孫好杰 耿厚法 竇連軍 梁 軍

糖尿病足(diabetic foot,DF)治療困難,花費巨大,發(fā)達國家DF占用12%～15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源,而發(fā)展中國家這一數(shù)字高達40%[1]。在全世界范圍內(nèi),對患者和社會造成負擔的疾病中,DF位于第10位[2]。DF患者年病死率高達11%,截肢率高達22%[3]。因此,給患者提供及時、適當?shù)闹委煼桨甘呛芏鄧液偷貐^(qū)的最大挑戰(zhàn)。負壓創(chuàng)面治療(negative-pressure wound therapy,NPWT)在加速DF創(chuàng)面愈合、降低截肢風險方面有顯著療效,但NPWT有感染擴散的缺點,而負壓滴灌治療(negative-pressure wound therapy with irrigation,NPWTi)把灌注液和NPWT相結(jié)合,灌注液可以去除細菌生物膜,降低了創(chuàng)面感染的風險[4, 5]。紅光照射在一定程度上能夠減輕創(chuàng)面疼痛,促進創(chuàng)面愈合,而藍光具有抗菌效果[6, 7]。目前紅藍光聯(lián)合治療DF的報道較少,尤其鮮見紅藍光聯(lián)合NPWTi治療DF的報道,因此,本研究探究NPWTi聯(lián)合紅藍光治療DF的療效,為臨床醫(yī)師提供一定的理論指導。

對象與方法

1.研究對象:選取2021年12月～2022年5月徐州市中心醫(yī)院收治的80例2型糖尿病合并DF患者,其中男性57例,女性23例;患者年齡35～80歲,平均年齡為63.00±10.28歲;糖尿病病程為0.5～40.0年,中位病程為12年;DF病程為3～120天,中位病程為20天。采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組和NPWTi+紅藍光組,每組各40例。兩組患者均得到相應的基礎(chǔ)治療,對照組采用NPWTi治療,NPWTi+紅藍光組在NPWTi的基礎(chǔ)上給予光子治療。納入標準:①年齡18～80歲;②踝肱指數(shù)0.7～1.2;③創(chuàng)面面積>2cm2;④Wanger分級3或4級。排除標準:①嚴重肝臟、腎臟功能損害;②急性腦梗死、腦出血、心肌梗死;③結(jié)締組織疾病;④精神病、血液疾病和腫瘤;⑤活動性夏科足(Charcot foot);⑥其他傳染性和感染性疾病。入組患者充分了解本研究的內(nèi)容,均簽署知情同意書,本研究獲得徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準(倫理學審批號:XZXY-LK-20211223-053)。

2.數(shù)據(jù)收集:(1)臨床資料采集:性別、年齡、糖尿病病程、DF病程、糖化血紅蛋白、踝肱指數(shù)、糖尿病并發(fā)癥及合并癥等。治療7天后的創(chuàng)面愈合速率。創(chuàng)面愈合速率(%)=(初始創(chuàng)面面積-治療后的創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積×100%。治療前及治療7天后的炎性指標,包括紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)及降鈣素原(procalcitonin,PCT)。(2)血清生長因子:血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor,EGF)和堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF),采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測。(3)效果評價:主要觀察指標為治療12周的創(chuàng)面完全閉合發(fā)生率(以開始應用NPWTi為時間起點)。創(chuàng)面完全閉合被定義為完全的上皮化,沒有任何破潰及滲液。次要觀察指標包括創(chuàng)面愈合速率、炎性指標變化、血清生長因子變化、住院天數(shù)、截肢率、抗生素療程、再感染率、新潰瘍率、再入院率和再手術(shù)率。

3.基本治療:根據(jù)患者的病情,給予降糖、改善循環(huán)、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、調(diào)脂、足部制動等。根據(jù)創(chuàng)面情況,早期經(jīng)驗性應用抗生素,后期根據(jù)臨床效果及足分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗,對創(chuàng)面進行綜合判斷,制定抗感染治療方案。

4.NPWTi處理:清除創(chuàng)面壞死組織,打開瘺管和充分暴露深部竇道,切除死骨,按照截趾適應證予以截趾。創(chuàng)面床準備好后,予以NPWTi治療,每2～3天更換1次敷料,NPWTi僅使用1周。

5.紅藍光治療:采用光子治療儀(Carnation-86,深圳普門科技股份有限公司)光照創(chuàng)面。室溫維持在22～26℃,為DF患者戴上護目眼罩,與創(chuàng)面距離保持10～15cm,紅光波長為640±10nm的光源,藍光波長為460±10nm的光源,每次紅藍光先后使用,每種光源使用10min,2次/天,每次間隔6h,拆除NPWTi的同時停止光子治療。

結(jié) 果

1.基線資料比較:兩組患者的基線資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組基線資料比較

2.創(chuàng)面愈合速率:兩組患者的基線創(chuàng)面面積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。治療7天后,NPWTi+紅藍光組的創(chuàng)面愈合速率大于對照組(17.82%±5.45% vs 13.14%±9.01%),差異有統(tǒng)計學意義(t=3.185,P=0.001)。

3.炎性指標比較:治療前,兩組ESR、CRP及PCT比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療7天后,NPWTi+紅藍光組ESR、CRP及PCT水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組炎性指標比較

4.血清生長因子比較:治療前,兩組血清VEGF、EGF及bFGF水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療7天后,NPWTi+紅藍光組血清VEGF、EGF及bFGF水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),詳見表3。

表3 兩組血清生長因子比較

5.創(chuàng)面愈合率比較:NPWTi+紅藍光組12周創(chuàng)面愈合率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.208,P=0.022),且累積創(chuàng)面愈合率高于對照組(Log-rank檢驗χ2=4.504,P=0.034,圖1)。NPWTi+紅藍光組患者住院天數(shù)、抗生素療程、新潰瘍發(fā)生率、再感染率和再入院率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表4。

圖1 兩組累積創(chuàng)面愈合率比較

表4 兩組創(chuàng)面結(jié)果比較

討 論

DF有較高的感染率和病死率,其治療包括控制血糖、抗感染、減壓、血運重建、手術(shù)清創(chuàng)和創(chuàng)面敷料應用,但仍有許多患者存在創(chuàng)面遷延不愈[8]。因此,促進DF創(chuàng)面愈合是臨床研究的熱點,而NPWTi和光子治療已成為DF的輔助治療。NPWTi可促進DF愈合[9,10];而光子治療有助于改善DF創(chuàng)面的血液微循環(huán),促進創(chuàng)面愈合[11]。然而,目前紅藍光治療DF的報道較少,且鮮見聯(lián)合NPWTi治療DF的研究。

光子治療是無損傷、高效、無不良反應的治療技術(shù),其冷光源和寬泛的波長為大創(chuàng)面的應用提供了方便。本研究采用紅光的波長為640±10nm,能作用于深層細胞,改善血液循環(huán),提升細胞活性,進而促進創(chuàng)面愈合。藍光的波長為460±10nm,能深及到皮膚的淺表皮層,降低創(chuàng)面微生物感染,達到抑制創(chuàng)面炎癥的目的,促進創(chuàng)面愈合。

NPWT通過負壓達到引流創(chuàng)面滲液,改善創(chuàng)面預后。與NPWT不同,NPWTi增加了灌注液的輸注,減少創(chuàng)面水腫和細菌負荷,促進血管生成和加速創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面缺血狀態(tài)為NPWTi治療的相對禁忌證,因此,本研究納入標準選擇踝肱指數(shù)為0.7～1.2,排除了中重度缺血的創(chuàng)面。負壓滴灌治療的國際專家共識建議,如果傷口在NPWTi治療7天內(nèi)沒有任何進展,應停止使用[12]。入組患者應用NPWTi治療7天,這是臨床實踐中常規(guī)應用時間。

生長因子影響血管的生成及炎性細胞的趨化,在維持創(chuàng)面愈合的不同階段中起著關(guān)鍵作用,bFGF在創(chuàng)面愈合的早期啟動血管生成,而VEGF在肉芽組織形成過程中參與第4～7天的血管生成,EGF介導膠質(zhì)細胞和成纖維細胞的增殖、遷移和分化[13～16]。bFGF、VEGF及EGF在糖尿病患者血清中的表達降低,導致足部創(chuàng)面愈合困難。本研究結(jié)果顯示,治療7天后,NPWTi+紅藍光組的bFGF、VEGF及EGF水平均高于對照組,說明紅藍光治療可提高血清生長因子水平,促進DF愈合,其原因可能為紅藍光刺激巨噬細胞和成纖維細胞分泌生長因子,促進肉芽再生,達到創(chuàng)面愈合。

ESR、CRP及PCT與DF感染有顯著相關(guān)性,其可作為DF感染相關(guān)截肢的預測因子[17～19]。因此,控制炎癥有利于降低DF截肢率,加速創(chuàng)面愈合。而治療7天后,NPWTi+紅藍光組的ESR、CRP及PCT水平低于對照組,考慮紅藍光具有降低創(chuàng)面炎癥的作用,其機制可能為紅藍光能殺滅創(chuàng)面定植菌,導致細菌對上皮細胞的破壞減少,使創(chuàng)面炎癥減輕,進而降低血液中炎性細胞因子的數(shù)量。

感染可加重DF,導致創(chuàng)面延遲閉合。出院后軟組織或骨的再次感染影響了32%～50%的患者[20]。本研究結(jié)果顯示,隨訪12周,NPWTi+紅藍光組再感染率為5%,對照組為20%,說明了紅藍光治療的有效性。而在相同的隨訪時間內(nèi),對照組再感染率高于Davis等[21]的報道(20.0% vs 16.7%),考慮與患者基線資料不同有關(guān)。對照組再入院率高于NPWTi+紅藍光組,考慮為新潰瘍和再感染導致。研究顯示,負壓創(chuàng)面治療聯(lián)合紅光干預DF,可促進愈合,但聯(lián)合治療和單獨負壓創(chuàng)面治療的復發(fā)率相似(14.3% vs 11.8%),這與本研究結(jié)果不一致,考慮其原因可能是僅使用紅光治療,且研究對象包括病情相對較輕的Wagner 2級患者[22]。謝冰秀等[23]報道的負壓創(chuàng)面治療聯(lián)合紅光治療DF能提高分泌物細菌培養(yǎng)陰性率,縮短治療時間,效果與本研究相似,但該研究也僅使用了紅光,且未行長時間的隨訪,而本研究NPWTi+紅藍光組住院天數(shù)、抗生素應用時間少于對照組,而創(chuàng)面愈合率高于對照組,說明NPWTi聯(lián)合紅藍光對DF是有效的,能加速DF愈合,其原因可能為紅藍光提高血清中生長因子的濃度,并減低了創(chuàng)面炎癥,促進DF愈合。本研究存在一定的局限性,作為單中心研究,未來需要擴大樣本量及延長隨訪時間,從而進一步證實NPWTi聯(lián)合紅藍光對DF的療效。

綜上所述,NPWTi聯(lián)合紅藍光對DF是有效的,短期內(nèi)能減輕炎性反應及增加生長因子,可縮短創(chuàng)面愈合時間,改善長期預后,值得在臨床上推廣應用。