彭永輝，賴澤如，張文杰，聶向陽，吳凱，楊六成*

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院小兒外科，廣州510282； 2.廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院肝膽?zhàn)尥饪疲瑥V州511400

腹股溝疝是兒童最常見的外科疾病，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是其治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本單位開展腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝疝至今已有20 余年，從開始的多孔操作到現(xiàn)在的單孔操作，從自制的帶線鉤針和自制的雪橇針，到改良的大圓針二次縫合法，我們不斷優(yōu)化手術(shù)方式[1,2]。我們發(fā)現(xiàn)使用大圓針行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療兒童巨大腹股溝疝安全、可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低，器械使用簡(jiǎn)單，初學(xué)者容易學(xué)習(xí)掌握，值得臨床推廣?，F(xiàn)總結(jié)2017 年1 月至2023 年6 月本單位收治的191 例使用大圓針行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的兒童巨大腹股溝斜疝，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組191 例，其中男174 例，女17 例，年齡9 個(gè)月至6 歲，平均1.5 歲。術(shù)前診斷右側(cè)95 例，左側(cè)50 例，雙側(cè)46 例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝56 例。病例納入選擇6 個(gè)月-12 歲兒童腹股溝疝，內(nèi)環(huán)口直徑大于或等于1.5 cm 或疝囊進(jìn)入陰囊（包括初發(fā)、復(fù)發(fā)、嵌頓性腹股溝疝并急診行疝囊高位結(jié)扎術(shù)病例）；排除合并先天性心、肺疾病及其他手術(shù)禁忌證，有較重咳嗽咳痰、上呼吸道感染未治愈的患兒需延遲手術(shù)；本研究通過倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)(20231113122)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 4K 腹腔鏡（直徑5 mm）系統(tǒng)，腹壁筋膜閉合器1 支（直徑1.5 mm），開腹用持針鉗1 把和11×34 型號(hào)弧形針，2-0 慕絲線，5 mm Trocar（圖1）。

圖1 手術(shù)所用主要器械Fig.1 The main instruments used in surgery

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉采用氣管插管全麻/喉罩插管全麻，術(shù)前禁固體食物6 h，禁流質(zhì)食物4 h,禁水2 h，排空膀胱。于臍部褶皺處做5 mm 小切口（圖2a），置入5 mmTrocar，建立人工CO2氣腹，壓力維持在6-10 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，年齡越小壓力適當(dāng)調(diào)小。具體步驟如下：（1）經(jīng)Trocar 進(jìn)5mm 腹腔鏡，患兒取仰臥頭低臀高位傾斜約15°，探查雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，發(fā)現(xiàn)缺損，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作1～2 mm 切口（圖2a）。（2）手持開放針持夾持大圓針帶2-0 號(hào)絲線，垂直刺入至內(nèi)環(huán)口外上方的腹膜外層，腹腔鏡監(jiān)視下由外向內(nèi)繞縫內(nèi)環(huán)口腹膜，針尖跨越精索血管及輸精管逐漸潛行推進(jìn)，直至臍內(nèi)側(cè)襞刺入腹腔，然后大圓針由附近腹壁無血管區(qū)穿出腹壁，完成內(nèi)環(huán)的下半周縫合（圖2 cde）（如跨越精索血管、輸精管困難，可在臍旁或恥骨聯(lián)合上方2 cm 做1 mm 切口置入針式鉗協(xié)助縫合），接著用腹腔鏡桿挑拉腹腔內(nèi)線尾段使松弛以方便夾取。（3）然后使用筋膜閉合器由同一切口刺入達(dá)腹膜外層，沿內(nèi)環(huán)上方的腹膜外層潛行推進(jìn)，同樣到達(dá)內(nèi)側(cè)的臍外側(cè)襞，與第一針腹膜出口處會(huì)師后刺入腹腔，利用筋膜閉合器可伸縮的抓口抓取縫線尾端，退出腹腔牽拉出腹腔外，形成內(nèi)環(huán)口腹膜外的全周徑縫合，擠壓排空疝囊內(nèi)積液、積氣，提起縫線體外打結(jié)，形成荷包縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口（圖2f）。（4）提起皮膚將線結(jié)埋于皮下（如為雙側(cè)疝，同法實(shí)施另一側(cè)手術(shù)）。（5）臍部切口以4-0 可吸收線皮下縫合關(guān)閉，小團(tuán)紗布?jí)浩认路筚N固定（手術(shù)操作解剖示意圖見圖3）。

圖2 腹腔鏡下大圓針疝囊高位結(jié)扎過程a:體表手術(shù)切口預(yù)設(shè)位置及長(zhǎng)度b:為體外大圓針進(jìn)針情況c、d、e:為大圓針由外向內(nèi)經(jīng)于內(nèi)環(huán)口腹 膜外潛行跨越精索血管及輸精管表面，直至臍內(nèi)側(cè)襞刺人腹腔，并在鄰近腹壁刺出腹腔出針f:為疝環(huán)結(jié)扎后狀態(tài)，可見臍內(nèi)側(cè)襞被牽拉至環(huán)口處結(jié)扎以加固修補(bǔ)效果Fig.2 High ligation process of hernia sac with large round needle by laparoscopy a: The preset position and length of the incision for body surface surgery; b: the insertion of the large round needle in vitro; c, d,e : The large round needle traversed the spermatic blood vessels and the surface of the vas deferens in the outer peritoneum of the inner ring opening from the outside to the inside, until the medial umbilical fold punctured into the abdominal cavity, and then withdraw the needle near the abdominal wall; f: The state after the ligature of the hernia ring, it can be seen that the umbilical fold was pulled to the ring opening for ligature to reinforce the repair effect

圖3 手術(shù)操作解剖示意圖Fig.3 Anatomical diagram of surgical operation

1.3 隨訪方法

術(shù)后第2 周囑患兒到門診復(fù)診，之后采取電話或微信隨訪，術(shù)后第3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括腹部切口愈合情況，有無腹痛不適，排便情況，腹股溝有無包塊再突出，陰囊有無腫大，睪丸發(fā)育情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 26 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

191 例患兒均在單孔腹腔鏡下成功施行疝囊高位結(jié)扎，無病例需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中術(shù)前診斷右側(cè)95 例，左側(cè)50 例，雙側(cè)46 例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝56 例。單側(cè)平均手術(shù)時(shí)問18 min (10～35 min)，雙側(cè)疝平均手術(shù)時(shí)間25 min (18～45 min)。平均住院時(shí)間16 h。術(shù)中出血小于1 mL，術(shù)中精索血管損傷至腹膜外血腫2 例，術(shù)后隨訪時(shí)間1～15 個(gè)月，復(fù)發(fā)1 例。術(shù)后切口未發(fā)生感染，疼痛輕微，男性患兒未發(fā)生陰囊血清腫、氣腫，睪丸血運(yùn)正常，未見萎縮，無明顯手術(shù)疤痕。

3 討論

無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，治療兒童腹股溝疝的基礎(chǔ)是疝囊高位結(jié)扎，基于腹股溝區(qū)的解剖，男性兒童的輸精管、精索血管以及女性患兒的子宮圓韌帶所在的區(qū)域如何縫合是最備受關(guān)注的技術(shù)問題，因?yàn)樵趦?nèi)環(huán)縫合過程當(dāng)中，這些結(jié)構(gòu)的損傷或被誤扎均可造成不良的后果，但如果為了避免損傷這些結(jié)構(gòu)，而選擇跳過，則使內(nèi)環(huán)口不能形成閉環(huán)縫合，因而復(fù)發(fā)率增高[3]。為此學(xué)者們想了很多辦法，如通過增加操作孔提起該區(qū)域腹膜，輔助縫合針通過輸精管、精索血管腹膜間隙避免損傷[4-6]。目前使用更多的是使用注水、注氣法，使腹膜與精索及輸精管分離，以便縫合針順利通過[7]。

巨大兒童腹股溝疝的定義尚不清晰，根據(jù)疝環(huán)口直徑的大小將兒童腹股溝疝分為巨大型（直徑≥1.5 cm)、普通型（直徑0.5～1.5cm)、隱匿型（直徑＜0.5 cm)[8]。國(guó)外學(xué)者[9]則認(rèn)為疝環(huán)口直徑＞2 cm 的陰囊疝才屬于巨大疝。也有認(rèn)為陰囊包塊直徑≥6 cm 也可定義為巨大疝。而在臨床實(shí)際診斷中，術(shù)中測(cè)量疝環(huán)口直徑數(shù)據(jù)更加真實(shí)準(zhǔn)確，而陰囊包塊的大小與疝出內(nèi)容物的量有關(guān)，因此以疝環(huán)口直徑來作為巨大兒童腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)更為貼切[10]。本組研究中以疝環(huán)直徑≥1.5 cm 作為選擇標(biāo)準(zhǔn)。巨大腹股溝疝的患兒會(huì)出現(xiàn)三種情況：1.內(nèi)環(huán)增大可能導(dǎo)致鄰近器官組織移位；2.疝內(nèi)容物反復(fù)突出易致內(nèi)環(huán)腹膜增厚甚至疤痕增生；3.合并內(nèi)環(huán)皺襞增多覆蓋精索血管及輸精管，顯露不清（見圖4）。這些局部解剖的改變會(huì)增加手術(shù)難度，因解剖不清手術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)損傷或易致漏扎增加復(fù)發(fā)率。局部解剖的改變對(duì)于手術(shù)方式如何選擇及對(duì)手術(shù)效果的影響有直接關(guān)系。

目前，有許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于巨大兒童腹股溝疝，可以通過雙重層面縫合法[11]、二次縫合法[12]臍內(nèi)側(cè)襞牽拉法[13]，加固內(nèi)環(huán)口，減少復(fù)發(fā)率。

然而，這些方法都需要更為復(fù)雜的操作，甚至需要雙孔法、三孔法來完成，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及時(shí)間。本單位早在2004 年已經(jīng)開始使用體外持大圓針方法進(jìn)行疝囊高位結(jié)扎，逐漸改良，至今近萬例例病，復(fù)發(fā)率低于0.4%[14]，獲得良好臨床效果。因此，我們認(rèn)為腹腔鏡下使用大圓針行疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）大圓針縫合只需普通的體外持針器夾持，更符合外科手術(shù)的縫合習(xí)慣，初學(xué)者更容易掌握和運(yùn)針，學(xué)習(xí)曲線縮短，以使手術(shù)操作更加安全可靠。（2）大圓針為半圓形縫針，針尖鋒利，更容易跨越輸精管及精索血管，對(duì)組織無切割，易于在腹膜外潛行。（3）相對(duì)于直形疝針，大圓針為弧形縫合，疝環(huán)的結(jié)扎更接近圓形結(jié)扎，受力點(diǎn)更為均勻，結(jié)扎點(diǎn)更為牢固，減少復(fù)發(fā)。（4）大圓針縫合范圍廣，針尖可縫合至臍外側(cè)襞，結(jié)扎時(shí)亦可牽拉其固定于內(nèi)環(huán)口上，而此操作可無需另加操作孔即可完成，減少創(chuàng)傷。

本組病例僅有3 例發(fā)生輕微并發(fā)癥，1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的原因可能是患兒術(shù)后反復(fù)便秘引起腹壓增高引起。2 例術(shù)中誤傷精索血管，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)口腹膜外形成血腫，這種情況下我們通常解除氣腹，按壓內(nèi)環(huán)口上方腹壁大于5 min 以達(dá)到按壓止血的目的，效果明顯。1 例術(shù)中因內(nèi)環(huán)口腹膜松弛，褶皺比較多，故于恥骨聯(lián)合上方置入針式鉗時(shí)誤傷左側(cè)腹壁下血管分支血管，同樣通過壓迫止血的方法完成止血。

精索血管到輸精管之間的區(qū)域?yàn)樵撌中g(shù)的危險(xiǎn)三角區(qū)[15]，內(nèi)有髂動(dòng)、靜脈穿過，無論何種方法的疝囊高位結(jié)扎，血管損傷問題都是難以避免的。而大圓針因?yàn)獒橆^尖細(xì)，雖容易刺傷血管，但通常血管破口較小，通過壓迫的方法可以止血成功，而傳統(tǒng)直形疝針，針直徑較大，若刺傷血管，通常破口較大，止血難度更高。本單位早期使用傳統(tǒng)疝針及自制雪橇針時(shí)曾出現(xiàn)過多例髂血管損傷病例，而后改用大圓針行疝囊高位結(jié)扎后未出現(xiàn)過髂血管損傷情況，因此使用大圓針操作更為安全、可靠，且更易于操作。

綜上所述，使用大圓針行單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在治療巨大兒童腹股溝疝操作簡(jiǎn)便、安全有效，大圓針的弧形結(jié)構(gòu)更適用于內(nèi)環(huán)口的圓周形解剖結(jié)構(gòu)的縫合，相比于直形疝針更加貼合外科醫(yī)生的縫合操作習(xí)慣，初學(xué)術(shù)者能更快的掌握操作要點(diǎn)，縮短學(xué)習(xí)曲線，減少手術(shù)操作不熟練導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥，且取材簡(jiǎn)單、便宜，值得臨床上廣。