李琳，楊彩平，靳珂

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，鄭州 450000

腎癌為腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近年來腎癌的發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病年齡趨于年輕化，需引起臨床重視[1]。根治性手術(shù)是腎癌的主要治療手段，開腹根治術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、手術(shù)時間長的缺點，會延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間，臨床應(yīng)用中有一定的局限性[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，腹腔鏡腎癌根治術(shù)療效顯著，具有疼痛程度輕、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但腹腔鏡手術(shù)對主治醫(yī)師的技術(shù)要求較高，手術(shù)存在一定風(fēng)險。有研究顯示，圍手術(shù)期合理干預(yù)可提高患者的治療依從性，增強治療效果[3]?；诖耍狙芯刻接懟趦?yōu)化理念的干預(yù)模式在腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，了解基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2021 年6 月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院收治的腎癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受腹腔鏡腎癌根治術(shù)，手術(shù)耐受性良好，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為腎癌；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次治療；②存在代謝性疾病或合并其他臟器嚴重疾??；③存在精神疾病或其他疾病無法配合研究。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入125 例腎癌患者，將2018 年1 月至2019 年9 月圍手術(shù)期實施常規(guī)干預(yù)的59 例腎癌患者作為對照組，將2019 年10 月至2021 年6 月圍手術(shù)期實施基于優(yōu)化理念干預(yù)模式的66 例腎癌患者作為觀察組。對照組中，男37 例，女22 例；年齡41～79 歲，平均（51.58±3.69）歲；病灶部位：左側(cè)31例，右側(cè)28 例。觀察組中，男42 例，女24 例；年齡40～79 歲，平均（51.28±3.77）歲；病灶部位：左側(cè)39例，右側(cè)27 例。兩組患者性別、年齡、病灶部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)干預(yù)：患者入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，并告知患者手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)前注意事項；術(shù)后指導(dǎo)患者合理用藥，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。出血是腹腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，應(yīng)注意觀察術(shù)后切口滲血情況，保持術(shù)區(qū)引流管通暢，觀察引流液的量及性狀，若發(fā)現(xiàn)引流管1 h 內(nèi)引流出＞100 ml 血性液體，同時患者伴有面色蒼白、血壓下降、心率加快，應(yīng)及時報告醫(yī)師給予相應(yīng)救護措施。

觀察組患者圍手術(shù)期給予基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式。①成立干預(yù)小組：由具有豐富經(jīng)驗的護士長擔(dān)任優(yōu)化干預(yù)模式小組組長，收集患者相關(guān)資料，根據(jù)患者的實際情況結(jié)合臨床醫(yī)師意見制訂干預(yù)方案，需明確分工，在干預(yù)過程中嚴格按照管理方案進行管理，需要所有干預(yù)人員知曉管理的目的、內(nèi)容及意義。制訂監(jiān)管制度及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，護士長需要做好指導(dǎo)及監(jiān)督工作，出現(xiàn)問題及時提出并解決，獎罰分明，可保證護理人員積極參與到優(yōu)化管理中。護理人員需要積極參與基于優(yōu)化理念干預(yù)模式的相關(guān)培訓(xùn)，建立管理意識，遵守管理制度，將優(yōu)化服務(wù)理念融入干預(yù)工作中。②基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式：基于優(yōu)化理念的干預(yù)過程中需要融入人文關(guān)懷，分析干預(yù)中存在的問題，針對性地改善、解決；分析腎癌根治術(shù)圍手術(shù)期的特點，評估患者對干預(yù)的需求，從語言、操作等方面加強對患者的管理，最大限度地滿足患者的需求，干預(yù)過程中需用心，注重細節(jié)，減少差錯；合理安排患者術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)前6 h 禁食固體食物，術(shù)前2 h 禁飲；重視對患者的心理干預(yù)，在入院后與患者溝通了解患者的理解能力、情緒特點，進而選擇合適的干預(yù)方式，達到最佳的溝通及健康宣教效果；心理疏導(dǎo)過程中帶動家屬積極配合疏導(dǎo)工作，告知家屬多與患者交流，鼓勵或陪伴患者進行鍛煉；了解不良情緒的影響因素，制訂疏導(dǎo)計劃，在疏導(dǎo)過程中不斷發(fā)現(xiàn)和改善問題；術(shù)后第一時間告知患者手術(shù)情況，給予患者鼓勵，督促患者早期下床活動，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；主動詢問患者疼痛情況，并做好疼痛干預(yù)，同時做好用藥及飲食指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間。②干預(yù)前后，采用Morisky 服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS）[4]評估兩組患者的依從性，該量表包括8 個條目，總分為8 分。其中7 個條目的選項為“是”或“否”，選擇“否”得1 分，選擇“是”則得0 分；另一條目采取反向計分法。依據(jù)評分對患者依從性進行劃分，8 分為依從性良好，6～7分為依從性中等，＜6 分為依從性低。③干預(yù)前后，采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[5]評估兩組患者的心理狀況，總分均為80 分，評分越高表示焦慮、抑郁情況越嚴重。④干預(yù)前后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估兩組患者的疼痛程度，總分10 分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹脹、感染、出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別對照組（n=59）觀察組（n=66）t值P值肛門排氣時間（h）28.69±2.15 26.61±2.24 5.281＜0.01首次下床活動時間（h）26.44±3.65 17.76±3.54 13.486＜0.01住院時間（d）16.64±2.16 13.33±2.31 9.790＜0.01

2.2 依從性的比較

干預(yù)前，兩組患者的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的依從性均優(yōu)于本組干預(yù)前，觀察組患者的依從性優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者的依從情況[n（%）]*

2.3 心理狀況和疼痛程度的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS、VAS 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SAS、SDS、VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS、VAS 評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.03%（2/66），明顯低于對照組患者的15.25%（9/59），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.150，P=0.004）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

臨床治療發(fā)現(xiàn)，不論是開放性根治手術(shù)或腹腔鏡根治性手術(shù)均會使患者出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致一系列的功能性代謝變化，出現(xiàn)心律異常、血壓降低等，嚴重者可導(dǎo)致交感神經(jīng)異常，肌肉張力增加，對患者的預(yù)后有不良影響[7]。

有研究表明，腎癌患者圍手術(shù)期給予合理的干預(yù)，可在一定程度上提高治療效果，對患者術(shù)后的機體功能恢復(fù)有積極意義?；趦?yōu)化理念的干預(yù)模式是建立在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，符合優(yōu)質(zhì)服務(wù)的需求，注重護理工作的各種細節(jié)，強調(diào)干預(yù)精細化，干預(yù)內(nèi)容涉及心理干預(yù)、環(huán)境營造和健康教育等[8]。此過程中融入人文關(guān)懷理念，可使患者感受到以人為本，以自己為中心，從而建立良好的護患關(guān)系。

傳統(tǒng)觀點認為術(shù)前需禁食12 h、禁水6 h，從而使胃部排空，術(shù)中可避免食物反流引起的誤吸及由此導(dǎo)致的吸入性肺炎等[9]。但也有研究認為，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)縮短禁食時間，術(shù)后早期進食，避免置入胃管，對患者的術(shù)后恢復(fù)有一定積極意義[10]。若術(shù)前禁食時間過長，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗等，進一步影響患者的心理狀態(tài)；而機體無法獲得正常補給也可導(dǎo)致體液丟失，出現(xiàn)潛在的血容量不足、電解質(zhì)紊亂等情況，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，本研究中，觀察組患者選擇禁食6 h、禁飲2 h。既往研究表明，該禁食禁飲時間極少出現(xiàn)反流和誤吸[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式可促進患者的術(shù)后恢復(fù)，這可能與術(shù)前適當(dāng)縮短禁食、禁飲時間，術(shù)后早期指導(dǎo)患者適當(dāng)活動有關(guān)。研究顯示，患者術(shù)后在身體耐受情況下早期下床活動對機體功能恢復(fù)有積極意義，可縮短患者的住院時間[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者依從性優(yōu)于對照組，與既往研究結(jié)果相符，這可能與基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式更加注重患者的生理與心理感受有關(guān)，針對性的干預(yù)可使患者感受到被關(guān)懷，能更好地了解積極配合治療的重要性。心理狀態(tài)可間接影響治療效果，疼痛程度則是患者對手術(shù)治療最直觀的感受[13-14]。不良心理狀態(tài)可使患者抗拒、害怕治療和干預(yù)，疼痛則會影響患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，降低圍手術(shù)期舒適度，也會影響患者的心理情緒[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS、VAS 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SAS、SDS、VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式可改善患者的不良情緒，緩解疼痛程度。同時，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.03%，明顯低于對照組患者的15.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這可能與基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式注重細節(jié)、更細致地關(guān)注患者病情變化有關(guān)。

綜上所述，基于優(yōu)化理念的干預(yù)模式在腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果較好，可促進患者的術(shù)后恢復(fù)，改善負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率。