尤其乙狀結(jié)腸及直腸多發(fā)者，未作詳細(xì)描述；可能導(dǎo)致非腫瘤性病變漏診率增高。平坦無蒂型息肉漏診率較隆起有蒂型顯著上升，有蒂息肉漏診率4.00%，無蒂息肉漏診率達(dá)19.00%［9］，與本研究結(jié)果一致。特殊內(nèi)鏡技術(shù)如內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)、化學(xué)內(nèi)鏡等可能降低平坦無蒂息肉漏診率。

良好的腸道準(zhǔn)備是腸鏡檢查的基礎(chǔ)，腸道準(zhǔn)備不充分腺瘤漏診率顯著上升［16］。中國指南指出［17］高質(zhì)量腸鏡的良好腸道清潔度比例應(yīng)＞85.00%，本研究兩次腸鏡檢查＞6 分比例為87.60%、90.30%，均達(dá)標(biāo)。但在腸道準(zhǔn)備良好的情況下，腸道清潔度一般和較好結(jié)腸鏡的腺瘤檢出率相似［18］。本研究腸道清潔度已達(dá)良好腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)，分析顯示清潔度與息肉漏診率無關(guān)。BUTTERLY 等［19］指出退鏡時(shí)間＞6 min 比退鏡時(shí)間≤6 min 者腺瘤檢出率提高。本研究也顯示延長退鏡時(shí)間可降低息肉漏診率（P＜0.001）。結(jié)腸環(huán)形皺褶常阻礙視野，皺褶背側(cè)息肉易漏診，延長退鏡時(shí)間，充分充氣伸展腸黏膜仔細(xì)觀察以防漏診。

綜上所述，結(jié)腸多發(fā)息肉易漏診，術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，警惕小息肉漏診；操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富、延長退鏡時(shí)間可降低息肉漏診率。