屈 信,張 璐,范 丹,向小麗,馬 界

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所,四川 成都 610041;3.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院,四川 成都 610031)

黃褐斑是一種常見的難治性面部色素沉著性皮膚病,臨床表現(xiàn)為面部局限性黃褐色或深褐色的斑片,常對稱分布于面部,呈不規(guī)則形態(tài),患者一般無自覺癥狀,多好發(fā)于中青年女性[1-2]。研究表明,黃褐斑損害面容美觀,易診難治,對患者心理和社交影響較大,易產(chǎn)生自卑、抑郁等情況[3]。雖然黃褐斑的治療方法較多,但病因病機(jī)復(fù)雜,易復(fù)發(fā),治療效果不理想[4]。筆者在跟隨導(dǎo)師馬界主任醫(yī)師學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn),吾師在臨床中常以脾論治,善用經(jīng)方化裁制膏結(jié)合火針治療黃褐斑,現(xiàn)結(jié)合病案分享如下。

1 病案資料

患者,女,35歲,2021年3月20日初診。主訴:面部黃褐斑兩年?，F(xiàn)病史:兩年前患者因工作壓力過大導(dǎo)致顏面部出現(xiàn)褐色斑塊,范圍較小,患者未予重視。此后患者顏面部斑塊面積逐漸增大,色素沉著加重,形態(tài)不規(guī)則,邊界清楚?；颊哂谕庠壕驮\,予口服氨甲環(huán)酸,外用氫醌乳膏、壬二酸乳膏等淡化色斑,輔以點(diǎn)陣激光、光子嫩膚等,治療后患者面部皮損明顯好轉(zhuǎn),色素沉著減輕。此后患者癥狀反復(fù)發(fā)作,長期運(yùn)用脫色素制劑及激光等治療,患者皮膚屏障受損,出現(xiàn)炎癥后色素沉著,皮損面積較前增大,色素沉著較前加重,且皮膚易泛紅、過敏。遂于我院就診,接診時(shí)見顏面部散在暗褐色斑塊,以兩顴為著,累及前額、鼻翼等部,形態(tài)不規(guī)則,邊界清楚,對稱分布,平素易感神疲乏力,月經(jīng)規(guī)律,4~5 d,量少色淡,伴經(jīng)前乳房脹痛,伴口干、口苦,偶有脅肋部隱痛,納眠差,食后易感腹脹,大便稀溏,小便可。舌淡紅,苔薄白,邊有齒痕,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:黃褐斑。中醫(yī)診斷:蝴蝶斑。辨證:肝脾不調(diào)。治宜健脾益氣、疏肝解郁,予以逍遙散加減制膏。方藥如下:當(dāng)歸15 g,黨參片30 g,白芍10 g,麩炒白術(shù)20 g,砂仁10 g,茯苓15 g,山藥20 g,柴胡10 g,香附10 g,佛手10 g,玫瑰花20 g,紅花6 g,丹參15 g,百合20 g,遠(yuǎn)志10 g,雞內(nèi)金20 g,焦山楂20 g,干益母草20 g,薄荷20 g,白芷20 g,炙甘草10 g。14劑,熬制成膏共42袋,每日3次,餐后溫服。囑患者調(diào)情志,注意防曬,忌食辛辣油膩之物,多食用富含維生素的食物?；疳?①囑患者取舒適臥位,確定病變范圍,常規(guī)消毒,取20 mm×13 mm 毫針圍刺皮損處,針尖與皮膚成15°~45°角向中心斜刺,每針間隔0.5~2.0 cm,以淺刺為主,不追求得氣感。②操作者左手持酒精燈,將針尖燒至白亮后快速垂直點(diǎn)刺皮損處,快進(jìn)快出,注意深度,去掉色素層即可,避免傷及真皮層,針孔要均勻,針刺數(shù)量根據(jù)皮損面積大小而定。治療后予紅霉素軟膏外敷,每日1次。囑患者保持治療部位干燥,24 h內(nèi)不能沾水。火針治療每周1次,4次為1個(gè)療程。

2021年4月5日二診:患者色斑顏色較前變淺,色斑面積較前縮小,月經(jīng)量較前增多,仍感脅肋部隱痛,口干口苦,納可,眠差,多夢,大便黏膩不成形。舌淡苔薄,邊有齒痕,脈細(xì)弦。前方茯苓加至20 g,加薏苡仁20 g、酸棗仁20 g、炒川楝子10 g,14劑。煎服法同前。火針治療同前。

2021年4月20日三診:患者色斑顏色及范圍均較前縮小,未再訴口干口苦、脅肋部隱痛,納眠均較前有所改善,二便調(diào)。舌淡苔薄,脈細(xì)。原方續(xù)服,14劑。煎服法同前?；疳樦委熗啊?/p>

2021年5月5日四診:患者面部色斑明顯好轉(zhuǎn),顏色及范圍均明顯改善,療效滿意,前方去紅花、丹參、川楝子,服用14劑。煎服法同前。火針治療同前。此后長期在門診進(jìn)行中藥調(diào)理。

按語:患者平素勞累,且久居盆地,嗜食辛辣油膩之品,損及脾陽,出現(xiàn)食少腹脹、大便稀溏、神疲乏力等癥;脾失運(yùn)化,水濕內(nèi)停,津液輸布障礙不能上承于口,出現(xiàn)口干;脾失運(yùn)化,氣血生化乏源,出現(xiàn)月經(jīng)量少、色淡?；颊咂剿厍橹静粫?肝失疏泄,經(jīng)氣不和,出現(xiàn)脅肋部隱痛,情志化火,郁久化熱,上泛于口則見口苦。脾失運(yùn)化,肝失疏泄,血液化生不足,氣機(jī)阻滯,顏面部失于濡養(yǎng),形成黃褐斑。全方以逍遙散為主方疏肝健脾,方中柴胡疏肝解郁,條達(dá)肝氣,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,補(bǔ)而不滯,白芍酸甘化陰,二者合用,補(bǔ)肝體而制肝用;香附為血中氣藥,行氣活血,與益母草同用,加強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)之效,與柴胡同用,加強(qiáng)疏肝解郁之效;川芎、玫瑰花、佛手活血化瘀,行氣解郁;川楝子疏肝泄熱,行氣止痛;茯苓、黨參、白術(shù)、砂仁、山藥健脾益氣;白芷辛溫,燥濕通絡(luò),為陽明經(jīng)引經(jīng)藥,可直達(dá)頭面;紅花、丹參入血分以祛瘀消斑;百合、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神;雞內(nèi)金、焦山楂健脾消食;薄荷辛涼,助柴胡疏肝解郁,且就診時(shí)處于春季,加少量薄荷可順應(yīng)春之升舉之氣,以達(dá)順時(shí)氣之效?；疳樦委?個(gè)療程后停用1個(gè)月,給予皮膚修復(fù)時(shí)間,避免長期火針治療對皮膚功能造成損害。

2 討論

2.1 病因病機(jī) 黃褐斑俗稱“肝斑”“妊娠斑”“蝴蝶斑”[5],關(guān)于本病的記載最早出自《陰陽十一脈灸經(jīng)》“少陰脈……不欲食,面黯,若灺色”“厥陰脈:甚則嗌干,面疵,是厥陰脈主治”[6]。隨著歷代醫(yī)家對本病的不斷認(rèn)識、發(fā)展,出現(xiàn)“黧黑斑”“面塵”“面色黧黑”“面皯”等記載[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對黃褐斑的病因病機(jī)有了進(jìn)一步認(rèn)識。祝之友教授認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病機(jī)制為“氣血虧虛,久病致瘀”,治療以補(bǔ)益氣血為主[7]。余土根認(rèn)為黃褐斑與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切,氣血不能上榮于面為主要病機(jī),應(yīng)首辨臟腑虛實(shí),虛者主要為肝腎虧虛、脾虛濕盛,實(shí)者主要為肝郁氣滯,治則以補(bǔ)肝腎、健脾胃、疏肝理氣、活血化瘀為主[8]。孫亦農(nóng)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生為五臟功能失調(diào),治療應(yīng)從五臟不同的生理、病理情況遣藥組方[9]。王玉璽從六淫之風(fēng)、臟腑之肝與腎、八綱之血4個(gè)方面辨證論治,采用祛風(fēng)解表、疏肝行氣、溫腎散寒、活血化瘀之法治療本病[10]。張豐川認(rèn)為黃褐斑的核心病機(jī)為腎虛血瘀,發(fā)病根本為腎虛,瘀血貫穿疾病的始終,治療應(yīng)分為急性期、慢性期辨證論治,急性期以清熱為主,慢性期以補(bǔ)益為要[11]。

筆者認(rèn)為本病的發(fā)生為肝郁脾虛所致,脾虛是本病的根本。脾為后天之本,氣血生化之源,主運(yùn)化。若脾氣虛弱,運(yùn)化不利,氣血生化乏源,血液化生不足,顏面部失于濡養(yǎng)或脾氣健運(yùn)失司,水谷不化,濕濁內(nèi)生,痰濕、血瘀阻滯經(jīng)絡(luò),最終可表現(xiàn)為黃褐斑。肝主疏泄,若情志郁結(jié),肝疏泄失調(diào),氣機(jī)郁滯,肝木乘克脾土,累及脾之運(yùn)化,循環(huán)往復(fù),氣血瘀滯終成斑塊。脾與五臟六腑關(guān)系密切,脾胃虛損,則氣血生化乏源,五臟失養(yǎng),易變生各種疾病,故臨證中以固護(hù)脾胃為第一要義,起到“治脾胃即安五臟之效”。治療以扶正健脾為主,同時(shí)運(yùn)用疏肝解郁、活血化瘀法消除病理產(chǎn)物以治其標(biāo),以針治其外,以藥治其內(nèi),針?biāo)幉⑴e治療本病。

2.2 膏方用藥特點(diǎn)

(1)固護(hù)脾胃,因地制宜 《脾胃論》云:“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷……而諸病之所由生也?！备喾街兴幬锒噙x用脾胃運(yùn)化吸收較好、補(bǔ)益滋膩易于出膏之品,但這些藥物易滯納胃氣,阻礙脾運(yùn),故在組方時(shí)常佐運(yùn)脾健胃之品[12]。筆者臨床遣藥組方時(shí)除對脾胃素有虛損者予以健脾和胃之品,脾胃康健者,也常予以砂仁、白術(shù)等健脾助運(yùn)。選藥時(shí)多考慮地域、氣候、飲食習(xí)慣等,如成都地處盆地,氣候潮濕,飲食嗜食辛辣,脾胃多有損傷,應(yīng)少用大熱辛燥及苦寒類藥物,喜用茯苓、薏苡仁等性味平和之藥。

(2)善用風(fēng)藥、引經(jīng)藥 《醫(yī)學(xué)讀書記》云:“藥無引使則不通病所。”中醫(yī)認(rèn)為引經(jīng)藥可引藥上行,直達(dá)病所,并具有直接或間接的治療作用,在中藥復(fù)方中應(yīng)用可增強(qiáng)療效,有效針對面部黃褐斑。臨床中各醫(yī)家治療黃褐斑時(shí)多選用川芎、桔梗、白芷、升麻等引經(jīng)藥?，F(xiàn)代研究表明,引經(jīng)藥對靶器官具有較強(qiáng)的選擇性和親和性,能有效提高病變組織周圍藥物濃度,同時(shí)其活性成分對其他藥物的吸收具有協(xié)同或促進(jìn)作用[13]。手足六陽經(jīng)均循行于顏面部,頭為諸陽之會,唯風(fēng)藥可達(dá)。風(fēng)藥多辛香走竄,有祛風(fēng)勝濕、醒脾疏肝之效,且風(fēng)藥與其他藥物合理配伍可產(chǎn)生明顯的增效作用[14]。研究表明,風(fēng)藥具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等作用[15]。

(3)善用花類藥物 筆者治療本病時(shí)常配伍花類藥物,花類藥物性輕揚(yáng)升浮,上行宣發(fā),適用于顏面部黃褐斑。黃褐斑的發(fā)病以中青年女性為主,女子以肝為先天,易受生理及心理壓力影響,導(dǎo)致情志失調(diào),誘發(fā)黃褐斑[16],臨床中多選用玫瑰花、綠萼梅等藥物疏肝解郁?！毒V目拾遺》云:“玫瑰花,和血、行血、理氣?！笨扇∶倒寤ê脱獫櫮w之效,以淡化黃褐斑[17]?，F(xiàn)代研究表明,百合、合歡花均具有抗焦慮、抗抑郁、抗炎、抗氧化作用[18-19]。故伴失眠、焦慮患者可酌加百合、合歡花,以寧心安神助眠。

(4)注重口感,提高患者依從性 膏方注重口感,藥物炮制過程講究,多以蜂蜜為輔料制成,口感較佳。除制作講究外,筆者臨證組方時(shí)常兼顧藥物口感。以本病為例,臨床各醫(yī)家多用活血化瘀、通絡(luò)除濕等藥物,此類藥物多為苦寒類藥物,口感苦澀,但本病病程長,病情反復(fù),需長期服藥調(diào)理,藥物口感會影響患者服藥的積極性,故筆者常選用茯苓、砂仁等藥食同源類藥物。膏方還具有易攜帶、易儲存、服用方便等優(yōu)勢,均可提高患者依從性。

2.3 火針 火針又稱為“燒針”“白針”“燔針”“焠刺”等,是將一種由特殊材質(zhì)制成的針具在火上燒紅后迅速刺入人體一定穴位和部位的治療方法[20],具有溫通經(jīng)絡(luò)、散寒除濕、行氣開郁、以熱引熱等功效[21]。吳盤紅等[22]采用自制參歸消斑丸口服配合皮損處火針淺刺治療血瘀型黃褐斑,針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率明顯高于中藥組。黃瓊等[23]研究表明針?biāo)幗Y(jié)合治療黃褐斑(氣滯血瘀證)總有效率高于單純西藥治療,且能有效改善患者皮損評分,提高生活質(zhì)量。羅玳紅等[24]研究表明火針治療氣滯血瘀型黃褐斑安全有效,且火針還能改善抑郁狀態(tài)。

研究顯示,火針治療效應(yīng)機(jī)制主要表現(xiàn)為以下4個(gè)方面:①火針使皮損處局部溫度升高,可有效改善面部血液循環(huán)和新陳代謝[25];②消除或改善局部組織水腫、充血、滲出、粘連、鈣化、缺血等病理變化,加速循環(huán),使受損組織重新修復(fù)[26];③高溫滅菌作用,可直接破壞增生肥大的皮脂腺細(xì)胞,使皮脂分泌減少,改變毛囊內(nèi)微生物的生存環(huán)境[27];④增強(qiáng)局部血液供應(yīng),促進(jìn)白細(xì)胞滲出,提高吞噬功能,進(jìn)而幫助炎癥盡快消退[28];⑤改善血液流變,降低全血黏度[29]。

3 小結(jié)

黃褐斑病情反復(fù)、頑固,嚴(yán)重影響顏面部美觀,患者多出現(xiàn)情志問題?，F(xiàn)代研究表明常見的引起黃褐斑的因素包括日曬、遺傳因素、月經(jīng)不調(diào)、口服避孕藥、皮膚抗氧化系統(tǒng)失衡等。黃褐斑主要為黑素細(xì)胞分泌黑素顆粒增加,色素在局部組織堆積、沉著所形成。目前,常用的治療方法包括口服藥物、外用藥物及物理療法,口服藥物以維生素C、谷胱甘肽、半胱氨酸等為主,外用藥物以脫色素制劑、化學(xué)剝脫劑、氨甲環(huán)酸等為主,物理治療以激光治療及光子嫩膚為主,但上述治療方式均存在不良反應(yīng),包括炎癥后色素沉著,局部紅斑、脫屑,靜脈血栓等。近年來眾多研究證實(shí)中醫(yī)藥治療黃褐斑療效確切,方法多而毒副反應(yīng)少,遠(yuǎn)期效果好,故中藥內(nèi)調(diào)外治不失為黃褐斑患者的又一新選擇。