王海玉 李 波 何風(fēng)霞 童金龍

胃癌(gastric cancer, GC)是全球第五大最常見的癌癥和第三大癌癥相關(guān)死亡原因[1,2]。貧血是胃癌晚期伴隨的癥狀之一,術(shù)前貧血是胃癌預(yù)后的不良因素[3]。目前,紅細(xì)胞成分輸血仍是胃癌術(shù)前貧血治療最直接的方法,也是臨床最常用的治療方法[4]。但是對(duì)術(shù)前貧血患者進(jìn)行輸血及其對(duì)預(yù)后的影響仍然存在爭議。此外,患者血液管理(patient blood management, PBM)策略在胃癌患者術(shù)前貧血的管理中可有效降低術(shù)后并發(fā)癥及輸血需求,同時(shí)改善患者預(yù)后[5]。因此,研究胃癌患者術(shù)前貧血的危險(xiǎn)因素對(duì)患者治療具有重要的指導(dǎo)意義。本研究通過分析胃癌患者術(shù)前貧血的相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)選擇最佳治療方法和預(yù)測預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:回顧性收集2015年1月～2018年12月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃癌的218例患者作為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)前血紅蛋白水平將患者分為兩組,即貧血組(n=84)和無貧血組(n=134)。貧血組患者中,男性57例,女性27例,患者平均年齡為67.38±10.29歲。無貧血組患者中,男性108例,女性26例,患者平均年齡為63.45±9.92歲。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2017ky第002號(hào))。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.納入標(biāo)準(zhǔn):①組織病理學(xué)確診為胃癌;②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①新輔助治療史;②合并其他惡性腫瘤;③血液系統(tǒng)疾病;④臨床資料不完整。

3.研究方法:收集兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、糖類抗原199(glycogen antigen 199, CA199)、糖類抗原724(glycogen antigen 724, CA724)、腫瘤位置、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期等資料,胃癌病理分期根據(jù)第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer, AJCC)制定的胃癌TNM標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)國家癌癥研究所推薦的標(biāo)準(zhǔn)和中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(Chinese Society of Clinical Oncology,CSCO)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南,貧血定義為術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平男性<120g/L,女性<110g/L[7]。輕度貧血:Hb 91～110g/L; 中度貧血:Hb 61～90g/L;重度貧血:Hb 31～60g/L;極重度貧血:Hb<30g/L。

4.試劑與檢測方法:采用EDTA-K2真空采血管采集所有研究對(duì)象空腹靜脈全血1ml。采用Sysmex XT-1800i分析儀及配套試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品檢測Hb。Hb參考區(qū)間:男性120～160g/L,女性110～150g/L;平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume, MCV)參考區(qū)間:80～100fl。采用cobas e602分析儀檢測血清CEA、CA199和CA724。CEA參考區(qū)間:0～10ng/ml;CA199參考區(qū)間:0～37U/ml;CA724參考區(qū)間:0～6.9U/ml。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。通過多因素Logistic回歸分析篩選影響胃癌患者術(shù)前貧血的危險(xiǎn)因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者的臨床特征:本研究共納入218例胃癌患者,貧血組男性為57例(67.86%),女性為27例(32.14%),年齡>70歲者占27.61%;無貧血組男性為108例(80.60%),女性為26例(19.40%),年齡>70歲者占42.86%。其中高血壓有58例,糖尿病19例,84例(38.53%)胃癌患者存在術(shù)前貧血。腫瘤位置以賁門部位居多,其次為胃竇部位;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有168例;臨床分期以Ⅲ期為主。兩組患者的BMI、高血壓、糖尿病、CEA、CA199、CA724、腫瘤位置(Fisher確切概率法)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而年齡、性別、腫瘤直徑和臨床分期(Fisher確切概率法) 情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較[n(%),M(Q1,Q3)]

2.貧血的嚴(yán)重程度分級(jí):為了進(jìn)一步了解貧血的嚴(yán)重程度,對(duì)84例貧血患者Hb的水平進(jìn)行分析,其中51例(60.7%)患者出現(xiàn)輕度貧血,28例(33.3%)患者出現(xiàn)中度貧血,5例(6.0%)患者為重度貧血。

3.貧血的分類:為了進(jìn)一步了解貧血的分類,本研究對(duì)84例貧血患者的MCV進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,50例(59.5%)患者為正常細(xì)胞性貧血(MCV為80～100fl),其次31例(36.9%)患者為小細(xì)胞性貧血(MCV<80fl),3例(3.6%)患者為大細(xì)胞性貧血(MCV>100fl)。

4.胃癌患者術(shù)前貧血影響因素分析:單因素分析結(jié)果顯示,年齡、性別、腫瘤直徑和臨床分期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>70歲、女性、腫瘤直徑和臨床分期是導(dǎo)致胃癌患者術(shù)前貧血發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.01),詳見表2。

討 論

貧血是胃癌患者常見的血液學(xué)特征之一[8～10]。Tang等[11]研究發(fā)現(xiàn),超過40%的胃癌患者在診斷時(shí)存在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。既往研究表明,鐵代謝紊亂、腫瘤相關(guān)的失血、腫瘤患者的異常分解代謝和營養(yǎng)缺乏在癌癥相關(guān)貧血的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用[12～15]。目前,針對(duì)胃癌術(shù)前貧血的研究相對(duì)較少,但有研究表明,胃癌術(shù)前貧血是多種因素而致[16]。胃癌患者術(shù)前貧血在治療中應(yīng)注意平衡利弊,以提高患者的治療效果[17]。因此,對(duì)術(shù)前貧血相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和評(píng)估至關(guān)重要,不僅可以為胃癌患者提供個(gè)體化治療,還可以改善術(shù)前的臨床決策。

2019年一項(xiàng)納入了17項(xiàng)研究涉及13154例胃癌患者的Meta分析結(jié)果顯示,胃癌患者術(shù)前貧血的發(fā)生率為36%[3]。張文明等[18]對(duì)3692例行胃癌根治術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前貧血患者所占比例為40.4%,其中女性(26.1%)、年齡>60歲(46.3%)的患者發(fā)生術(shù)前貧血的比例增多。本研究發(fā)現(xiàn),在218例胃癌患者中,有84例(38.53%)發(fā)生術(shù)前貧血,以輕度貧血為主(60.7%),這與上述的研究結(jié)果一致。此外,Jiang等[19]研究發(fā)現(xiàn),貧血與女性呈相關(guān)性。本研究采用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡>70歲、女性是胃癌患者術(shù)前貧血的危險(xiǎn)因素,提示年齡>70歲的女性胃癌患者應(yīng)注重術(shù)前貧血的預(yù)防和治療。

目前,有研究發(fā)現(xiàn),貧血與腫瘤直徑、淋巴結(jié)分期具有相關(guān)性[19]。Shen等[20]對(duì)1688例胃癌患者研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前貧血與腫瘤大、浸潤深度大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和晚期腫瘤分期顯著相關(guān)。另外,Liu等[21]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前貧血與腫瘤直徑密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),腫瘤直徑和臨床分期是胃癌患者術(shù)前貧血的危險(xiǎn)因素,這與上述的研究結(jié)果一致,提示術(shù)前貧血的風(fēng)險(xiǎn)隨著腫瘤直徑及臨床分期的增加而增加。但本研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)前貧血無顯著相關(guān)性,這與Shen等[20]研究結(jié)果存在一定的差異,可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

術(shù)前貧血可能有助于個(gè)體化治療。沒有貧血的胃癌患者可能更好地耐受手術(shù)和輔助治療的毒性,貧血患者需要在手術(shù)和輔助療法前接受治療,并密切隨訪。在臨床實(shí)踐中,輸血被廣泛用于糾正手術(shù)期間的貧血。然而,越來越多的證據(jù)表明,圍術(shù)期輸血不能改善胃癌患者的預(yù)后[22～25]。因此,需要進(jìn)行高質(zhì)量的大規(guī)模臨床試驗(yàn),以確定不會(huì)對(duì)胃癌患者貧血治療預(yù)后產(chǎn)生不利影響的有益干預(yù)策略。

本研究存在一定的局限性:①本研究為單中心回顧性研究,病例數(shù)量相對(duì)較少,可能存在一定的偏倚;②本研究屬于回顧性分析,缺少術(shù)后的隨訪資料,無法進(jìn)一步評(píng)估貧血對(duì)患者生存時(shí)間的影響。

綜上所述,年齡、性別、腫瘤直徑和臨床分期是影響胃癌患者術(shù)前貧血的獨(dú)立影響因素。通過及時(shí)、有效的干預(yù),對(duì)胃癌患者術(shù)前貧血的防治至關(guān)重要,同時(shí)也可以有效改善患者的預(yù)后。