張 靜 郝冬林

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215007；2.蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215200）

干燥綜合征是一種慢性、炎性自身免疫性疾病，常累及唾液腺、淚腺等外分泌腺，臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干等癥，后期累及肺、腎等多器官、多系統(tǒng)[1]531。近年來，本病發(fā)病率呈逐年升高，已成為風(fēng)濕免疫性疾病的常見病和多發(fā)病。目前干燥綜合征尚無法根治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療目的主要是改善臨床癥狀，控制病情進(jìn)展，避免多系統(tǒng)損害。治療手段包括使用人工唾液、人工淚液改善口眼干癥狀，使用非甾體抗炎藥減輕關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等，出現(xiàn)系統(tǒng)損害時則根據(jù)受損器官及嚴(yán)重程度進(jìn)行治療[2]。以上療法僅僅是對癥治療，且存在諸如胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)。中醫(yī)從臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證以及氣血津液辨證入手治療本病，療效確切[3]。研究證實，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著改善干燥綜合征患者口干、眼干等癥狀，且能減輕西藥引起的毒副作用[1]539[4]?！爸骺徒弧崩碚撚蓽夭〈蠹覅怯行杂凇稖匾哒摗穂5]81一書中提出，其病機(jī)主旨為“主客交渾，搏結(jié)于血脈”，這與干燥綜合征病因復(fù)雜、病程漫長、經(jīng)久難愈的特征相似。筆者從“主客交”理論出發(fā)，探討干燥綜合征的病機(jī)與治法，以期為臨床診療該病提供新的思路和方法。

1 “主客交”理論溯源

“主”指正氣，是對機(jī)體的抗病能力及物質(zhì)基礎(chǔ)的概括，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！翱汀敝钢虏⌒皻猓鹅`樞·小針解》[6]8云：“客者，邪氣也。”“交”是交互、膠固難解之意?！爸骺徒弧敝溉梭w正氣衰微，不能驅(qū)邪外出，主客膠結(jié)難分，終為“痼疾”?！爸骺徒弧斌w現(xiàn)了疾病病機(jī)的復(fù)雜性，不同于常見的正氣不足，此時兼有外邪侵襲的病證，實為疾病發(fā)展中主客膠結(jié)為病、主客渾雜而成的病理狀態(tài)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無“主客交”之命名，但已有“主氣不足，客氣勝也”[7]、“兩虛相得，乃客其形”[6]111、“邪氣……藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去”[6]98等論述，這些論述為正虛邪實、主客相搏理論的起源。東漢時期，張仲景《金匱要略·瘧病脈證并治》[8]中記載：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈；設(shè)不差，當(dāng)月盡解；如其不差，當(dāng)云何?師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！敝倬懊枋龅脑摬〔C(jī)特點與“主客交”極其相似，體現(xiàn)了正虛而邪毒膠結(jié)于血脈的特點，故而用鱉甲煎丸益氣養(yǎng)血、逐瘀通絡(luò)、達(dá)邪外出。至明代，溫病大家吳又可首先提出“主客交”，其所著《溫疫論·主客交》[5]64中記載：“不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也。……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固”，指出“主客交”是因素體虛弱或久病纏身復(fù)又外感疫邪，疫邪深入血脈而成痼疾的病理過程。清代醫(yī)家薛雪在“主客交”理論基礎(chǔ)上提出了“主客渾受”[9]，將“主客交”擴(kuò)展到人體正氣不足而邪毒膠結(jié)于血脈，主客渾受，纏綿難解的各類痼疾。

2 “主客交”理論與干燥綜合征的相關(guān)性

2.1 西醫(yī)病因病理演變的相似性 干燥綜合征發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前大多認(rèn)為與遺傳、感染、免疫、性別等因素有關(guān)。機(jī)體的基因多態(tài)性、遺傳易感性為發(fā)病基礎(chǔ)，在病毒感染、性激素異常等因素刺激下，引起自身免疫反應(yīng)，局部淋巴細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致外分泌腺體上皮細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而發(fā)生超常反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體及免疫復(fù)合物[10]。研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性干燥綜合征患者的唇腺活檢組織中有大量T細(xì)胞浸潤，其中輔助性T細(xì)胞可導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體、免疫球蛋白和免疫復(fù)合物，這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)是造成局部組織損傷的重要原因[11]?；凇爸骺徒弧崩碚?，可從以下兩個角度分析干燥綜合征的病因病理演變：（1）感染、激素異常等因素均為外來“客邪”，遺傳、免疫等因素為“主”；（2）抗原為致病因子屬“客邪”，抗體是機(jī)體針對抗原而產(chǎn)生的抗病物質(zhì)，屬正氣，為“主”。若邪盛正虛，正不勝邪，主客不能及時得以分解，主客交渾，從而發(fā)病。

2.2 中醫(yī)病因病機(jī)的相符性 歷代古籍中并無干燥綜合征病名的記載，路志正教授根據(jù)“痹者，閉也，閉塞不通，不通則痛”的觀點，結(jié)合干燥綜合征發(fā)病特點，首次將本病命名為“燥痹”[12]。路志正教授認(rèn)為本病的核心病機(jī)為陰血虧虛、津液枯涸[13]。左振素教授認(rèn)為本病的病機(jī)特點是燥毒、陰虛、血瘀、臟損，且在整個病程中相互影響，互為因果[14]。

干燥綜合征的病因病機(jī)虛實夾雜，復(fù)雜多樣，筆者認(rèn)為，稟賦不足或后天失養(yǎng)致陰液虧虛為干燥綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，燥邪為患是本病發(fā)病的一個重要誘因。素體陰液虧虛，不能濡潤臟腑、諸竅，燥熱內(nèi)生或復(fù)感外燥，則陰液虧虛益盛；燥邪久稽，伏于臟腑經(jīng)絡(luò)，釀燥成毒；津血同源，因津液生成和輸布障礙，致血行不暢而成瘀；瘀血阻滯氣機(jī)，致津液輸布失常更甚。虛、燥、毒、瘀膠結(jié)為患，導(dǎo)致“因病致虛”“因虛致病”之惡性循環(huán)，形成纏綿難愈之痼疾。基于“主客交”理論分析，陰津虧虛為干燥綜合征發(fā)病之“主”，而燥、瘀、毒等皆為發(fā)病之“客”，正虛邪著，主客交渾，膠著難化，故而發(fā)病。

3 扶正祛邪，分解主客

對于“主”，即燥痹之陰液不足，治當(dāng)滋陰潤燥以復(fù)正氣，首選麥冬、北沙參、生地黃、玉竹、石斛、枸杞子、女貞子、山萸肉、天花粉等滋陰之品。養(yǎng)肺胃之陰可選用北沙參、麥冬、天花粉；滋肝腎之陰常選用生地黃、熟地黃、山萸肉、枸杞子。疾病后期，部分患者出現(xiàn)脾氣虛弱、腎陽不足等陰損及陽的表現(xiàn)，形成氣陰兩虛、陰陽兩虛之證，此時治宜益氣養(yǎng)陰、陰陽并調(diào)，酌加黃芪、白術(shù)、太子參、菟絲子、益智仁等益氣溫陽之品。對于“客”，辨邪而逐之。夾瘀者，選用雞血藤、桃仁、土鱉蟲等藥以活血通絡(luò)；熱毒盛者，可酌加蒲公英、紫花地丁、金銀花等藥以清熱解毒；濕重者，加用萆薢、佩蘭、豆蔻等化濕去濁之類；濕邪從熱而化者，加用黃芩、佩蘭、土茯苓、澤瀉等藥以清化濕熱。需要注意的是，運用苦寒之品應(yīng)中病即止，防止苦寒太過，傷陰敗胃；運用芳香化濕藥應(yīng)時刻顧護(hù)陰液，以防陰液耗傷之弊。

《血證論》[15]云：“胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上布。”在扶正、祛邪的基礎(chǔ)上應(yīng)兼通絡(luò)透邪以解除痼結(jié)于絡(luò)之瘀邪，使主客得以分解而糾正“主客交渾”之狀態(tài)。此法與葉天士“久病入絡(luò)”“絡(luò)以通為用”之論述相吻合。臨床研究表明，干燥綜合征患者存在不同程度的血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙[16]，而活血通絡(luò)不僅可通絡(luò)行氣以助津液輸布，亦可通過祛瘀生新化生津血，加快臟腑功能的恢復(fù)。

4 以麥冬地芍湯為主方

麥冬地芍湯是江蘇省名中醫(yī)汪悅教授根據(jù)干燥綜合征病機(jī)特點，并結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗，依法組方創(chuàng)制的經(jīng)驗方。該方化裁自清代名醫(yī)吳鞠通《溫病條辨》中的“增液湯”，由麥冬、生地黃、白芍、桃仁、紫菀組成。其中麥冬為君藥，生地黃為臣藥，白芍、桃仁、紫菀為佐使藥。方中麥冬味甘柔潤，性偏苦寒，善養(yǎng)陰潤肺、益胃生津；生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血，補(bǔ)而不膩，與麥冬配伍，增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效，《本經(jīng)逢原》[17]載：“干地黃……內(nèi)專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。病人虛而有熱者宜加用之”；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽。以上3味針對燥痹之“主”。桃仁通利血脈，促進(jìn)血行，分解痼結(jié)于絡(luò)之瘀邪，桃仁又得春生之氣，入血分而化瘀生新，其藥性緩和而純，無峻利克伐之弊；紫菀開宣肺氣布津潤燥，氣行而血暢，《本草正義》[18]云：“紫菀柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滯?！媸璺渭覛庋??！鄙?味針對燥痹之“客”。全方共奏養(yǎng)陰清燥、活血通絡(luò)之效，通過扶正散邪、分解主客，以除痼疾，體現(xiàn)“主客交”理論之立法。

5 驗案舉隅（郝冬林主診）

劉某，女，52歲。2019年4月9日初診。

主訴：口干、眼干10余年，加重1年?；颊?0余年前開始出現(xiàn)口干、眼干，伴頸部酸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為干燥綜合征，予西藥治療后仍有口干、眼干，伴頸項不適，近1年來自覺癥狀加重。刻下：口干、眼干，雙目酸脹，眼眶疼痛不適，頸部僵硬疼痛，腰酸頭暈，胃納欠馨，時有煩躁，夜寐多夢，大便干結(jié)難解，小便尚調(diào)，停經(jīng)8個月，舌紅、邊有齒痕、苔少，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛燥熱證）。治以養(yǎng)陰生津，清燥通絡(luò)。方選麥冬地芍湯加減。處方：

麥冬10 g，玄參10 g，生地黃10 g，炒白芍20 g，石斛10 g，蘆根20 g，天花粉15 g，烏梅10 g，金銀花10 g，枸杞子10 g，菊花10 g，谷精草15 g，羌活15 g，片姜黃10 g，炙甘草6 g。28劑。每日1劑，水煎，分2次服。

患者服完初診方后，口干、眼干、頸肩酸痛諸癥均得到有效減輕。繼予麥冬地芍湯加減調(diào)治2月余，病情明顯好轉(zhuǎn)。

按語：本案患者為中年女性，正氣漸衰、陰津匱乏為“主”，燥熱內(nèi)生，正虛邪戀，發(fā)為燥痹。病程日久，瘀血乃生，阻礙氣機(jī)，致津液不能敷布，則燥證愈甚，致使口眼諸竅失濡，故見口眼干燥；燥盛成毒，燥、瘀、毒之“客”互結(jié)為患，相互膠著，阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故而關(guān)節(jié)僵硬疼痛；燥毒伏于五臟六腑，臟腑失養(yǎng)故而腰酸、頭暈、納差；虛火內(nèi)擾，神不守舍，故見心煩不寐；舌紅、苔少、脈細(xì)弦均為陰虛燥熱之象。治以養(yǎng)陰生津、清燥通絡(luò)之法，既不徒事滋補(bǔ)而增客邪壅滯，又不專攻外邪以致正氣日衰，達(dá)扶正祛邪、分解主客之目的，選用麥冬地芍湯加減治療。“燥者濡之”“燥以清驅(qū)之”，麥冬甘寒滋潤、生津潤燥為君藥；玄參、生地黃、石斛、炒白芍為臣藥，玄參清熱養(yǎng)陰生津，啟腎水以滋肺津，生地黃、石斛滋潤生津，炒白芍滋陰養(yǎng)血、斂陰和營，四者與麥冬相須為用，共奏滋陰潤燥之效，針對燥痹之“主”。蘆根、天花粉相須為用，清熱生津；烏梅味酸，長于生津止渴；金銀花清熱解毒而無傷陰化燥之弊且可透熱轉(zhuǎn)氣；枸杞子補(bǔ)肝腎明目，菊花、谷精草清肝明目，三藥合用，補(bǔ)瀉相宜，治療肝腎精血虧虛之兩目干澀；對于兼癥，以片姜黃辛溫行散、活血行氣、通經(jīng)止痛，羌活祛風(fēng)勝濕止痛，二藥相伍，起祛風(fēng)濕行氣血止痹痛之效，與前藥相合，使滋陰而不滯、溫通而不燥。以上9 味為佐藥，針對燥痹之“客”。玄參、麥冬、生地黃相伍取“增液湯”之意以“增水行舟”，可滋陰潤燥通便。炙甘草為佐使藥，補(bǔ)益肺脾、調(diào)和諸藥，與烏梅、白芍為伍又可酸甘化陰。諸藥合用，養(yǎng)陰生津以復(fù)正氣、潤燥清熱通絡(luò)而逐客邪，陰精充足，布散于全身，使清竅得養(yǎng)、血脈通暢，故而痼疾得蠲。原方桃仁潤腸通便，部分干燥綜合征大便秘結(jié)者同時使用養(yǎng)陰藥和桃仁后易出現(xiàn)大便溏薄甚或腹瀉，而僅用養(yǎng)陰生津之品，大便干結(jié)之癥即可迎刃而解。故臨證常先以養(yǎng)陰藥投石問路，如大便仍干結(jié)者，再加用桃仁，反之則不加用。

6 結(jié)語

干燥綜合征癥狀反復(fù)、經(jīng)久難愈，病性總屬本虛標(biāo)實，虛、燥、毒、瘀膠結(jié)為患，其病理演變與“主客交”思想相契合。在“主客交”理論指導(dǎo)下辨治干燥綜合征可為中醫(yī)藥治療該病提供新的思路。根據(jù)其“正虛邪著，主客交渾”之病機(jī)特點，以“扶正祛邪，分解主客”為基本治則，臨證時于調(diào)補(bǔ)氣血陰陽不足治“主”的同時，予以透邪通絡(luò)治“客”，使主客分離，正復(fù)邪去，燥痹得愈。中醫(yī)古籍浩如煙海，蘊含著我國歷代先賢豐富的臨床經(jīng)驗，具有重要的研究價值，我們可以進(jìn)一步挖掘更多的經(jīng)典理論或者古方用以指導(dǎo)臨床，為“痼疾”的治療提供新思路、新方法。