王志偉 林文韜 嚴為海 沈金清 吳至鋒 何大偉 王武煉

內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨術(shù)（opening wedge high tibial osteotomy，OWHTO）作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的常見治療手段之一。該方法通過將術(shù)肢機械軸從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移至外側(cè)，從而減輕內(nèi)側(cè)間室負荷，達到減緩膝關(guān)節(jié)疼痛、延緩內(nèi)側(cè)間室破壞的目的［1-2］。有研究表明，在力線重新分布后可促進膝關(guān)節(jié)軟骨再生，對于合并脛骨近端內(nèi)翻畸形的KOA的患者，在接受脛骨高位內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)后可獲得較為滿意的中長期療效［3］。然而，OWHTO在矯正下肢冠狀面畸形的同時，不可避免地改變了脛骨近端形態(tài)，繼而可能對矢狀面上的脛骨平臺后傾角 （posterior tibial slope，PTS）產(chǎn)生影響［3］。PTS是指矢狀面上脛骨平臺的關(guān)節(jié)面與脛骨骨干所形成的夾角；其主要作用是維持膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶的張力，在膝關(guān)節(jié)屈伸時保持股骨的髁正常滑動［4］。既往研究指出，PTS的增加易導致脛骨前移并且張力增加，同時也會導致關(guān)節(jié)軟骨的應(yīng)力改變［5］。這一發(fā)現(xiàn)有助于不穩(wěn)定性膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨缺損患者的治療；但對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定且活動度尚可的患者，則有增大術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎進展及韌帶損傷的風險。故而，對于一般膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者，在OWHTO術(shù)中應(yīng)盡可能保持原有的脛骨平臺后傾角［6-7］?；谂R床上對OWHTO術(shù)后意外PTS改變的關(guān)注，本研究的重點在于探究在不刻意改變PTS前提下，比較手術(shù)前后PTS是否發(fā)生改變，以及探究導致PTS改變的因素。

資料與方法

一、資料

1.納入及排除標準：（1）納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室狹窄合并脛骨內(nèi)翻畸形；②外側(cè)關(guān)節(jié)間室軟骨與髕骨關(guān)節(jié)基本正常；③膝關(guān)節(jié)無嚴重屈曲攣縮畸形，屈曲攣縮小于15°。（2）排除標準：①合并外側(cè)間室、髕骨關(guān)節(jié)退行性病變；②合并類風濕關(guān)節(jié)炎；③合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶及前后交叉韌帶損傷；④既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、感染史。

2.病例來源：2020年1月至2021年6月在福州市第二醫(yī)院骨科行OWHTO的57例患者。其中，男29例，女28例；年齡22～74（56.8±10.1）歲；身高1.4～1.8（1.6±0.1）m；體重43～104（68.7±10.8）kg。關(guān)節(jié)外畸形（脛骨側(cè)）患者42例，占比73.6%；關(guān)節(jié)內(nèi)畸形患者15例，占比26.3%；無合并股骨側(cè)畸形患者。所有患者獲得12個月以上隨訪。本研究由福州市第二醫(yī)院倫理委員會批準，符合倫理標準。

二、方法

1.術(shù)前準備：（1）術(shù)前完善相關(guān)檢查：生化及相關(guān)臨床檢查，了解患者肝腎功能、心肺功能、凝血功能及是否合并貧血、下肢深靜脈血栓等。（2）攝站立位膝關(guān)節(jié)正位及下肢全長正位X線片，了解患者下肢力線，判斷患者內(nèi)翻畸形程度，以及外側(cè)間室是否磨損。（3）攝膝關(guān)節(jié)站立位側(cè)位X線片，了解患者的髕股關(guān)節(jié)及脛骨平臺后傾角。（4）攝髕骨軸位X線片，評估患者髕股關(guān)節(jié)情況，觀察是否有髕骨脫位。（5）行MR檢查，判斷患者髕股關(guān)節(jié)及外側(cè)間室軟骨情況，以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶及外側(cè)半月板是否損傷。（6）明確是否為炎癥性關(guān)節(jié)。

2.術(shù)前規(guī)劃：（1）判斷下肢畸形來源。在良好精準的下肢全長片上畫出下肢機械軸和力線軸測量股骨遠端外側(cè)角及脛肩近端內(nèi)側(cè)角，判斷畸形來自股骨、脛骨還是關(guān)節(jié)內(nèi)。股骨遠端外側(cè)角（lateral distal femoral angle，LDFA）正常值為85°～90°，超出該范圍考慮為股骨畸形。脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）正常值為85°～90°，超出該范圍考慮為脛骨畸形。（2）確定目標立線：確定畸形來自于脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形后，本研究中理想立線為連接患側(cè)股骨頭中心與Fujisawa點的直線（Fujisawa點是指以膝關(guān)節(jié)中央髁間嵴位置為0%，脛骨平臺內(nèi)外側(cè)緣為100%，距中央髁間嵴62.5%距離的點）。（3）確定矯正角度：合頁位置選擇于外側(cè)皮質(zhì)與脛腓關(guān)節(jié)上緣交界處，距脛骨關(guān)節(jié)面大于1.5 cm，同時保留1 cm寬骨質(zhì)。以合頁為旋轉(zhuǎn)中心，以踝關(guān)節(jié)中心至合頁的距離為半徑進行旋轉(zhuǎn)，直至與目標力線相交叉，旋轉(zhuǎn)的角度即為需要矯正的角度。（4）通過Miniaci法，依據(jù)矯正角度及截骨長度，計算內(nèi)側(cè)截骨撐開高度［8］。

3.手術(shù)方法：患者取平臥體位，采用全身麻醉。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上氣壓止血帶（40～50 kPa）。作脛骨前內(nèi)側(cè)直切口長約7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及鵝足上段。依術(shù)前計劃行脛骨上段截骨矯形術(shù)。于脛骨結(jié)節(jié)下1.5 cm設(shè)計上行截骨線。鵝足上方，關(guān)節(jié)面下方3.5 cm設(shè)計水平截骨線，電刀刻出截骨線。透視下鉆入導針，予擺鋸沿截骨線截骨。保持脛骨外側(cè)骨皮質(zhì)完整，依術(shù)前規(guī)劃撐開角度，于截骨處敲入相應(yīng)厚度骨刀。將脛骨下段外翻，測量下肢力線是否滿意，微調(diào)撐開距離。取1塊接骨板及8枚螺釘牢固固定。C臂機透視見下肢力線良好，矯形斷端內(nèi)固定物在位滿意。截骨斷端植入同種異體骨。留置潘氏管引流，清點紗布及器械無誤后逐層縫合創(chuàng)口。所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。

4.術(shù)后治療及康復：術(shù)后給予抗感染、抗凝、消腫鎮(zhèn)痛及冰敷，對癥支持治療。手術(shù)當天按照個人耐受程度進行適當強度的足趾踝泵運動。術(shù)后第1天起要求進行膝關(guān)節(jié)屈伸（主動和持續(xù)被動活動）、股四頭肌鍛煉。術(shù)后第2天鼓勵在腋杖或助行器輔助下部分負重下地活動，逐步練習直至恢復正常行走。術(shù)后2周拆線，并在出院時再次進行健康宣教。

5.觀察指標及療效評價：（1）基線資料包括性別、年齡、身高、體重等；（2）膝關(guān)節(jié)功能評價包括疼痛視覺模擬評分（pain visual analogue scale，VAS）、紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（hospital for special surgery，HSS），對膝關(guān)節(jié)手術(shù)前后疼痛及關(guān)節(jié)功能狀況進行評價；（3）術(shù)前規(guī)劃的矯正角度、術(shù)中實際撐開距離；（4）在患者術(shù)前、術(shù)后的下肢全長位X線片、患肢側(cè)位片上測量手術(shù)前后患者的PTS［PTS測量采用脛骨近端解剖軸參照法（tibial proximal axis of the tibia，TPAA），即脛骨近端距膝關(guān)節(jié)5 cm和15 cm處皮質(zhì)直徑中點的連線，做其垂線測量與脛骨平臺之間的夾角［9］］、MPTA、脛股冠狀角［脛骨解剖軸與股骨解剖軸之間的夾角；（condylar twist angle，CTA）］。測量由兩名非利益相關(guān)的影像學技師進行。

6.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 23.0軟件（SPSS，Chicago，IL，美國）進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用±s表示。采用多元線性回歸判斷數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，采用獨立樣本t檢驗判斷不同組間數(shù)值是否有差異性。如果數(shù)值變量不是正態(tài)分布或方差不齊，則使用Wilcoxon秩和檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能改善情況：術(shù)后第12個月隨訪時，術(shù)肢VAS、HSS評分與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。VAS評分較術(shù)前明顯降低，關(guān)節(jié)疼痛癥狀較術(shù)前顯著改善。HSS評分較術(shù)前提高，提示關(guān)節(jié)活動功能改善（表1）。

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS、HSS評分比較（±s）

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS、HSS評分比較（±s）

注：VAS為疼痛視覺模擬評分；HSS為紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分

HSS 63.0±6.3 83.9±5.4 18.92< 0.001時間手術(shù)前手術(shù)后統(tǒng)計值P值例數(shù)57 57 VAS 6.7±1.3 1.9±1.1 21.64< 0.001

2.術(shù)后MPTA、CTA、PTS的改變情況：術(shù)后12個月末次隨訪時，患者術(shù)肢的MPTA、CTA、PTS與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）（表2）。

表2 術(shù)前及術(shù)后MPTA、CTA、PTS的比較 （°，±s）

表2 術(shù)前及術(shù)后MPTA、CTA、PTS的比較 （°，±s）

注：MPTA為脛骨近端內(nèi)側(cè)角；CTA為脛股冠狀角；PTS為脛骨平臺后傾角

PTS 8.1±4.7 10.7±4.4 3.05 0.003時間手術(shù)前手術(shù)后統(tǒng)計值P值例數(shù)57 57 MPTA 83.2±2.4 91.0±2.1 18.62< 0.001 CTA 4.8±3.0 9.3±6.7 4.59< 0.001

3.各測量參數(shù)與PTS變化相關(guān)性分析：利用多元線性回歸比較患者年齡、身高、體重、術(shù)前規(guī)劃矯正角度、術(shù)中實際撐開距離及手術(shù)前后MPTA、CTA等參數(shù)與PTS變化的相關(guān)性，結(jié)果顯示R2為0.500，即所測量參數(shù)對PTS變化影響程度的占比為50%，德賓-沃森檢驗結(jié)果為2.161，考慮各參數(shù)間樣本獨立。術(shù)前PTS值與術(shù)中撐開距離、術(shù)前PTS改變顯著相關(guān)（P< 0.05）。術(shù)中撐開距離越大，則術(shù)后PTS發(fā)生的改變的可能越大（β=0.492）。術(shù)前PTS越大，則術(shù)后PTS發(fā)生的改變的越?。é?-0.528）。其余測量參數(shù)均與術(shù)后PTS非顯著相關(guān)（P>0.05）（表3）。

表3 各測量參數(shù)與PTS變化相關(guān)性分析（±s）

表3 各測量參數(shù)與PTS變化相關(guān)性分析（±s）

變量年齡（歲）體重（kg）身高（ m）術(shù)前患側(cè)MPTA（°）術(shù)后患側(cè)MPTA（°）術(shù)前患側(cè)脛骨角（°）術(shù)后患側(cè)脛骨角（°）術(shù)前患側(cè)脛骨后傾角（°）截骨距離（mm）撐開距離（mm）56.8±10.1 68.7±10.8 1.6±0.1 83.2±2.4 91.0±2.1 4.8±3.0 9.3±6.7 8.1±4.7 59.5±6.5 14.5±3.6 β值-0.107-0.124-0.044 0.061-0.144 0.039 0.059-0.53-0.152 0.378 P值0.393 0.370 0.761 0.618 0.230 0.763 0.609 0.000 0.254 0.006

討論

人體膝關(guān)節(jié)是一種內(nèi)外側(cè)間室應(yīng)力不均的結(jié)構(gòu)，其內(nèi)側(cè)間室受力大于外側(cè)［10］。若同時存在脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形，則在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進展過程中，內(nèi)側(cè)軟骨更易磨損變性，伴隨脛骨內(nèi)側(cè)平臺軟骨下骨塌陷，會進一步加重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形［11-12］。本研究中，患者通過OWHTO有效增大了患肢MPTA，將內(nèi)側(cè)間室的力線轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，從而達到矯正畸形，減輕內(nèi)側(cè)間室的壓力的目的。術(shù)后配合合理的康復訓練及切口管理，可有效延緩關(guān)節(jié)功能退變。在本研究中患者術(shù)后VAS、HSS評分較術(shù)前也明顯改善，提示術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動功能提高。既往研究也表明，對于合并脛骨近端骨關(guān)節(jié)炎的患者，行脛骨高位截骨術(shù)可獲得的較為滿意的短、中期療效［13］。

PTS作為維持膝關(guān)節(jié)活動時穩(wěn)定性的主要組成結(jié)構(gòu)之一，PTS的增加會導致脛骨前移及增大前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的張力。對于ACL功能不全的患者，PTS增大會加大ACL損傷及脛骨前脫位的風險［6，15］。雖然長期臨床隨訪認為PTS增加與臨床癥狀的改善或惡化沒有直接的相關(guān)性，但是后傾角的變化將改變內(nèi)外側(cè)間室的應(yīng)力中心及運動學結(jié)構(gòu)。因此，在術(shù)中需控制后傾角的改變，避免脛骨平臺接觸應(yīng)力的改變［16］。在本研究中，即使術(shù)中不刻意去改變患者PTS，并在采取多項措施盡可能保持PTS不發(fā)生變化（如截骨前側(cè)撐開的高度小于后方撐開的高度；冠狀面截骨打開時，前側(cè)截骨面與后側(cè)截骨面保持平行；多次術(shù)中透視，觀察PTS是否改變等），但術(shù)后12個月時復查PTS較術(shù)前仍增大，與既往研究中OWHTO易導致PTS增大的研究結(jié)果相吻合［17］。故而除了術(shù)中操作因素外，是否有其他因素也會導致術(shù)后PTS的改變，這值得進一步探究?；诩韧芯康幕A(chǔ)［4，18］，選取年齡、身高體重、矯正角度、術(shù)中撐開距離、術(shù)前MPTA、術(shù)前PTS等可能影響到預(yù)期PTS變化的參數(shù)進行測量，并通過多重線性回歸評估各參數(shù)與PTS變化間的關(guān)系。結(jié)果顯示年齡、身高體重、術(shù)前MPTA等參數(shù)與PTS的改變無顯著相關(guān)性；而術(shù)中撐開距離、術(shù)前PTS大小與則與手術(shù)前后PTS改變顯著相關(guān)。術(shù)中撐開距離越大時，術(shù)后PTS發(fā)生的改變的可能越大。Jacobi等［17］研究中，術(shù)后撐開距離是造成PTS改變的重要影響因素，同時對脛骨旋轉(zhuǎn)度也會造成影響。脛骨近端作為一個三角形的解剖結(jié)構(gòu)，在行OWHTO時會不可避免的改變其解剖結(jié)構(gòu)，當PTS發(fā)生的改變較小時，這些微小的改變可能沒有顯著的臨床意義，但對于合并ACL功能不全的患者，PTS的增加會脛骨前脫位的風險［19］。因此，如果需要維持脛骨平臺的后傾角，截骨前側(cè)撐開的高度需要小于后方撐開的高度，前方間隙的高度約為后方間隙的1/2～2/3［20］。如果截骨的前后方間隙相等，必然導致后傾角的增加。同時，結(jié)果顯示術(shù)前PTS的大小與PTS的變化負性相關(guān)；即術(shù)前PTS越小，術(shù)后PTS發(fā)生改變可能愈大。故而，臨床醫(yī)生應(yīng)重視術(shù)前PTS，將其視為可能導致術(shù)后PTS變化重要影響因素。

本研究的優(yōu)勢在于通過真實的病例、手術(shù)操作及合理的術(shù)后康復訓練，且所有手術(shù)均由同一高年資外科醫(yī)生操作，使手術(shù)操作誤差所致PTS改變相對趨于穩(wěn)定。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)哪些參數(shù)對于術(shù)后PTS改變有影響及其對于PTS改變的影響趨勢，對臨床醫(yī)生術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中操作均有指導意義。同時部分陰性結(jié)果也具有一定的臨床意義；其中比較有啟發(fā)意義的是術(shù)中截骨距離與術(shù)后PTS改變的非相關(guān)性。這對于體格較大，截骨距離長的患者的術(shù)中操作有一定的參考作用。

本研究的的局限在于：（1）觀察的病例數(shù)少，患者局限于單一醫(yī)院的某一治療組，需進一步的擴大樣本來驗證研究結(jié)果的普遍性。（2）攝片的誤差可能帶來實驗數(shù)據(jù)測量的不準確性。（3）患者術(shù)后康復行走時使用的輔助設(shè)備為助行器與腋杖兩種，不同的輔助設(shè)備可能會導致術(shù)后PTS的變化。（4）臨床隨訪的時間較短；僅限于術(shù)后中短期，應(yīng)進行長期術(shù)后隨訪。

綜上所述，OWHTO手術(shù)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能狀況。在非刻意調(diào)整PTS的情況下，術(shù)中撐開距離、術(shù)前PTS的大小與術(shù)后PTS變化相關(guān)。術(shù)中撐開距離越大，術(shù)后PTS發(fā)生的改變的可能性越大；術(shù)前PTS越小，術(shù)后PTS發(fā)生改變可能性愈大。