虞濟(jì)森,王 強

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

小兒癲癇是指發(fā)生于兒童期的一種發(fā)作性腦電波異常放電造成患兒神志異常的疾病,表現(xiàn)為精神意識障礙、突然仆倒、昏不知人、四肢抽搐、雙目上視、口角流涎,可自行恢復(fù),蘇醒后如常人。本病屬于疑難雜病,患兒一旦患病會反復(fù)發(fā)作,病情呈進(jìn)行性加重,影響智力發(fā)育。認(rèn)知障礙是小兒癲癇的常見并發(fā)癥,相關(guān)研究表明,癲癇與認(rèn)知障礙存在雙向關(guān)系,一方面癲癇的發(fā)作可能會出現(xiàn)暫時性、可逆性的認(rèn)知功能障礙,發(fā)作間期癇樣活動也可影響認(rèn)知功能;另一方面,某些認(rèn)知或行為活動或可導(dǎo)致癲癇發(fā)作[1-2]。西藥雖能控制癲癇發(fā)作,但藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)又可能會造成患兒發(fā)生認(rèn)知障礙。中醫(yī)對于小兒癲癇伴發(fā)認(rèn)知障礙沒有明確的記載,可將該病歸為“癡呆”“健忘”等范疇。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,大部分病因明確的患兒能控制癲癇不再發(fā)作,但仍有部分難治性癲癇嚴(yán)重影響患兒的智力發(fā)育,造成不同程度的認(rèn)知障礙,給患兒的家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。王強教授是第7批全國老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)教育、臨床及科研工作30余年,經(jīng)驗頗豐,對難治性癲癇及伴發(fā)的認(rèn)知障礙有獨特的見解。筆者有幸跟隨王強教授學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將診治小兒癲癇伴認(rèn)知障礙的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 驗案舉例

患兒,女,9歲。2021年4月5日就診于五強教授門診。既往史:2016 年4 月發(fā)病,癥見抽搐、意識不清、雙眼斜視、四肢軟,就診于天津市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,予維生素B6、維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療,當(dāng)晚癥狀復(fù)發(fā),再次前往天津市兒童醫(yī)院,行腦電圖檢查示異常放電,考慮為癲癇,加用苯巴比妥片、托吡酯片治療(具體用量不詳),出院后癥狀間斷發(fā)作10余次,加用丙戊酸鈉口服液口服,癥狀控制不明顯。于2016年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,患兒就診時智力發(fā)育落后于同齡人,語言表達(dá)能力較差,行走無力。頭顱MRI(2016年4 月天津市兒童醫(yī)院):腦外間隙增寬,篩竇黏膜增厚;頭CT(2016年4月天津市兒童醫(yī)院):腦外間隙增寬;腦電圖(2016年4月天津市兒童醫(yī)院):少量陣發(fā)性、彌漫性慢波;染色體核型分析(2016年4月天津市兒童醫(yī)院):46,XX。診斷:癥狀性癲癇;局灶性發(fā)作伴意識障礙;精神發(fā)育遲。入院后除上述藥物外,加用左乙拉西坦片抗癲癇治療,每日1次,每次0.125 g?；純喊Y狀發(fā)作次數(shù)較前減少,出院后藥物服用情況:左乙拉西坦片,早0.187 5 g,晚0.125 g;丙戊酸鈉口服液,早4 m L,晚3.5 m L;托吡酯片,早25.0 mg,晚37.5 mg。電生理診斷:重度異常,癲癇樣異常放電。2016年5月12日發(fā)作時腦電圖監(jiān)測:早上7:29發(fā)作前患兒清醒,為仰臥位,突然全身抖動,隨后雙眼發(fā)直,四肢屈曲僵硬,持續(xù)3 s后成串發(fā)作數(shù)下,持續(xù)10 余秒,而后患兒雙眼左斜,呼之不應(yīng),雙手摸索,持續(xù)約16 s緩解。腦電圖改變:全身抖動的同期腦電圖全部導(dǎo)聯(lián)可見極高波幅棘-慢波同步發(fā)放,同期肌電爆發(fā),持續(xù)約200 ms,之后可見全導(dǎo)波幅快波持續(xù)約3 s,雙眼斜視時腦電圖全導(dǎo)高波幅慢波,持續(xù)10 余秒后恢復(fù)。患兒現(xiàn)智力發(fā)育遲緩,不能言語,口角流涎,無法獨立行走,四肢疲軟無力,遂再次前往首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診,評估后未能行手術(shù)治療,繼續(xù)前治療方案并加用生酮飲食。患兒病情繼續(xù)加重,出現(xiàn)夜鬧,二便失禁,智力發(fā)育停滯,認(rèn)知障礙?；純杭议L見療效不佳,遂于2021年4月就診于王強教授處?？滔掳Y:哭鬧,易驚,精神欠佳,時而煩躁易怒,時而情緒低沉,無法正常言語,四肢疲軟無力,無法獨立行走,口角流涎,納差,嘔惡,寐差,二便失禁,指紋青紫、直達(dá)氣關(guān)。就診過程中患兒問診、查體均不配合,癲癇未發(fā)作。家屬訴患兒每日發(fā)作次數(shù)10~20 次,每次發(fā)作持續(xù)時間60~90 s。西醫(yī)診斷:難治性癲癇伴認(rèn)知障礙。中醫(yī)診斷:癇證。處方:山藥、炒麥芽、炒谷芽各18 g,巴戟天12 g,黨參片、肉蓯蓉片各9 g,桂枝、白芍、當(dāng)歸、炙甘草、麥冬、郁李仁各6 g,生姜1片,大棗兩枚。7劑,水煎服,每日1劑,分3次溫服,每次100 m L。同時服用金匱腎氣丸(大蜜丸,6 g/丸),每次1丸,每日兩次。配合食療:黑豆、黃豆各20 g,綠豆、白扁豆、紅豆各15 g熬粥。

2021年5月12日二診:患者每周來門診調(diào)整藥方1次,2021年5月家屬訴患兒日常發(fā)作次數(shù)明顯減少,每日10次以內(nèi),每到節(jié)氣更替時發(fā)作頻繁,大致10~15次/日。夜寐較前好轉(zhuǎn)。指紋變淡,達(dá)氣關(guān)。處方:炒麥芽、炒谷芽各20 g,肉蓯蓉片18 g,巴戟天15 g,郁李仁、火麻仁各10 g,麥冬、黨參片各9 g,桂枝、白芍、炙甘草、苦杏仁、五味子各6 g,生姜兩片,大棗兩枚。7劑,水煎服,每日1 劑,分3 次溫服,每次100 m L。同時口服附子理中丸(大蜜丸,9 g/丸)與六味地黃丸(大蜜丸,9 g/丸),兩種藥物每日均口服兩次,每次1/3丸。繼續(xù)配合使用初診食療方。

2021年6月9日三診:自2021年6月始,患兒癥狀發(fā)作明顯減少,現(xiàn)每周發(fā)作2~3次,每次持續(xù)時間少于1 min,能簡單表達(dá)自己的情緒,能獨立行走、自主進(jìn)食。處方:炒麥芽、炒谷芽各18 g,麥冬、黨參片、焦神曲各9 g,桂枝、苦杏仁、白芍、炙甘草、陳皮、茯苓、制半夏、厚樸、熟大黃、焦山楂、白豆蔻、草果各6 g,生姜兩片,大棗兩枚。煎服法同前。配合服用金匱腎氣丸,停服原食療方,改為綠豆白米粥。后維持此方治療兩個月余,患兒癲癇未再發(fā)作,始識人,能簡單表達(dá)訴求,目前精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),夜寐較前好轉(zhuǎn),能自主飲食,大小便逐漸正常,未再嘔吐。由于本病病程較長,遷延難愈,后仍就診于王強教授門診。

按語:對于癲癇發(fā)病的病因病機,《臨證指南醫(yī)案》指出:“癇病或由驚恐,或由飲食不節(jié),或由母腹中受驚?！北纠純旱哪赣H幼時曾患熱驚風(fēng),雖無明顯后遺癥,但在一定程度上影響了患兒的先天稟賦。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,神氣怯弱,對驚懼、恐嚇等刺激非常敏感,如果受到驚嚇,驚則氣亂,恐則氣下,氣機升降失司,阻塞經(jīng)絡(luò)清竅,發(fā)為癲癇。氣機逆亂則神無所依、魂無所歸,引起患兒精神活動失常,導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生。本例患兒受驚后起病急,癲癇反復(fù)發(fā)作日久,長期服用抗癲癇藥、生酮飲食等,均影響其腦部發(fā)育,造成患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩,加重認(rèn)知障礙。初診時,根據(jù)患兒的刻下癥,王強教授用桂枝湯化裁合金匱腎氣丸治療,在滋補肝腎的同時調(diào)動患兒自身的營衛(wèi)之氣。方中桂枝、白芍君臣相和,邪正兼顧,調(diào)整氣血。炒谷芽、炒麥芽健脾開胃,生姜、大棗配伍補脾和胃,麥冬益胃生津,當(dāng)歸補益氣血,巴戟天、肉蓯蓉補腎益精,郁李仁入脾、大腸經(jīng),使邪有出路。加服五色豆粥入五臟,補益五臟氣血,各色豆子作為種子,兼具“木”的屬性,具有生長升發(fā)之象,意在激發(fā)患兒自身的陽氣,幫助水谷精微正常生成和輸布,臟腑和腦神得到水谷精微的濡養(yǎng)才會逐漸恢復(fù)正常的生理功能。自身陽氣充足還能溫化體內(nèi)的水飲,促進(jìn)體內(nèi)氣血津液正常運行,阻止過多的水液停聚體內(nèi)成為痰飲,避免痰擾腦竅,加重認(rèn)知障礙。二診時,患兒發(fā)作次數(shù)明顯減少,指紋顏色較前變淡,胃氣逐漸恢復(fù),但認(rèn)知功能仍待進(jìn)一步恢復(fù)。王強教授遂改金匱腎氣丸為附子理中丸,加快調(diào)理中焦脾胃之氣,調(diào)補后天之本,幫助患兒更好地運化水谷精微,脾氣健運則氣血生化之源充足,臟腑及腦竅,才能更好地被濡養(yǎng),所藏的神、魂、意、魄、志才能發(fā)揮正常功能,以逐漸恢復(fù)患兒的認(rèn)知功能。三診時,患兒的癲癇發(fā)作次數(shù)及發(fā)作時間明顯減少,且認(rèn)知功能得到明顯改善。王強教授根據(jù)患兒癥狀加用制半夏、茯苓調(diào)節(jié)中樞氣機,中樞氣化正常則機體可有序升清降濁,精微物質(zhì)得以上榮腦神,從而改善認(rèn)知功能。加用熟大黃蕩滌體內(nèi)穢濁之物,使邪氣從二便分消。停服五色豆粥,改為綠豆白米粥,安撫肝肺,青色入肝,肝藏血,血舍魂,白色入肺,肺藏氣,氣舍魄。

2 討論

小兒癲癇發(fā)作后,部分患兒會出現(xiàn)注意力缺陷障礙,引起學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行力下降,同時伴有行為障礙,通過定量磁共振成像檢查可見額葉區(qū)灰質(zhì)分布增加、腦干區(qū)的容積下降,則可診斷為小兒癲癇伴認(rèn)知障礙[3]。嬰兒與兒童期是人體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要時期,大腦的神經(jīng)反射及能量代謝機制尚在完善,此時期發(fā)作癲癇不可避免影響其發(fā)育,造成認(rèn)知功能異常。發(fā)病年齡越小、發(fā)作次數(shù)越多的患兒服用抗癲癇藥的時間越長,則神經(jīng)元損傷越嚴(yán)重,對認(rèn)知功能影響越大[4]。

中醫(yī)認(rèn)為,癲癇的病位主要在腦,與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。鄭紹周指出,痰邪致病是癲癇反復(fù)發(fā)作的重要病機,貫穿該病始終[5]。小兒癲癇長期發(fā)作,每次異常腦放電造成大量能量消耗,頻繁的發(fā)作使患兒臟腑、經(jīng)絡(luò)正常發(fā)育受阻,先天稟賦不足加上后天脾腎虧虛、五臟生理功能異常,不能正常運化水谷精微,清氣不能上充,腦神失養(yǎng)而發(fā)為認(rèn)知障礙。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出:“腦為元神,心中為識神,元神者無思無慮,自然虛靈也,識神者有思有慮,靈而不虛也?！敝赋瞿X髓與心神是人體意識、認(rèn)知的主要負(fù)責(zé)臟器,元神健旺則諸竅俱靈,元神受損則精神昏聵?！夺t(yī)林改錯》提出:“小兒無記性者,腦髓未滿。”《類證治裁》記載:“腦為元神之府,精髓之海,實記性所憑也?！笨芍X神能直接影響人的記憶與認(rèn)知,控制人的情志、思維活動等。腦神的正常功能活動離不開五臟產(chǎn)生的氣血津液濡養(yǎng),與心神共同支配調(diào)節(jié)五臟神識的活動。何為神? 徐灝《說文解字注箋》言:“天地生萬物,物有主元者曰神?！薄鹅`樞·天年》對此給出的解讀是:“血氣已和,營衛(wèi)已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人?！笨芍袷侨祟惿顒拥闹髟?胚胎只有具備了神才能生長發(fā)育成有生命的人。氣血相和,隨神往來則產(chǎn)生魂和魄。何為魂魄? 《靈樞·本神》曰:“隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄?！碧岢龌昶鞘巧竦幕痉诸??！饵S帝內(nèi)經(jīng)》通過神、魂、魄、志、意解釋人體的生命活動。《靈樞·本神》提出:“魂者,神之別靈也?！币馕吨昴苷{(diào)節(jié)人的精神活動?！额惤?jīng)·藏象類》云:“魂之為言,如夢寐恍惚,變換游行之境皆是……魄之為用,能動能作,痛癢由之而知也?！闭f明魂能支配、調(diào)節(jié)人體的感覺、運動及精神活動。魄的作用是控制人體精神活動中有關(guān)本能和支配的相關(guān)動作。本例患兒出現(xiàn)夜寐差、夜啼不止、精神恍惚等癥狀,從側(cè)面佐證患兒魂魄受損。《朱子語類·卷三》也提出同樣的觀點:“人之能思慮計畫者,魂之為也,能記憶辨別者,魄之為也?！备鶕?jù)《靈樞》中的相關(guān)理論,王強教授認(rèn)為小兒癲癇伴認(rèn)知障礙發(fā)病與元神、臟腑所藏魂魄密切相關(guān),即五臟藏神理論,人體只有魂魄畢具且正常,才能擁有正常的精神活動及各類感覺、運動功能。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出,人體由臟腑氣血的“形”和神氣魂魄的“神”組成,形神合一而為人。神隨著形體氣血相和而產(chǎn)生,寄舍心中,對后天的發(fā)育起到支配作用,神的維持需要水谷精微濡養(yǎng)。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生。”而神的正?；顒禹氁蕾嚾梭w臟腑,只有通過形體、五官等功能活動才能表現(xiàn)出來,神雖主宰于心,但仍需其余臟腑功能正常、協(xié)同合作以完成神志的一系列活動。由此可知,神的具體功能活動分由五臟所藏,《素問·宣明五氣》中提出:“五臟所藏,心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?！敝赋龌昶遣赜谖迮K之中,與五臟關(guān)系密切,上述即為五臟藏神的核心內(nèi)容。五臟藏五神的載體是人體的血、營、脈、氣、精,《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂……脾藏營,營舍意……心藏脈,脈舍神……肺藏氣,氣舍魄……腎藏精,精舍志。”人體的魂藏于肝,依賴肝血的濡養(yǎng),魄藏于肺而得氣養(yǎng),意藏于脾而得水谷精微滋養(yǎng),志藏于腎靠腎精濡養(yǎng)。人的各種精神活動在心神、肺魄、肝魂、腎志、脾意的共同作用下才能維持正常。張錫純根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論,明確提出“腦中元神體也,心中識神用也”。腦重在記憶、想象,心主要功能在思慮、研究。腦為統(tǒng)帥,心腦神明貫通,才能主宰人體生命活動,產(chǎn)生各類思維意識并具有相關(guān)運動行為,所以癲癇伴認(rèn)知障礙患兒出現(xiàn)的記憶力減退、睡眠障礙、精細(xì)動作不能完成等思維意識障礙癥狀,表明患兒的神出現(xiàn)問題。《元氣論》云:“腦實則神全,神全則氣全,氣全則形全,形全則百關(guān)調(diào)于內(nèi),八邪消于外?！敝挥凶跉鈿饣?脾氣運化健旺,肝氣疏泄有度,腎精化生充沛,才能滿足心神、肺魄、肝魂、脾意、腎志在腦神的統(tǒng)籌安排下發(fā)揮各自的功能。

王強教授在治療該病時,認(rèn)為五志與人體精神活動密不可分,是人體認(rèn)知活動重要的組成部分,用藥從五神所依賴的五臟入手,通過理脾固本法彌補患兒后天不足,采用金匱腎氣丸補其先天不足,同時用五色豆粥入五臟,用炒谷芽、炒麥芽健脾開胃,調(diào)理因長時間服用抗癲癇藥及生酮飲食造成的脾胃損傷。在患兒脾胃功能有所恢復(fù)后,使用制半夏、茯苓等藥物配合食療調(diào)節(jié)肝肺之氣血,以安撫魂魄,不僅能改善患兒的認(rèn)知功能,還能減少癲癇發(fā)作次數(shù)。王強教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五臟藏神”的理論,通過五臟藏五神并主五志,以氣血津液為載體,為辨證論治小兒癲癇伴認(rèn)知障礙提供了新思路。