馮 卓 甘檸淼 黃鼎堅(jiān) 農(nóng)淯媛 李 季

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530200；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧 530007）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，是指具有活性的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在子宮內(nèi)膜以外的位置。EMs表現(xiàn)與月經(jīng)周期密切相關(guān)，主要臨床癥狀包括疼痛（如痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等）和不孕，且隨著病情的進(jìn)展而逐漸加重?？茖W(xué)研究證明，疼痛是由外周特異性受體接收的各種傷害性刺激引起的，這些受體通過(guò)傳輸系統(tǒng)將信息傳遞到大腦皮層，從而引起疼痛感[1]。而EMs所致疼痛具有多樣化，包括痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛、肛門(mén)下垂痛以及肢體痛等。相關(guān)疼痛研究表明，EMs所致疼痛與異常免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子等相關(guān)，其通過(guò)趨化作用、神經(jīng)生成作用、神經(jīng)炎性反應(yīng)、改變細(xì)胞膜電位差等功能引起疼痛[2-3]。但目前EMs的發(fā)病機(jī)理仍處于探究階段，其中被廣泛接受的是子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)。郎景和教授修正并補(bǔ)充了Sampson提出的“種植學(xué)說(shuō)”，并提出“在位內(nèi)膜決定論”，他認(rèn)為在位內(nèi)膜生物學(xué)特性是內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流進(jìn)入盆腹腔后能否發(fā)生異位種植生長(zhǎng)的決定因素[4]。近年來(lái)，也有許多學(xué)者對(duì)EMs發(fā)病的病因病理、針灸臨床和實(shí)驗(yàn)觀察進(jìn)行了分析，多項(xiàng)結(jié)果顯示，針灸治療EMs療效顯著且優(yōu)于中、西藥，其中包括了腹針、電針、穴位埋線等[5-6]，可確定針刺治療EMs具有療效快、復(fù)發(fā)率低、無(wú)不良反應(yīng)等特點(diǎn)，且都能有效改善EMs疼痛，使得患者更傾向于使用針刺療法。隨著現(xiàn)代學(xué)者對(duì)EMs疼痛發(fā)生機(jī)制的研究不斷深入，也從分子層面上發(fā)現(xiàn)了許多可以通過(guò)針刺調(diào)控EMs以抑制異位內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲、促進(jìn)其凋亡和減輕炎癥，從而減緩疼痛的相關(guān)信號(hào)通路。本文就目前針刺能夠調(diào)控NFκB、JAK2/STAT3、MAPK、VEGF/VEGFR、PGE2等信號(hào)通路來(lái)治療EMs疼痛的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)針刺調(diào)控信號(hào)通路治療EMs疼痛的目的。

1 NF-κB信號(hào)通路

1.1 結(jié)構(gòu)及與EMs疼痛的聯(lián)系 NF-κB是一種具有轉(zhuǎn)錄調(diào)控功能的核轉(zhuǎn)錄因子，廣泛存在且具有多效性，對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄有著積極或消極的影響。GONZáLEZ-RAMOS R等[7]研究也表明，NF-κB通路在EMs的產(chǎn)生、進(jìn)展過(guò)程中起著重要作用。體內(nèi)與體外研究發(fā)現(xiàn)，在EMs的炎性反應(yīng)中可見(jiàn)NF-κB的激活，異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞能夠高表達(dá)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1β和神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF），三者可以進(jìn)一步活化NF-κB進(jìn)而產(chǎn)生更多的促炎因子，以此影響正反饋NF-κB激活途徑，促進(jìn)其他炎性因子聚集，維持病灶中NF-κB的活性和腹腔內(nèi)的促炎癥狀態(tài)，從而使中樞和外周的神經(jīng)敏化，影響外周環(huán)境，引起疼痛[8]。此外，NF-κB還可調(diào)節(jié)包括異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞的凋亡[9]，即通過(guò)抑制NF-κB參與控制異位子宮內(nèi)膜的凋亡。綜上，NF-κB正反饋激活途徑活化了異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞，促進(jìn)其不斷聚集、增殖，影響外周神經(jīng)與血管生成，從而導(dǎo)致疼痛；反之可促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，減緩疼痛。

1.2 針刺調(diào)控NF-κB信號(hào)通路治療EMs疼痛 研究表明，經(jīng)典的NF-κB信號(hào)通路通過(guò)NF-κB激活并誘導(dǎo)產(chǎn)生黏附分子，以及上調(diào)炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β和環(huán)氧化物酶-2（COX-2）等的轉(zhuǎn)錄水平，導(dǎo)致EMs疼痛反應(yīng)加重[10]。KARST M等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺雙側(cè)曲池穴可影響患者血漿內(nèi)TNF-α、IL-8水平，減輕炎性反應(yīng)。另外，存在NF-κB結(jié)合位點(diǎn)的COX-2 作為NF-κB通路的基因啟動(dòng)子，會(huì)被激活的NF-κB啟動(dòng)相應(yīng)基因的轉(zhuǎn)錄和翻譯，從而刺激炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致EMs疼痛。在EMs患者的在位內(nèi)膜中，COX-2 水平明顯升高，處于NF-κB激活狀態(tài)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，電針可明顯下調(diào)COX-2 水平的異常升高，其中研究對(duì)比分析了模型組、假手術(shù)組、電針治療組的結(jié)果，較為明顯的是電針治療組中各指標(biāo)表達(dá)均較前兩組明顯降低，與在COX-2 抑制劑等藥物治療下的效果相當(dāng)，且使用療程越長(zhǎng)，治療效果越顯著[12]。此結(jié)果提示，異位內(nèi)膜細(xì)胞的生長(zhǎng)、種植和增殖由異常表達(dá)的COX-2引起，而電針可通過(guò)降低COX-2 mRNA表達(dá)水平影響COX-2蛋白的合成，削弱COX-2表達(dá)水平，阻斷炎癥因子間的分子信號(hào)傳遞，從而抑制NF-κB通路活化，進(jìn)一步預(yù)防大鼠EMs的發(fā)生與進(jìn)展。綜上，針刺可通過(guò)調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能及NF-κB通路上下游因子水平抑制EMs發(fā)展和疼痛，提高自身抗病能力。

2 JAK2/STAT3信號(hào)通路

2.1 結(jié)構(gòu)及與EMs疼痛的聯(lián)系 JAK2/STAT3信號(hào)通路由酪氨酸激酶相關(guān)受體、酪氨酸激酶JAK以及轉(zhuǎn)錄因子STAT組成，這三者分別發(fā)揮著接收信號(hào)、傳遞信號(hào)和產(chǎn)生效應(yīng)的功能，在傳導(dǎo)信號(hào)通路過(guò)程中缺一不可。目前，該信號(hào)通路在腫瘤疾病方面的研究較多，主要涉及異位內(nèi)膜細(xì)胞的增殖、侵襲和新生血管生成等[13]，同時(shí)也涉及促炎癥環(huán)境的形成、細(xì)胞介質(zhì)的轉(zhuǎn)化及降解等。此外，IL-6 作為JAK2/STAT3信號(hào)通路上游因子，在促進(jìn)細(xì)胞增殖、參與白細(xì)胞黏附及趨化、抑制細(xì)胞凋亡的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。研究表明，EMs患者體內(nèi)IL-6 水平可升高214 倍，意味著IL-6炎癥因子的增多可使STAT3常處于過(guò)度激活狀態(tài)，增加多種趨化因子釋放，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥/免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致炎癥加重，EMs疼痛不斷加劇[14]。此外，體內(nèi)還存在著負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，可借此預(yù)防體內(nèi)JAK2/STAT3信號(hào)通路的過(guò)度激活，該過(guò)程主要由細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制蛋白SOCS參與調(diào)節(jié)[15]，其中SOCS3蛋白可以與IL-6的相關(guān)受體結(jié)合后直接抑制炎癥反應(yīng)，并在特定的細(xì)胞中增加，從而加強(qiáng)該信號(hào)通路的負(fù)反饋效應(yīng)，以此抑制促炎作用，減少炎性因子、凋亡基因等的表達(dá)，抑制細(xì)胞增殖，減輕疼痛[16]。

2.2 針刺調(diào)控JAK2/STAT3信號(hào)通路治療EMs疼痛 通過(guò)相關(guān)針刺干預(yù)及分子機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，活化上游分子后可激活JAK2/STAT3信號(hào)通路，再對(duì)該通路作用于下游的炎癥因子來(lái)減輕對(duì)組織的損傷，從而修復(fù)子宮內(nèi)膜，緩解疼痛[17]。在該信號(hào)通路中，IL-6、IL-10等是參與炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，SOCS3蛋白也是其重要的抑制劑[18]。IL-6激活細(xì)胞下游STAT3信號(hào)通路后引起細(xì)胞內(nèi)STAT3蛋白磷酸化，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，但SOCS3 蛋白可在特定的免疫細(xì)胞誘導(dǎo)下增強(qiáng)其抑制炎癥的作用從而緩解疼痛癥狀，即加強(qiáng)了對(duì)JAK2/STAT3 信號(hào)通路的負(fù)反饋效應(yīng)[19]。有研究表明，電針作為針刺方法的一種改進(jìn)，能刺激穴位、加強(qiáng)針感，對(duì)EMs疼痛的療效更顯著。電針能負(fù)反饋調(diào)節(jié)JAK2/STAT3信號(hào)通路，以抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化使SOCS蛋白表達(dá)水平上升，從而發(fā)揮抗炎作用[20]。此外，電針可發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，使得SOCS3蛋白的表達(dá)不足，以抑制磷酸化活化，同時(shí)調(diào)節(jié)IL-6、TNF-α和IL-1β表達(dá)水平從而發(fā)揮抗炎作用[21]。由此可知，針刺能夠通過(guò)抑制JAK2/STAT3信號(hào)通路達(dá)到抗炎、促細(xì)胞凋亡、縮小病灶的作用，從而緩解炎性疼痛。

3 MAPK信號(hào)通路

3.1 結(jié)構(gòu)及與EMs疼痛的聯(lián)系 MAPK屬于絲/蘇氨酸蛋白激酶中的一種，其信號(hào)通路是將細(xì)胞外信號(hào)介導(dǎo)至胞質(zhì)及胞核內(nèi)反應(yīng)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，也是一個(gè)級(jí)聯(lián)磷酸化的過(guò)程，其核心成員主要包括P38 MAPK通路、ERK1/2 MAPK通路、JNK/SAPK MAPK等[22]。以上通路通過(guò)各自磷酸化激活不同的轉(zhuǎn)錄因子，借此介導(dǎo)相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，導(dǎo)致通路間產(chǎn)生相互促進(jìn)或抑制作用，發(fā)揮正或負(fù)反饋效應(yīng)，從而參與炎癥、細(xì)胞增殖、分化及血管生成等過(guò)程，貫穿EMs發(fā)生發(fā)展的始終，其中研究及表達(dá)最為廣泛的是P38 MAPK信號(hào)通路。YOSHINO O等[23]研究證實(shí)，P38 MAPK信號(hào)通路在炎癥反應(yīng)中起到樞紐性作用，兩者的正反饋效應(yīng)與EMs的發(fā)生發(fā)展有很強(qiáng)的相關(guān)性，可通過(guò)促進(jìn)炎性介質(zhì)的分泌，使子宮內(nèi)膜異位間質(zhì)細(xì)胞不斷增殖。有研究表明，雌激素激活子宮內(nèi)膜細(xì)胞P38 MAPK磷酸化后釋放許多炎性介質(zhì)，使EMs病灶中存在高表達(dá)的MAPK，易造成EMs病灶擴(kuò)大、神經(jīng)纖維分布及疼痛明顯，但在給予鞘內(nèi)注射抑制劑后這些癥狀可有所緩解，甚至消失[24]。例如典型的P38 MAPK抑制劑能降低促炎細(xì)胞因子和趨化因子水平，抑制異位灶的生長(zhǎng)，減輕局部疼痛，增強(qiáng)治療效果[25]。

3.2 針刺調(diào)控MAPK信號(hào)通路治療EMs疼痛 多項(xiàng)研究證明，在多種因素如細(xì)胞因子、炎性因子、生長(zhǎng)因子及滲透壓改變等的影響下可激活這些MAPK信號(hào)通路[26]。由于不同通路的MAPK途徑參與調(diào)節(jié)的細(xì)胞反應(yīng)不同，所以各通路在EMs發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮的調(diào)控作用有所不同。其中，細(xì)胞凋亡、增殖和存活的信號(hào)可被P38 MAPK通路通過(guò)不同的組織和亞型所誘導(dǎo)[27]。臨床試驗(yàn)表明，針刺在改善子宮疾病方面有確切的臨床療效，尤其是電針在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域療效顯著，但其機(jī)制目前尚未完全闡明[26]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，經(jīng)多次電針后被觀察者的痛覺(jué)減輕，鎮(zhèn)痛效果較好，通過(guò)抑制P38 MAPK通路使其磷酸化水平降低，外周傷害感受器的表達(dá)減少[28]。此外，三陰交作為婦科四大要穴之一，通過(guò)針刺雙側(cè)三陰交使MKP-1的mRNA及蛋白表達(dá)明顯升高，表明針刺能抑制蛋白激酶磷酸化激活，起到運(yùn)行氣血、行氣導(dǎo)滯的作用，可顯著提高循經(jīng)部位的耐痛閾而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[29]。故而針刺對(duì)EMs疼痛具有良性調(diào)節(jié)作用，多集中在ENK、JNK、P38 MAPK這些主體成員及其上下游蛋白，尤以對(duì)P38 MAPK的調(diào)節(jié)作用為主。

4 VEGF/VEGFR信號(hào)通路

4.1 結(jié)構(gòu)及與EMs疼痛的聯(lián)系 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是一種像生長(zhǎng)因子一樣能刺激血管新生的具有特異性作用的糖蛋白二聚體，與VEGF進(jìn)行特異性結(jié)合的高親和力受體稱為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）。當(dāng)VEGF蛋白和受體結(jié)合時(shí)，其胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)區(qū)的酪氨酸隨即發(fā)生磷酸化，從而發(fā)生細(xì)胞內(nèi)反應(yīng)，引起內(nèi)皮細(xì)胞的一系列變化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)VEGF的生物學(xué)效應(yīng)。許多學(xué)者研究認(rèn)為，異位病灶的生成及異常增生的周?chē)M織血管是導(dǎo)致EMs發(fā)生的主要機(jī)制，也間接說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位存活的重要一環(huán)在于新生血管的生成，該過(guò)程受到多種信號(hào)通路共同參與和影響，其中最為重要的是VEGF/VEGFR信號(hào)通路[30]。VEGF和VEGFR是一組目前為止發(fā)現(xiàn)的促血管生成能力最強(qiáng)的細(xì)胞因子，可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和遷移，是生理及病理性血管生成過(guò)程中必不可少的生長(zhǎng)因子[31]。事實(shí)證明，VEGF和VEGFR的高表達(dá)直接影響EMs的發(fā)生發(fā)展，即通過(guò)異位內(nèi)膜強(qiáng)大的血管增生能力，使不斷生長(zhǎng)、增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)異位組織的生長(zhǎng)和病灶范圍、浸潤(rùn)深度的擴(kuò)大，使其不斷出血和水腫，瘀血在腹腔內(nèi)不斷積累，從而引起漸進(jìn)性痛經(jīng)、盆腔痛、腹痛、不孕及月經(jīng)異常等癥狀[32]。因此，抑制血管異常增生則成了緩解EMs疼痛的關(guān)鍵。

4.2 針刺調(diào)控VEGF/VEGFR信號(hào)通路治療EMs疼痛 EMs是一種血管生成依賴性疾病，由上述內(nèi)容可知，VEGF/VEGFR信號(hào)通路被激活后可引起病變并造成一系列疼痛癥狀。臨床研究表明，針刺對(duì)改變EMs患者CA125、VEGF、VEGFR表達(dá)及改善臨床痛經(jīng)癥狀存在很大的相關(guān)性，治療前EMs痛經(jīng)患者體內(nèi)CA125、VEGF和VEGFR的表達(dá)均明顯高于健康人群，提示EMs痛經(jīng)的發(fā)生可能與CA125、VEGF和VEGFR異常上調(diào)相關(guān)，對(duì)照組予安慰針結(jié)合中藥治療，實(shí)驗(yàn)組予電針結(jié)合中藥治療，治療3個(gè)月后，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在改善上述指標(biāo)效果更佳，表明電針能夠阻抑VEGF/VEGFR信號(hào)通路激活，抑制促血管生成因子的表達(dá)，有效下調(diào)相關(guān)因子在患者機(jī)體內(nèi)的表達(dá)水平，從而緩解疼痛，實(shí)現(xiàn)治療EMs痛經(jīng)的目的[33]。由此可見(jiàn)，在治療婦科疾病中，電針作為一種非特異性刺激療法，能改善子宮血液流變、抑制異常內(nèi)膜活性和異位內(nèi)膜組織的異常出血和增生，使異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)消散，減緩異位病灶的擴(kuò)大，從而達(dá)到治療目的。腹針則可促使經(jīng)絡(luò)流通、調(diào)補(bǔ)沖任、活血止痛，同時(shí)能降低異位內(nèi)膜的活性，促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到治療EMs痛經(jīng)的目的[34]。

5 PGE2 信號(hào)通路

5.1 結(jié)構(gòu)及與EMs疼痛的聯(lián)系 最新研究表明，PGE2在EMs發(fā)病機(jī)制中可能具有重要作用[35]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，EMs腹腔液和外周血中PGE2水平升高，不僅提示PGE2與EMs的疼痛癥狀密切相關(guān)，也影響著異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)、增殖、分化、存活以及異位內(nèi)膜局部各種生長(zhǎng)因子分泌的誘導(dǎo)能力等[36]。且多項(xiàng)研究表明，PGE2信號(hào)通路在調(diào)節(jié)VEGF的表達(dá)上也起到了重要作用[37]。如PGE2可介導(dǎo)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）呈劑量依賴性增強(qiáng)子宮內(nèi)膜細(xì)胞中VEGF的表達(dá)，以此來(lái)參與EMs新生血管的形成，說(shuō)明PGE2信號(hào)通路在EMs血管生成病理過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，是引起EMs腹痛、盆腔疼痛、漸進(jìn)性痛經(jīng)等疼痛癥狀的相關(guān)信號(hào)通路。

5.2 針刺調(diào)控PGE2信號(hào)通路治療EMs疼痛 從PGE2信號(hào)通路傳導(dǎo)機(jī)制及多項(xiàng)研究分析，針刺在調(diào)控該信號(hào)通路以治療EMs疼痛方面有較大臨床意義，且副作用小，受眾面廣，接受程度高。在PGE2信號(hào)通路研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前列腺素（PGF）1α、PGF2α增高，PGE2降低，即PGF1α、PGF2α與PGE2的比值增高，會(huì)加重子宮平滑肌收縮而引起疼痛[38]。據(jù)此結(jié)論基礎(chǔ)研究后提示，針刺可使EMs模型大鼠子宮內(nèi)膜PGE2含量增加，PGF1α、PGF2α含量減少，使PGF1α、PGF2α、PGE2均趨于正常，PGF1α、PGF2α與PGE2比值下降，從而緩解疼痛[39-40]。綜上，在一定療程的針刺治療下，EMs患者的生活質(zhì)量有所改善，可有效緩解內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂以及病變引起的一系列變化，達(dá)到緩解疼痛、治療疾病的目的，充分體現(xiàn)了針刺治療疾病的整體性和雙向性，展現(xiàn)了針刺治療EMs的優(yōu)勢(shì)。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上，EMs的形成與異位內(nèi)膜組織的異常增殖、分化、侵襲、血管的異常增生及炎癥反應(yīng)等有關(guān)，癥狀多為不同程度的疼痛和不孕，而疼痛也是降低子宮內(nèi)膜異位癥患者生活質(zhì)量的重要因素。針刺作為中醫(yī)外治法之一，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、消癥散結(jié)等作用，并能改善子宮內(nèi)膜的容受性和機(jī)體免疫力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌功能，可有效緩解EMs患者的疼痛癥狀，從而改善生活質(zhì)量。本文通過(guò)針刺調(diào)控NF-κB、JAK2/STAT3、MAPK、VEGF/VEGFR等信號(hào)通路機(jī)制治療EMs疼痛，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有指導(dǎo)意義，值得我們繼續(xù)探索研究。雖然針刺療法在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域療效顯著，但其機(jī)制目前尚未完全闡明，且部分人群并不耐受，還未找到更為完善的解決方案，故還需開(kāi)辟新思路，不斷進(jìn)行臨床研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。未來(lái)我們可針對(duì)EMs疼痛機(jī)制以及從EMs過(guò)程出發(fā)對(duì)各信號(hào)通路進(jìn)行深入研究，進(jìn)一步探索針刺治療EMs疼痛的作用機(jī)制，并根據(jù)針刺調(diào)控相關(guān)信號(hào)通路在EMs疼痛中的治療效果為針刺治療EMs疼痛提供理論支持。