周志安 邊樹(shù)偉 李洋 李明 孟愛(ài)霞 張文慧

承德市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（河北承德 067000）

纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS）好發(fā)于女性，以20～70歲為主，病因不明，典型特征為全身疼痛、軀體不適，多伴睡眠異常、抑郁等精神問(wèn)題，患者較為痛苦，生活質(zhì)量差［1-2］。目前臨床處理FMS多采取抗抑郁藥物、心理治療等，度洛西汀屬于抗抑郁藥物，除抗抑郁效果明顯外，還能減輕軀體疼痛［3］。國(guó)外一項(xiàng)Meta分析表明度洛西汀能改善FMS患者纖維肌痛癥狀，其用量需依據(jù)患者實(shí)際確定［4］。由于FMS多伴焦慮抑郁、睡眠障礙等問(wèn)題，為此從生物-心理-社會(huì)多個(gè)維度給予FMS全面干預(yù)十分必要［5］。有研究稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)在FMS治療中有重要作用，能有效緩解FMS癥狀，且經(jīng)濟(jì)安全［6］。李陽(yáng)等［7］研究表明FMS診斷不容樂(lè)觀，需與頸腰椎疾病、心理科疾病等鑒別診斷，建議加強(qiáng)宣教，提高各科醫(yī)師，特別是疼痛科、骨科等專(zhuān)業(yè)醫(yī)師對(duì)FMS的認(rèn)識(shí)。全科醫(yī)師被稱(chēng)為健康守門(mén)人，涉及到生物、行為、社會(huì)等多個(gè)醫(yī)學(xué)，將其用于慢病診治更具科學(xué)性與針對(duì)性，有報(bào)道稱(chēng)全科診療模式能更好地控制糖尿病患者血糖，促其生活質(zhì)量改善［8］。但目前關(guān)于全科診療模式用于FMS的國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。對(duì)此本文擬行隨機(jī)、單盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，分析全科診療模式結(jié)合度洛西汀在FMS患者中的應(yīng)用效果，以發(fā)揮全科醫(yī)師在慢病診治中的優(yōu)勢(shì)，這是本研究的創(chuàng)新之處，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以承德市中心醫(yī)院2019年1月至2021年12月診治的FMS患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FMS診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，全身疼痛出現(xiàn)至少3個(gè)月，多點(diǎn)按壓疼痛，伴睡眠障礙、焦慮抑郁癥狀；（2）年齡18～75歲；（3）均為原發(fā)性FMS；（4）認(rèn)知正常，可配合填寫(xiě)問(wèn)卷、治療、采血；（5）知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾?。唬?）肝腎、凝血系統(tǒng)異常；（3）妊娠期或哺乳期；（4）合并精神科疾?。唬?）度洛西汀過(guò)敏、近期有精神類(lèi)藥物干預(yù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）依從性差；（2）療效難以評(píng)估；（3）資料不全；（4）中途退出。依據(jù)公式取α=0.05，β=0.1，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，p=（p1＋p2）/2，c即兩樣本比值，考慮到樣本誤差、剔除、脫落等，最終確定樣本量105例。行隨機(jī)、單盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)，未對(duì)隨機(jī)方案進(jìn)行隱藏，隨機(jī)數(shù)字表法將105例FMS患者分為研究組53例與對(duì)照組52例。研究組男20例，女33例，年齡20～70歲，平均（53.36 ±10.02）歲；病程5～100個(gè)月，平均（32.61 ± 6.75）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.28 ±2.85）kg/m2；視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）3～9分，平均（6.80 ± 1.46）分。對(duì)照組男17例，女35例，年齡18～68歲，平均（52.74 ± 9.60）歲；病程6～105個(gè)月，平均（33.00 ± 7.02）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.5～28 kg/m2，平均（23.34 ± 2.69）kg/m2；VAS評(píng)分3～10分，平均（6.67 ± 1.43）分。性別、VAS評(píng)分等上述一般資料兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲取承德市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均接受常規(guī)心理、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)。此外對(duì)照組給予度洛西汀（Eli Lilly and Company，批準(zhǔn)文號(hào)H20150284，規(guī)格：30 mg）口服，起初劑量30 mg/次，1次/d，用藥1周后上調(diào)到60 mg，1次/d。1療程4周，用藥2療程。研究組則采取全科診療模式結(jié)合度洛西汀干預(yù)，其中用藥同對(duì)照組。另全科診療模式具體操作：（1）建立個(gè)人檔案。為FMS患者建立個(gè)人健康檔案，第4周、8周對(duì)患者進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，為患者提供精神安慰、情志調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)，消除其緊張、焦慮情緒，且每次隨訪時(shí)間不低于30 min；對(duì)于病情相對(duì)嚴(yán)重的患者，適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。（2）建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制。FMS患者家庭以自愿為原則，與全科醫(yī)生、團(tuán)隊(duì)建立服務(wù)關(guān)系，團(tuán)隊(duì)評(píng)估家庭的健康狀況，情感狀態(tài)，囑托家人對(duì)其身心進(jìn)行照拂，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定家庭個(gè)性化管理方案；借助QQ群、微信、短信等社交平臺(tái)、通訊手段，將FMS健康管理、治療及預(yù)防知識(shí)向患者及家屬進(jìn)行宣教。（3）一些家庭內(nèi)部的矛盾沖突，常能引起、加重FMS患者不適癥狀，如酗酒、夫妻關(guān)系 、生活壓力等，若存在上述問(wèn)題，給予家庭勸解，盡量為患者塑造溫馨的居家環(huán)境。（4）五禽戲干預(yù)。每天清晨在承德市科學(xué)技術(shù)局指導(dǎo)者的帶領(lǐng)下集體練習(xí)由國(guó)家體育總局頒布的健身氣功——五禽戲。從起勢(shì)調(diào)息，按至引氣歸無(wú)收功的順序進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)2～3遍。鍛煉時(shí)間為每次30～40 min，心率保持在最大心率的120%左右，以身體輕微出汗、不顯著感覺(jué)疲勞為度。如患者在熟練習(xí)得五禽戲運(yùn)動(dòng)要領(lǐng)后，可在家進(jìn)行鍛煉，但需在溫度適宜、空氣流通、安靜的環(huán)境中進(jìn)行。1療程4周，干預(yù)2療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效治療2個(gè)療程后通過(guò)癥狀、體征變化評(píng)估療效。疼痛癥狀不見(jiàn)，睡眠復(fù)常，工作無(wú)影響即痊愈；疼痛顯著改善，睡眠提升，日常工作能正常開(kāi)展即顯效；疼痛及睡眠有所好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行較輕松工作及好轉(zhuǎn)；疼痛、睡眠等未緩解或加重即無(wú)效?？傆行始?00%-無(wú)效率。

1.3.2 各項(xiàng)評(píng)分通過(guò)VAS評(píng)分［10］評(píng)價(jià)FMS患者疼痛情況，共0～10分，分?jǐn)?shù)越高越疼痛。經(jīng)由漢密爾頓焦慮評(píng)估量表（HAMA）［11］、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［11］評(píng)估FMS患者焦慮、抑郁情況，均0～4分評(píng)分法，＞7分即可能存在焦慮/抑郁，分?jǐn)?shù)越高越焦慮/抑郁。采取匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［12］評(píng)價(jià)FMS患者睡眠質(zhì)量，共19個(gè)條目，0～21分，分?jǐn)?shù)越低睡眠質(zhì)量越好。均于治療前、治療2療程后由同一進(jìn)行培訓(xùn)合格醫(yī)師發(fā)放和指導(dǎo)，患者自評(píng)。

1.3.3 血清炎性細(xì)胞因子治療前、治療2療程后清晨空腹采血4 mL，以3 000 r/min離心15 min，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6水平，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.4 安全性評(píng)價(jià)治療前后行血常規(guī)等檢查，記錄用藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)涉及數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效研究組總有效率96.23%，較對(duì)照組的82.69%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組FMS患者臨床療效對(duì)比Tab.1 Comparison of clinical efficacy of two groups of FMS patients例（%）

2.2 各項(xiàng)評(píng)分治療前兩組FMS患者VAS等各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評(píng)分均下降且研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of VAS，HAMA，HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s，分

表2 兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評(píng)分對(duì)比Tab.2 Comparison of VAS，HAMA，HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s，分

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)VAS治療前6.80 ± 1.46 6.67 ± 1.43 0.461 0.646研究組對(duì)照組t值P值治療后5.76 ± 2.13*8.23 ± 2.74*5.163＜0.001 53 52治療后3.00 ± 0.65*4.15 ± 1.02*6.903＜0.001 HAMA治療前26.27 ± 6.30 25.80 ± 7.02 0.361 0.719治療后9.60 ± 2.73*15.24 ± 4.01*8.439＜0.001 HAMD治療前23.00 ± 6.24 22.56 ± 6.91 0.343 0.733治療后9.12 ± 3.45*12.65 ± 3.89*4.922＜0.001 PSQI治療前13.70 ± 4.38 13.81 ± 3.86 0.136 0.892

2.3 血清炎性細(xì)胞因子治療前兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對(duì)比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s，ng/L

表3 兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對(duì)比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s，ng/L

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)TNF-α治療前53.58 ± 13.67 54.32 ± 13.58 0.278 0.781 IL-1 IL-6研究組對(duì)照組t值P值治療后24.96 ± 6.32*31.75 ± 6.08*5.609＜0.001 53 52治療后23.49 ± 5.14*30.14 ± 5.30*6.527＜0.001治療前67.85 ± 11.46 68.06 ± 11.52 0.094 0.826治療后31.40 ± 7.25*40.17 ± 8.93*5.530＜0.001治療前55.86 ± 14.37 56.21 ± 14.58 0.124 0.902

2.4 安全性評(píng)價(jià)研究組不良反應(yīng)4例（7.55%），較對(duì)照組的10例（19.23%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組FMS患者不良反應(yīng)對(duì)比Tab.4 Comparison of adverse reactions in FMS patients between the two groups例（%）

3 討論

FMS患者疼痛之余易發(fā)生焦慮、抑郁、失眠等心理、精神問(wèn)題，增加其痛苦，對(duì)此建議行心理干預(yù)、精神類(lèi)（如抗抑郁、抗驚厥）藥物綜合處理［13］。有研究發(fā)現(xiàn)FMS患者軀體癥狀與抑郁程度、睡眠質(zhì)量相關(guān)，通過(guò)干針療法處理能有效緩解FMS患者焦慮抑郁癥狀及疼痛［14］。度洛西汀臨床常用于抗抑郁［15-16］，通過(guò)對(duì)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素影響可減輕FMS患者抑郁癥狀；同時(shí)該藥物有中樞鎮(zhèn)痛的作用，適用于FMS患者疼痛改善［17］。BIDARI等［18］研究表明相比普瑞巴林，度洛西汀在緩解FMS患者疼痛上有明顯優(yōu)勢(shì)，但其惡心累積風(fēng)險(xiǎn)更大?？隙硕嚷逦魍≡贔MS治療中的價(jià)值。本研究對(duì)照組經(jīng)度洛西汀干預(yù)2療程（8周）后總有效率為82.69%，雖有效，但未達(dá)到理想狀態(tài)。且文中度洛西汀用藥后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，比例為19.23%，有一定的毒副反應(yīng)。蔣峰等［19］研究發(fā)現(xiàn)相比普瑞巴林+度洛西汀，加以認(rèn)知行為療法干預(yù)后患者疼痛、心理狀況緩解更明顯，能快速降低機(jī)體IL-6等炎癥指標(biāo)。認(rèn)為藥物聯(lián)合心理干預(yù)相比單一藥物干預(yù)效果更好。

全科診療模式為新型診斷、治療與管理模式之一，全科醫(yī)師主導(dǎo)，以患者為中心，涉及到多學(xué)科，以患者癥狀為導(dǎo)向，給予生物、心理、社會(huì)支持等多學(xué)科干預(yù)，與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式相符，不僅可幫助緩解患者臨床癥狀，而且有利于病患和諧關(guān)系構(gòu)建，具有科學(xué)性、持續(xù)性、針對(duì)性等特點(diǎn)［20-21］。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于全科診療模式在FMS患者中的應(yīng)用鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究創(chuàng)新性地將全科診療模式應(yīng)用到FMS藥物治療中，發(fā)現(xiàn)相比度洛西汀單一治療，聯(lián)合全科診療模式干預(yù)后總有效率提高到96.23%。VAS評(píng)分能客觀評(píng)估FMS患者疼痛情況；HAMA、HAMD用于臨床患者焦慮、抑郁程度評(píng)估，信效度均較好；PSQI主要反映患者睡眠質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)度洛西汀及其聯(lián)合全科診療模式干預(yù)后上述評(píng)分均明顯下降，且研究組下降更明顯。可見(jiàn)全科診療模式結(jié)合度洛西汀能更好地減輕FMS患者疼痛、焦慮抑郁情緒，提高其睡眠質(zhì)量。究其原因：全科診療模式從心理、社會(huì)聯(lián)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等多方面入手，根據(jù)患者病情給予個(gè)體化干預(yù)，不僅能緩解患者焦慮抑郁等不良情緒，而且可構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者配合度，協(xié)同家人制定有效可行的治療手段，有利于患者癥狀控制。同時(shí)5-HT受患者情緒影響，全科診療模式通過(guò)情志調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)、家庭疏導(dǎo)等緩解患者不良情緒，能刺激5-HT以治療FMS。FMS病機(jī)不明，有研究表明FMS患者腦組織中5-HT含量降低，而5-HT關(guān)系到深度睡眠與疼痛反應(yīng)，其含量下降造成患者易失眠，疼痛明顯［22］。KLEMM等［23］研究發(fā)現(xiàn)IL-1、TNF-α等細(xì)胞因子在FMS患者中異常表達(dá)，能反映FMS病情，可用于療效評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究組均低于對(duì)照組。提示全科診療模式結(jié)合度洛西汀相比藥物單一治療能進(jìn)一步降低FMS患者血清炎性細(xì)胞因子。究其可能原因：IL-1等細(xì)胞因子通過(guò)對(duì)吲哚胺2，3-雙加氧酶（能分解5-HT的色氨酸前體）影響造成腦5-HT含量降低［24］，而全科診療模式、度洛西汀從不同機(jī)制協(xié)同能增多FMS患者腦組織5-HT含量，影響吲哚胺2，3-雙加氧酶以調(diào)控IL-1等細(xì)胞因子。不良反應(yīng)上，兩組無(wú)顯著差異，這可能與兩組均使用度洛西汀有關(guān)。

綜上所述，全科診療模式結(jié)合度洛西汀能明顯緩解FMS患者疼痛癥狀，減輕焦慮抑郁情緒，提高其睡眠質(zhì)量，能明顯降低血清TNF-α、IL-1、IL-6水平。本研究不足：未隨訪觀察其遠(yuǎn)期療效，分析其對(duì)FMS患者預(yù)后的影響。由于全科診療模式用于FMS的報(bào)道較少，關(guān)于其優(yōu)勢(shì)或效果有待日后通過(guò)大樣本、多中心、遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步研究。