金莉雅，朱雅，胡苗葉，張春梅

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 手外科，浙江 溫州 325027；4.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 黨政綜合辦公室，浙江 溫州 325027；5.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035

醫(yī)院暴力指的是醫(yī)務(wù)工作者在其工作場(chǎng)所遭受到的各種威脅、辱罵或攻擊的行為，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身心健康構(gòu)成直接威脅。實(shí)習(xí)護(hù)生由于年輕、社會(huì)閱歷較淺、專業(yè)技術(shù)操作不熟練等因素，成為高風(fēng)險(xiǎn)人群[1]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇物理攻擊率為15.5%，語(yǔ)言暴力率為43.7%，性騷擾率為21.1%，欺凌率達(dá)58.2%，種族歧視率也有12.2%[2]。因此，實(shí)習(xí)護(hù)生遭受醫(yī)院暴力是一個(gè)全球性的問(wèn)題，暴力不僅影響實(shí)習(xí)護(hù)生的情緒和心理，降低其工作效率，可能導(dǎo)致錯(cuò)誤，甚至改變其未來(lái)職業(yè)價(jià)值觀[3-6]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力事件防護(hù)的培訓(xùn)[3，5]。傳統(tǒng)應(yīng)對(duì)暴力的培訓(xùn)方式主要為課程講座，講義學(xué)習(xí)等[5]，但容易囿于形式，效率低，實(shí)用性不強(qiáng)。標(biāo)準(zhǔn)化病人指的是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，以標(biāo)準(zhǔn)化且一致的方式模擬特定疾病或狀況的“病人”，通過(guò)讓學(xué)生面對(duì)面接觸“模擬病人”，使之獲取臨床實(shí)踐的生理、心理和情感方面的知識(shí)[3，6]。研究表明基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)可以提高實(shí)習(xí)護(hù)生的自信心，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)院暴力知識(shí)的了解，改善他們對(duì)攻擊周期階段和攻擊跡象的認(rèn)識(shí)[3]。在國(guó)內(nèi)，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的方法于實(shí)習(xí)護(hù)生暴力防護(hù)的研究尚處于起步階段。因此，有必要構(gòu)建一套基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的適合我國(guó)國(guó)情的實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的防護(hù)培訓(xùn)方案，提高實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的能力。

1 資料和方法

1.1 循證方法

1.1.1 文獻(xiàn)檢索策略：檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2001—2019 年。檢索的外文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括Medline、Web of Science、Springer、Elsevier、OVID、Cochrane Central，中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。文獻(xiàn)檢索策略：以“工作場(chǎng)所暴力/醫(yī)院暴力/職場(chǎng)暴力/職業(yè)暴力/攻擊/欺凌/欺負(fù)/侵略/威脅/虐待”和“護(hù)理實(shí)習(xí)生/實(shí)習(xí)護(hù)士/實(shí)習(xí)護(hù)生/護(hù)士學(xué)生/護(hù)生”和“治療/教育/培訓(xùn)/緩和/預(yù)防/防護(hù)”以及相應(yīng)的英文表達(dá)“workplace violence/hospital violence/occupational violence/assault/bullying/harassment/aggression/threat/abuse”和“nursing interns/intern nurse/intern nurse student/nurse student/nursing student”和“treatment/education/ training/avoidance/mitigation/prevention/intervention/protection/de-escalation”為關(guān)鍵詞，在題目、摘要、關(guān)鍵詞或全文中進(jìn)行檢索。并通過(guò)Google Scholar進(jìn)行了補(bǔ)充搜索包括搜索引用文獻(xiàn)和相關(guān)文獻(xiàn)的策略。通過(guò)手工過(guò)濾檢索到的文獻(xiàn)，確定涉及實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力的研究文獻(xiàn)，研究小組最后對(duì)檢索到的潛在合格的研究論文、一般綜述和系統(tǒng)綜述后的引證文獻(xiàn)清單進(jìn)行了手動(dòng)檢索，納入可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的其他文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：使用PICOS原則用于納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：實(shí)習(xí)護(hù)生；②干預(yù)措施：基于標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的培訓(xùn)干預(yù)；③結(jié)局指標(biāo)：報(bào)告暴力應(yīng)對(duì)技能、知識(shí)等掌握結(jié)果；④研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)和非隨機(jī)對(duì)照研究。如果是個(gè)案報(bào)告、綜述、會(huì)議論文或摘要缺乏完整數(shù)據(jù)則予以排除；如果是中英文以外的文獻(xiàn)也予以排除。

1.1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)：采用美國(guó)約翰·霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)等級(jí)評(píng)定分為I～V級(jí)，I級(jí)表示證據(jù)強(qiáng)度最強(qiáng)，V級(jí)最弱。I級(jí)為隨機(jī)對(duì)照研究、實(shí)驗(yàn)研究；II級(jí)為類實(shí)驗(yàn)研究；III級(jí)包括調(diào)查性研究、定性研究、質(zhì)性研究等；IV級(jí)包括臨床實(shí)踐指南和專家小組意見等；V級(jí)包括文獻(xiàn)綜述、專家意見、個(gè)案報(bào)道、社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)等。質(zhì)量評(píng)定分為A-C級(jí)。A級(jí)表示高質(zhì)量文獻(xiàn)，需滿足以下條件：具有樣本量大小充足、良好的控制、明確的結(jié)論和全面的文獻(xiàn)檢索；B級(jí)需滿足樣本量符合研究設(shè)計(jì)、合理較一致的結(jié)果和結(jié)論、較全面的文獻(xiàn)綜述；C級(jí)指研究的樣本量不足，結(jié)果不一致，結(jié)論不明確，文獻(xiàn)綜述欠缺。由兩名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的評(píng)價(jià)員進(jìn)行文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)及文獻(xiàn)質(zhì)量的單獨(dú)評(píng)價(jià)，如遇評(píng)價(jià)不一致時(shí)，請(qǐng)第三方專家進(jìn)行評(píng)定。

1.2 德爾菲法函詢問(wèn)卷

1.2.1 防護(hù)培訓(xùn)初稿：研究小組由6名成員組成，包括3位臨床護(hù)理管理專家，3名在讀護(hù)理碩士研究生（在職）。其中，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師1名。小組主要職責(zé)包括：干預(yù)措施的整理，循證總結(jié)，制訂函詢問(wèn)卷（2輪），在1名主任護(hù)師監(jiān)督下由1名副主任護(hù)師和1名主管護(hù)師完成；統(tǒng)計(jì)分析各函詢專家評(píng)分由1名護(hù)師完成，評(píng)估各條策略的重要性和可操作性由1名副主任護(hù)師和1名主管護(hù)師完成。整理專家提出的建議或修改意見，修訂干預(yù)策略，由所有高級(jí)職稱護(hù)師完成。

函詢初稿《基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力防護(hù)培訓(xùn)方案》由本課題組根據(jù)文獻(xiàn)檢索和主題內(nèi)容分析構(gòu)建而成。方案由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，31個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成。3個(gè)一級(jí)指標(biāo)涵蓋了三大塊內(nèi)容，分別為：醫(yī)院暴力一般知識(shí)，防護(hù)應(yīng)對(duì)技能知識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)。前兩個(gè)一級(jí)指標(biāo)在文獻(xiàn)中通常以理論培訓(xùn)形式完成，標(biāo)準(zhǔn)化病人則通過(guò)實(shí)戰(zhàn)或情景模擬完成，二級(jí)及三級(jí)指標(biāo)則是一級(jí)指標(biāo)的進(jìn)一步細(xì)化。培訓(xùn)方案再通過(guò)2輪德爾菲專家函詢進(jìn)一步完善。

1.2.2 函詢問(wèn)卷：實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力防護(hù)培訓(xùn)專家函詢表包括：①函詢說(shuō)明語(yǔ)：說(shuō)明研究背景、目的、函詢內(nèi)容、填表說(shuō)明；②專家基本信息：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、專業(yè)研究領(lǐng)域；③根據(jù)培訓(xùn)指標(biāo)初稿構(gòu)建函詢表：列出各級(jí)指標(biāo)，在各級(jí)指標(biāo)下附重要性評(píng)價(jià)，采用Linkert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別為“很不重要”到“很重要”，程度遞進(jìn)。函詢問(wèn)卷以Email形式進(jìn)行。對(duì)專家提出建議也充分地進(jìn)行評(píng)價(jià)論證，同時(shí)進(jìn)行條目修正，形成最后干預(yù)培訓(xùn)方案。

1.2.3 專家資料：本函詢研究共納入15名來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)的護(hù)理專家，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床、管理或教育的一線護(hù)理專家；在醫(yī)院暴力預(yù)防領(lǐng)域具有一定的經(jīng)驗(yàn)，曾組織過(guò)相關(guān)培訓(xùn)或開展相關(guān)研究；具有副高級(jí)及以上職稱；工作年限在15年及以上；工作醫(yī)院是三級(jí)甲等醫(yī)院；自愿參加本研究。

本研究共邀請(qǐng)來(lái)自全國(guó)不同地區(qū)的專家共15名，兩輪函詢的專家一致。男性1 名，女性14 名；年齡41～57歲；其中正高級(jí)職稱9名，副高級(jí)職稱6名；碩士及以上學(xué)歷7名；從事臨床護(hù)理者7名，護(hù)理管理者4名，護(hù)理教育者4名。有碩士或博士研究生導(dǎo)師資格的有11人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，專家積極程度通過(guò)函詢問(wèn)卷的回收率來(lái)表示。專家意見的集中程度用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述。專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）和變異系數(shù)（CV）來(lái)衡量。對(duì)于重要性評(píng)分條目均值＜ 4.0 或CV＞0.20，則需要對(duì)條目進(jìn)行刪除或修正。專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）來(lái)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及評(píng)定結(jié)果 根據(jù)最初的文獻(xiàn)檢索策略共篩選出377篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)排除重復(fù)文獻(xiàn)、非相關(guān)文獻(xiàn)等，最終納入17篇文獻(xiàn)至本研究[7-23]，其中英文文獻(xiàn)14篇，中文文獻(xiàn)3篇（圖1）。共納入受干預(yù)實(shí)習(xí)護(hù)生人數(shù)為1 842人（表1）。文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)評(píng)定：I級(jí)1篇，II級(jí)15篇，III級(jí)1篇；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定：A級(jí)：7篇，B級(jí)8篇，C級(jí)2篇。

表1 納入原創(chuàng)性研究文獻(xiàn)的特征

圖1 文獻(xiàn)檢索路線圖

2.2 專家函詢積極性、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù) 兩輪函詢分別發(fā)放和回收問(wèn)卷15份，回收率均為100%，說(shuō)明專家積極性比較高。第1輪和第2 輪中函詢中分別有6 位和1名專家提出了修改意見，兩輪專家函詢專家Cr分別為0.822、0.835，說(shuō)明咨詢專家權(quán)威性較高。兩輪函詢Kendall’s W值分別為0.247和0.308，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明專家對(duì)各條目的評(píng)價(jià)一致性較好，專家意見協(xié)調(diào)程度比較高。第1輪函詢中，所有指標(biāo)評(píng)價(jià)賦分均值為 4.20。第2 輪函詢中，所有指標(biāo)評(píng)價(jià)賦分均值為 4.45。說(shuō)明專家集中程度、評(píng)價(jià)的一致穩(wěn)定性增加。

2.3 確定實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力防護(hù)培訓(xùn)方案 經(jīng)過(guò)2輪專家函詢，同時(shí)結(jié)合評(píng)分篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，對(duì)防護(hù)培訓(xùn)方案的條目進(jìn)行保留、刪除、修改或合并的處理。形成最終版基于標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的實(shí)習(xí)護(hù)生醫(yī)院暴力防護(hù)培訓(xùn)方案。方案由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，32個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成（表2）。

3 討論

3.1 構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力培訓(xùn)方案的循證證據(jù) 在本研究納入的文獻(xiàn)中，類實(shí)驗(yàn)研究[7-17，19-22]最多，此外有一項(xiàng)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[23]，還有一項(xiàng)為病例對(duì)照研究[18]。證據(jù)之“醫(yī)院暴力一般理論知識(shí)培訓(xùn)和醫(yī)院暴力認(rèn)知和態(tài)度培訓(xùn)”來(lái)源于11篇文獻(xiàn)[7-11，13-15，20-21，23]，強(qiáng)調(diào)了了解醫(yī)院暴力一般流行病學(xué)特點(diǎn)以及正確的暴力認(rèn)知態(tài)度的重要性，這是各類干預(yù)培訓(xùn)的基礎(chǔ)。缺乏理論培訓(xùn)，可能導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的片面理解，以及技能應(yīng)用的局限化。絕大部分研究[7-15，18-19，21-23]提供了具體的暴力應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)的證據(jù)（醫(yī)院暴力應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)和暴力響應(yīng)、反饋與總結(jié)）。暴力應(yīng)對(duì)技能理論培訓(xùn)是整個(gè)培訓(xùn)的中間環(huán)節(jié)，它也必不可少，為后續(xù)實(shí)訓(xùn)提供內(nèi)容支持。應(yīng)對(duì)技能是由多方面組成的，涉及實(shí)習(xí)護(hù)生因素以及施暴者的特征，因此各環(huán)節(jié)技能的完善有助于不同情形暴力的應(yīng)對(duì)。標(biāo)準(zhǔn)化病人構(gòu)建過(guò)程，包括標(biāo)準(zhǔn)化病人定義、招募與培訓(xùn)、腳本編寫，標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬過(guò)程，模擬反饋與總結(jié)。相關(guān)證據(jù)在12篇文獻(xiàn)[7-8，10-13，15-17，20，22-23]中提取到，但其中部分研究使用標(biāo)準(zhǔn)化病人的方法缺乏詳細(xì)描述，從而可能影響臨床參考。

3.2 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案的科學(xué)性 本研究采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合德爾菲法構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力培訓(xùn)方案。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索、篩選，最終納入17 篇研究文 獻(xiàn)[7-23]，再通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)整合，構(gòu)建了適合國(guó)情的基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案。通過(guò)兩輪德爾菲法對(duì)初步構(gòu)建的方案進(jìn)行了修訂。兩輪函詢問(wèn)卷回收率均為100%；Cr分別為 0.822、0.835；Kendall’s W值分別為0.247和0.308。說(shuō)明專家積極性、權(quán)威性、評(píng)價(jià)一致性均較好。對(duì)于重要性賦分而言，兩輪函詢所有指標(biāo)重要性賦分均值＞4.0。盡管第一輪部分指標(biāo)CV＞0.20，經(jīng)過(guò)指標(biāo)內(nèi)容修訂后二輪函詢的CV降至0.20以下，說(shuō)明函詢結(jié)果一致可靠。本研究過(guò)程采用了標(biāo)準(zhǔn)化的流程，保證了結(jié)果的準(zhǔn)確和構(gòu)建培訓(xùn)方案的科學(xué)。

3.3 基于標(biāo)準(zhǔn)化病人構(gòu)建實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案的可行性 本研究構(gòu)建的培訓(xùn)方案主體內(nèi)容包括理論培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬兩部分。通過(guò)文獻(xiàn)內(nèi)容綜合，本研究把理論培訓(xùn)的內(nèi)容和形式做了深入和細(xì)化，這樣也可為其他研究者構(gòu)建暴力防護(hù)培訓(xùn)方案提供詳細(xì)的理論參考。將標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬納入到醫(yī)院暴力培訓(xùn)可能是一種有前景的教學(xué)方法，它可以提供暴力場(chǎng)景關(guān)鍵問(wèn)題的教育，如識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)行為和觸發(fā)因素、培養(yǎng)溝通技能和緩解危機(jī)技能[3，13，23]。標(biāo)準(zhǔn)化病人的逼真表現(xiàn)有助于引出參與者真實(shí)的反應(yīng)，使參與者對(duì)不同形式的醫(yī)院暴力形成合理和習(xí)慣性反應(yīng)。也可以根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的心理承受和反應(yīng)能力設(shè)置不同級(jí)別壓迫性氛圍，避免其產(chǎn)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到逐步建立心理防御能力的目標(biāo)。這也是本研究選擇基于標(biāo)準(zhǔn)化病人構(gòu)建培訓(xùn)方案的原因。盡管以標(biāo)準(zhǔn)化病人為基礎(chǔ)的暴力防護(hù)培訓(xùn)研究不少，模擬的場(chǎng)景設(shè)置卻不盡相同，如常見的以精神患者暴力[13，15]或同行的橫向暴 力[16，20]為模擬對(duì)象。這些場(chǎng)景不一定適合國(guó)內(nèi)環(huán)境，所以本研究構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化病人與國(guó)內(nèi)的臨床背景做了融合，便于更好地模擬國(guó)內(nèi)護(hù)理環(huán)境，提高實(shí)習(xí)護(hù)生的防護(hù)培訓(xùn)效果。

3.4 研究局限性 本研究構(gòu)建了基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)對(duì)醫(yī)院暴力的培訓(xùn)方案，但該研究基于循證的文獻(xiàn)存在證據(jù)級(jí)別及文獻(xiàn)質(zhì)量較低的現(xiàn)狀，缺乏指南或?qū)＜夜沧R(shí)，所以該培訓(xùn)方案有待不斷實(shí)踐來(lái)完善。另外，目前構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)化病人存在單一性特點(diǎn)，后續(xù)仍需構(gòu)建不同臨床環(huán)境下“模擬患者”，提高其教育培訓(xùn)的廣泛適用性。盡管如此，本研究構(gòu)建的培訓(xùn)方案仍具有良好的科學(xué)性和可行性，且為臨床所需，以期達(dá)到實(shí)習(xí)護(hù)生暴力防護(hù)目標(biāo)。